Функциональные результаты применения подподъязычного кожно-мышечного лоскута для пластики онкологических дефектов ротовой полости

Maleshin Irina Iovna – anesthetist department of anaesthesiology and intensive care № 2, GBUZ “Leningrad Regional Oncologic Dispensary”

ВВЕДЕНИЕ

Приемлемый функциональный результат и высокие показатели качества жизни (КЖ) хирургического лечения рака ротовой полости может быть обеспечен во многих случаях только адекватной реконструкцией. Наиболее популярными в настоящее время являются свободные реваскуляризированные лоскуты, многие качества которых позволяют считать данный метод пластики универсальным [1, 4, 5]. Тем не менее сохраняют свое значение лоскуты с осевым кровоснабжением, особенно к комплексам тканей шейной анатомической области, что позволяет сократить время операции, обойтись без дополнительной донорской зоны и, соответственно, существенно снизить травматичность хирургического вмешательства [2, 3, 6, 7, 8]. Данное обстоятельство сложно переоценить, учитывая то, что немалое количество пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи поступает на лечение в возрасте 60–70 лет и имеют выраженную сопутствующую патологию. Кроме того, функциональные результаты пластики ограниченных по величине и характеру мягкотканых дефектов при помощи микрососудистых аутотрансплантатов и осевых лоскутов, по всей видимости, не сильно отличаются, хотя данное утверждение требует серьезной научной доказательной базы. Подподъязычный лоскут (ПЛ) представляет собой типичный кожно-мышечный лоскут с осевым кровоснабжением из верхней щитовидной артерии. Несмотря на то, что уже в 1986 году авторы данного метода опубликовали результаты лечения 112 пациентов [9], подподъязычный лоскут нельзя считать очень популярным. Основными недостатками данного лоскута считаются ограниченная длина ножки и проблемы с венозным оттоком, что достаточно часто ведет к частичным некрозам кожной порции лоскута [10, 11, 12]. В данном исследовании анализируются результаты применения ПЛ, осложнения, возникшие в ходе послеоперационного периода, а также представлены результаты оценки качества жизни пациентов, перенесших пластику ПЛ в отдаленном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

Рис. 1. Стоматоскопия пациента с раком дна полости рта T2N0M0

Рис. 2. Послеоперационная рана после удаления первичной опухоли с краевой резекцией нижней челюсти

Рис. 3. Полностью мобилизованный подподъязычный лоскут

Рис. 4. Стоматоскопия в раннем послеоперационном периоде

Рис.6. Внешний вид донорской зоны

Диаграмма 1

Рис. 5. Стоматоскопия после 3-х месяцев после операции

■ До оперции ■ После операции

Диаграмма 2

ОБСУЖДЕНИЕ

ПЛ относится к малопопулярным способам реконструкции мягкотканных дефектов ротовой полости. Возможно, одной из причин данного обстоятельства являются относительно непостоянные результаты, полученные разными группами хирургов. Высокая надежность, о которой сообщали авторы методики (11 некрозов кожной площадки лоскута у 112 пациентов – 9,8% [9]), была подтверждена в работах Verhulst и Souza [13], Dolivet и соавт. [14] и Ricard и соавт. [15], базирующихся также на большом клиническом материале (более 150 операций в каждой серии). С другой стороны, Tincani et al. [11] и Magrin et al. [10] сообщают о 28,5 и 47% частичных некрозов ПЛ. Lockhart et al. наблюдали 4 частичных и 4 тотальных некроза кожной порции лоскута в серии из 21 операции (38,1%). Очевидно, что для успешного применения ПЛ необходим практиче- ский опыт и достаточно глубокое понимание сосудистой анатомии лоскута, которое приобретается постепенно с увеличением количества операций. Всеми вышеупомянутыми авторами подчеркивается исключительно высокая жизнеспособность мышечной порции лоскута, что обуславливает очень редкий тотальный некроз лоскута. Мы также ни разу не наблюдали этого явления. Композиция лоскута определяет его высокую пластичность и высокую способность к адаптации данного комплекса тканей при небольших по размеру дефектах ротовой полости, что является определенным преимуществом по сравнению с другими лоскутами с осевым кровоснабжением (лоскут большой грудной мышцы, торакодорсальный лоскут), которые зачастую слишком массивны для подобных дефектов. Как и любой другой метод ПЛ имеет и ряд недостатков. В первую очередь это касается ограниченной и, в какой-то степени, непредсказуемой длины ножки ло- скута, что позволяет универсально использовать его для, расположенных близко и таких относительно статичных анатомических областей, как дно полости рта и десна нижней челюсти. Другие современные лоскуты, например субментальный или супраклавикулярный, имеют по нашему мнению несомненное преимущество в данном отношении. Расстояние, на которое возможно переместить ПЛ, определяется относительной высотой отхождения верхней щитовидной артерии и вены от соответствующих более крупных сосудистых стволов, которая весьма вариабельна. Исходя из нашего опыта трудно рассчитывать на ПЛ для пластики дефекта боковой стенки ротоглотки или мягкого неба в каждом случае, хотя другие авторы сообщают о таком его применении [9, 13]. Аналогично при реконструкции языка, слишком короткая ножка, особенно в отдаленном послеоперационном периоде после окончательного рубцевания, может ограничивать его движения и снижать функциональный результат пластики. Именно поэтому в данной серии пациентов реконструкция языка проводилась только в 4 случаях. Иного мнения придерживаются другие хирурги, которые являются сторонниками пластики дефектов языка с помощью ПЛ [2, 8, 9, 13, 14]. Решение использовать ПЛ влияет на выполнение шейной диссекции, т.е. использовать данный метод как запасной вариант не представляется возможным. По понятным причинам ПЛ должен применяться с большой осторожностью при клинически явных метастазах в лимфоузлы шеи. На современном этапе забор пластического материала должен быть минимально травматичным и характеризоваться приемлемым косметическим результатом. В этой связи использование горизонтального дизайна лоскута является, несомненно, более привлекательным. Ориентация кожного дефекта шеи способствует более легкому закрытию донорской раны и меньшему числу послеоперационных осложнений. Косметический выигрыш при таком варианте ПЛ наглядно иллюстрируется на рис. 6.

ВЫВОДЫ

ПЛ является достаточно надежным способом реконструкции мягкотканных дефектов полости рта небольших размеров, возникающих в результате хирургического лечения опухолей данной анатомической зоны. Сосудистая анатомия лоскута требует достаточно прецизионной оперативной техники, особенно по отношению к организации венозного оттока лоскута. Результаты применения данного типа реконструкции существенно улучшаются при приобретении определенного опыта. Большим преимуществом данного способа пластики является малая травматичность метода и отсутствие дополнительной донорской зоны. Недостаточность длины сосудистой ножки и относительно небольшой объем тканей можно отнести к недостаткам данного метода. При использовании данного ПЛ возможно добиться высоких показателей КЖ.