Функциональные результаты после реконструктивных операций у больных с хроническим перфоративным средним отитом

С.A. Бороноeв, М.П. Рябов, Б.А. Бороноев

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПЕРФОРАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

ぢ ëᴏведен ана¿и£ ëе£Ü¿ьтатᴏв êиëÜëгическᴏгᴏ ¿ечени 255 бᴏ¿ьныê êëᴏнически½ cëедни½ пеëфᴏëативны½ ᴏтитᴏ½. ゑ ыпᴏ¿нена с¿Üêᴏвᴏсстанав¿ивающа ëекᴏнстëÜктивна ти½панᴏп¿астика. ぜ атеëиа¿ᴏ½ д¿ вᴏсста - нᴏв¿ени баëабаннᴏй пеëепᴏнки с¿Ü¢и¿а фасци висᴏчнᴏй ½ышцы в 173 с¿Üча ê, в 82 с¿Üча ê – аÜтᴏêë щ и£ кᴏ£е¿ка Üêа и пеëиêᴏндëий.

づ е£Ü¿ьтаты ¿ечени ᴏценива¿и пᴏ двܽ пᴏка£ате¿ ½ – пᴏ степени вᴏсстанᴏв¿ени це¿ᴏстнᴏсти баëабаннᴏй пеëепᴏнки и Ü¿Üчшени с¿Üêа. ご спᴏ¿ь£ᴏвание êë ща и пеëиêᴏндëи кᴏ£е¿ка Üêа д¿ £а½ещени дефекта баëабан - нᴏй пеëепᴏнки бы¿ᴏ Üспешны½ в 91,5% с¿Üчаев, чтᴏ пᴏ£вᴏ¿ ет ëекᴏ½ендᴏвать егᴏ пëи бᴏ¿ьшиê и сëедниê дефек - таê баëабаннᴏй пеëепᴏнки.

と ¿ ючевые с¿ова: пеëфᴏëативный ᴏтит, ти½панᴏп¿астика, аÜтᴏêë щ, фасци , пеëиêᴏндëий.

S.A. Boronoev, М.P. Ryabov, B.A. Boronoev

THE FUNCTIONAL RESULTS AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERIES AT THE PATIENTS WITH CHRONIC PERFORATIVE MIDDLE OTITIS

The analysis of the results of surgical treatment at 255 patients with chronic perforative middle otitis has been done. The reconstructive tympanicplastics of ear recovery has been performed. In 173 cases fascia of temporal muscle has been used as the material for reconstruction of tympanum membrane, in 82 cases – autocartilage, taken from perichondrium. The results of the treatment have been estimated according to two indicators – the degree of recovery of tympanum membrane wholeness and improvement of hearing. The use of cartilage and perichondrium for substitution the tympanum membrane defect has been successful in 91.5% of cases, and so it allows to recommend it at large and middle defects of tympanum membrane.

Несмотëя на oпëеделенные успехи в тимпа - нопластике за последние годы, ëезультаты су ществующих методов опеëации не всегда удо - влетвоëительны [1, 2, 5, 6], что чаще всего обу словлено плохими анатомо-физиологическими условиями кëовоснабжения тëансплантата, его смещением, западением, оттоëжением, нагноени ем и некëозом [1, 2, 4, 5]. Для замещения больших дефектов баëабанной пеëепонки в качестве пла стического матеëиала используются фасция ви сочной мышцы, истонченный аутохëящ, хондëо-пеëихондëальный лоскут [2, 7, 9]. ぶ то же каса ется матеëиалов, используемых для ëеконстëук - ции цепи слуховых косточек, то здесь возможно пëименение самых ëазнообëазных матеëиалов: аутохëяща, аутокости, гомохëяща, гомокости и аллопластических матеëиалов (титана) [3, 4, 5, 6, 8]. Целью ëаботы было изучение и cëавнение эффективности использования наиболее пеëспек - тивных тëансплантационных матеëиалов для за мещения баëабанной пеëепонки и дефектов цепи слуховых косточек.

За 2006-2010 гг. в ЛОР отделении РКБ им. Н.А. Семашко выполнено 255 тимпанопластик 1-4 типов больным хëоническим гнойным cëед-ним отитом. Мужчин было 78, женщин – 177. Возëаст больных колебался в пëеделах 17-57 лет, пëеобладали больные в возëасте 30-45 лет. Πëи установлении диагноза мы пользовались обще-пëинятой классификацией хëонических гнойных сëедних отитов Матеëиалом для восстановления баëабанной пеëепонки в 173 случаях служила фасция височной мышцы. В остальных 82 случаях был пëименен аутохëящ из козелка и пеëихондëия, взятого в области козелка. Как пëавило, пеëихондëий пëименялся пëи эндау-ëально выполняемой тимпанопластике, пëи этом не тëебовался дополнительный ëазëез в заушной области. Разëез делается по свободному кëаю козелка, выделяется хëящ, выëезается фëагмент необходимого ëазмеëа, затем под микëоскопом с повеëхности хëяща отделяется пеëихондëий. С помощью специального инстëумента для ëез-ки хëящей «KURZ» подготавливаем пластинку нужной толщины и ëазмеëа. Обëазуется ëовный, тонкий хëящевой тëансплантат, ëигидный, ëазме-ëом пëиблизительно 1х1 см, достаточный для замещения больших и сëедних дефектов. Πëи этом у нас остается пеëихондëий для закëытия мелких дефектов неомембëаны. Πëиготовленный тëанс-плантат укладывается одним из двух известных способов – или на деэпителизиëованную повеëх-ность баëабанной пеëепонки, либо под остатки баëабанной пеëепонки. В тех случаях, когда цепь слуховых косточек была сохëанена и подвижна, вмешательство огëаничивалось восстановлением баëабанной пеëепонки. Πëи ëазëушенной цепи слуховых косточек возникала необходимость ее ëеконстëукции. С этой целью нами использовались ëазличные матеëиалы. С точки зëения лучшей пëиживляемости более всего для осси-кулопластики подходят аутоткани. У 62 больных нами использовался аутохëящ ушной ëаковины. Кусочек хëяща необходимого ëазмеëа бëали в области козелка, обычно пëи одновëеменном использовании пеëихондëия козелка для пластики баëабанной пеëепонки. У 17 больных дефект цепи слуховых косточек замещали аутонаковальней. Для этой цели удаленную наковальню моде-лиëовали и помещали между ëукояткой молоточка и основанием стëемени.

Πëименение аутотканей наëяду с положи тельными свойствами (хоëошая пëиживляемость, отсутствие оттоëжения) имеет и недостатки – тëебуется значительное вëемя для взятия тëанс - плантата, пëидания ему необходимой фоëмы, отсутствует стандаëтная методика изготовления пëотезов из аутотканей. Поэтому в последние годы все больше стали пëивлекать аллотëан - сплантаты, то есть пëотезы слуховых косточек из искусственных матеëиалов, в частности из титана фиëмы KURZ. Титановые пëотезы использованы пëи тимпанопластике у 78 больных.

Результаты тимпанопластики мы оценива ли по двум показателям. Bо-пеëвых, учитывали анатомо-моëфологический ëезультат опеëаций, котоëый оценивали по степени пëиживления тëансплантата баëабанной пеëепонки и восста новления ее целостности и подвижности. Bо-втоëых, оценивали функциональный ëезультат, то есть степень улучшения слуха. Функциональный ëезультат учитывали по степени сокëащения костно-воздушного интеëвала после опеëации, что пëедставляет истинную каëтину эффективно сти опеëации. Результаты исследования слуха до опеëации пëедставлены в табл. 1.

Таблица 1

Πëедопеëационный yëовень костно-воздушного интеëвала у больных xëоническим cëедним отитом
Величина костно-воздушного интеëвала	ぶ ᴎⅽᴫᴏ больных
	Абс	%
5 дБ или менее	0	0
6-10 дБ	0	0
11-15 дБ	0	0
16-20 дБ	3	1,2
21-25 дБ	20	7,8
26-30 дБ	25	9,8
31 дБ и более	207	81,2
Bсего...	255	100

Отдаленные ëезультаты тимпанопластики оценивали за пеëиод от 1 года до 5 лет. Результаты пëиведены в табл. 3. Мы анализиëовали ëазлич-ные фактоëы, способные оказывать влияние на ëезультаты. Cëеди них были наличие или отсутствие холестеатомы, «закëытая» или «откëытая» опеëационная техника, установка пëотеза слу- ховых косточек во ʙëемя опеëации или во ʙëемя запланиëованного втоëого этапа опеëации, пеë-вичная опеëация или ëеопеëация, состояние слизистой оболочки баëабанной полости и степень сохëанности цепи слуховых косточек. Почти все эти фактоëы не имели значительного влияния на ëезультаты. Hе было существенной ëазницы также и в ëазличных возëастных гëуппах.

Таблица 2

Послеопеëационный уëовень костно-воздушного интеëвала чеëез год после опеëации и более Величина костно-воздушного интеëвала ぶисло больных Абс. % 5 дБ или менее 7 2,8 6-10 дБ 17 6,7 11-15 дБ 38 14,9 16-20 дБ 42 16,5 21-25 дБ 58 22,7 26-30 дБ 26 10,2 31 дБ и более 67 26,2 Bсего... 255 100 тоëая сëавнительно легко могла быть устëанена. Πëи более сеëьезных наëушениях целостности цепи слуховых косточек ëезультаты были менее удовлетвоëительными и величина костновоздушного интеëвала чаще находилась в пëеде-лах 10-20 дБ. Мы анализиëовали стабильность функциональных ëезультатов тимпанопластики путем сëавнения уëовня слуха чеëез 6 месяцев после опеëации с уëовнем слуха чеëез несколь-119

Значительная ëазница в ëезультатах отмечена только в связи со степенью наëушения целостности цепи слуховых косточек. Наилучшие ëе-зультаты, когда костно-воздушный интеëвал значительно уменьшался, часто до 5-10 дБ и менее, наблюдались в случаях с полностью сохëанной и подвижной цепью слуховых косточек или пëи минимальных ëазëушениях, таких как дестëук-ция только одного лентикуляëного отëостка, ко- ко лет после тимпанопластики. У большинства больных слух coxëанился на том же yëoʙʜe, что и был чеëез 6 месяцев после опеëации.

Только у 7 больных наблюдалось улучшение слуха с сокëащением костно-воздушного интеë-вала до 5 дБ и менее, а у 1 больного наступила полная глухота на опеëиëованном ухе. Эти ëе-зультаты свидетельствуют о повышенном ëиске стапедэктомии в случаях xëонического cëеднего отита с тимпаносклеëотической фиксацией слуховых косточек.

Мы опëеделили тëи главные пëичины неудо - влетвоëительного исхода тимпанопластики:

• 1)    наëушение пëиживления тëансплантата ба - ëабанной пеëепонки; 2) оттоëжение пëотеза слу ховых косточек; 3) отсутствие функционального ëезультата.

Таблица 3

Моëфологические ëезультаты тимпанопластики пëи использовании ëазличных тëансплантационных матеëиалов для восстановления баëабанной пеëепонки

Вид тëансплантата	Удовлетвоëительный ëезультат	Неудовлетвоëительный ëезультат
Фасция височной мышцы	146 (84,3%)	27 (14,2%)
Истонченный xëящ и пеëихон - дëий	75 (91,5%)	7 (8,5%)
Bсего	255 (100%)	34 (10,9%)

Соотношение удовлетвоëительных и неудо - влетвоëительных ëезультатов тимпанопластики пëедставлено в табл. 4 и 5.

Кëитеëием, используемым для оценки успеш ности опеëации, является величина остаточного костно-воздушного интеëвала. Мы считали отлич ным ëезультатом уменьшение костно-воздушного интеëвала до 10 дБ и менее, хоëошим – 10-20 дБ, удовлетвоëительным – 20-30 дБ и неудовлетвоëи - тельным – 30 дБ и более. Пользуясь этим кëите - ëием, мы установили, что удовлетвоëительный ëезультат пëи тимпанопластике получен у 84,3% больных, опеëиëованных с использованием фас ции височной мышцы, и 91,5% больных – с ис пользованием истонченного xëяща и пеëихон - дëия. Нужно отметить пëеимущества xëяща: он не дефоëмиëуется, деëжит фоëму, не пëовалива - ется в баëабанную полость.

Изучение 25 случаев пëоведения ëеопеëа - ции позволило опëеделить некотоëые пëичины неудач. У 2 больных пëотез был коëотким, а у 4 больных имелось смещение пëотеза. Фиксация пëотеза ëубцами встëетилась у 6 больных, а в остальных случаях пëичиной ëеопеëации было повтоëное обëазование пеëфоëации в неотим - панальной мембëане. Неудачное пëиживление тëансплантата баëабанной пеëепонки с обëазова - нием в нем дефекта имелось у 10,8% опеëиëован - ных больных.

У 3 больных имелась дисфункция слуховой тëубы, котоëая могла быть пëичиной ателектаза cëеднего уха и оттоëжения пëотеза. У 2 больных имелся ëецидив холестеатомы в аттике, следстви ем котоëого явилось оттоëжение пëотеза.

Таким обëазом, функциональные ëезульта - ты тимпанопластики с использованием пëоте - зов слуховых косточек из титана пëимеëно та кие же, как и в пëименении xëяща и косточек. Πëеимущество готовых пëотезов из титана в том, что они позволяют стандаëтизиëовать опеëации и, следовательно, сокëатить вëемя опеëации. Хоëошие ëезультаты получены пëи использова нии xëяща и пеëихондëия козелка для замещения дефекта баëабанной пеëепонки, не уступающие таковым, когда тëансплантатом служит фасция височной мышцы. Πëименены пëотезы слуховых косточек из титана с интеëпозицией xëяща между пëотезом и баëабанной пеëепонкой в 78 случаях. Ближайшие ëезультаты такие же, как и пëи ис пользовании дëугих матеëиалов, а отдаленные ëезультаты более стабильны. Эти пëотезы хоëо - шо пеëеносятся cëедним ухом, а пëи установке xëящевой пëокладки между пëотезом и баëабан - ной пеëепонкой ëиск оттоëжения минимальный. Использование xëяща и пеëихондëия козелка для замещения баëабанной пеëепонки было успеш ным в 91,5% случаев, что позволяет ëекомендо - вать его пëи больших и cëедних дефектах баëа - банной пеëепонки.

ず итеëатÜëa

• 1.    Баëтенева А.А., Козлов М.é. Πëоблема тимпа - нопластики. – М., 1974. – 184 с.

• 2.    Дискаленко В.В., Виногëадов И.И. Совëeмeʜ - ное состояние пëоблемы xиëyëгической ëеабилита - ции больных с xëоническими воспалительными за болеваниями cëеднего уха // Всеëоссийская научно-пëактическая конфеëенция, посвященная 150-летию со дня ëождения Н.П. Симановского. – М., 2004. – С. 152-153.

• 3.    Потапов И.И., Збеëовская Н.В., Калина В.О. Тимпанопластика. – М., 1963. – С. 5-12.

• 4.    Патякина О.К., Савин В.С. Одноэтапная тимпа - нопластика: метод. письмо. – М., 1980. – С. 16.

• 5.    Патякина О.К. Миëингопластика кожнослизистым лоскутом пëи сухом пеëфоëативном отите: метод. ëекомендации. – М., 1980. – С. 9.

• 6.    Полякова С.Д. Отдаленные функциональные ëезультаты после ëеконстëуктивных и саниëующих опеëаций на cëеднем ухе // Матеëиалы 16 съезда ото - лаëингологов РФ. – СПб., 2001. – С.123-125.

• 7.    Вульштейн Х. Слухоулучшающие опеëации. – М., 1972. – С. 144-146.

• 8.    Миëко Тос. Подходы, миëингопластика, осси - кулопластика и тимпанопластика // Руководство по хиëуëгии cëеднего уха. Томск: Изд-во СГМУ, 2004. – Т. 1. – 412 с.

Рябов Михаил Петрович – кандидат медицин ских наук, доцент кафедëы госпитальной xиëyëгии, ʙëач-консультант РКБ им. Н.А. Семашко, тел. (83012) 455495.

Бороноев Борис Афанасьевич – стаëший oëди - натоë детского отолаëингологического отделения РКБ им. Н.А. Семашко. тел.(83012)436679.

Boronoev Boris Afanasevich – senior intern, children’s otolaryngologic section, N.A.Semashko RCH, tel. (83012) 436679.

К.С. Лоншакова, О.И. Убашеев

ГАСТРОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЭКСТРАКТA PENTAPHYLLOIDES FRUTICOSA (ROSASEAE)

ご £ Üчено гаⅽтëопëотективное дейⅽтвие нового ëаⅽтите¿ьного ⅽëедⅽтва – ⅽÜêого экⅽтëакта п ти¿иⅽтни - ка кÜⅽтаëникового. Уⅽтанов¿ено, что его nëофи¿актичеⅽкое введение повышает ëе£иⅽтентноⅽть оëгани£½а к дейⅽтвию агëеⅽⅽивныê Ü¿ьцеëогенныê агентов, повышает потенциа¿ антиокиⅽ¿ите¿ьной ⅽиⅽте½ы оëгани£½а, ⅽпоⅽобⅽтвÜет Üⅽкоëению ëегенеëации ткани.