Upper gastrointestinal bleeding. Analysis of the results of treatment in a district hospital

Острые гастродуоденальные кровотечения (ОГДК) локализуются выше связки Трейца и представляют собой осложнение целого ряда заболеваний пищевода, желудка и двенадцати перстной кишки (ДПК). Значительно реже причиной может служить патология панкреато-билиарной системы. ОГДК является одной из частых причин экстренной госпитализации в стационар с ежегодной заболеваемостью в мире около 100 случаев на 100000 населения [1–3]. По данным зарубежных авторов наиболее частыми причинами ОГДК являются — пептические язвы (28–59%: язвы ДПК — 17–37%, язвы желудка — 11–24%); эрозивные поражения слизистой пищевода, желудка и ДПК — 1–47%; синдром Меллори-Вейса (СМВ) — 4–7%; злокачественные образования — 4–7%; другие причины — 2–4%; кровотечения из неустановленного источника — 7–25% [1; 3]. На сегодняшний день отмечается тенденция к увеличению доли кровотечений не язвенной этиологии [2]. В структуре язвенных кровотечений увеличивается доля острых, симптоматических язв по отношению к хроническим [4].

Летальность при ОГДК сохраняется на высоком уровне и составляет по данным различных авторов 10–14% [5–9]. Стоит отметить, что показатель летальности значительно колеблется в зависимости от причины кровотечения, составляя 2,9% при СМВ, 6,3% — при язвенных кровотечениях и 41,8% — при кровотечениях варикозной этиологии [10].

Актуальной и не редкой проблемой является рецидив кровотеч–13]. При язвенных кровотечениях рецидив возникает несколько чаще — 12,4–17,3% [14; 15].

Среди всех наблюдений большую часть (80–90%) составляют ОГДК неварикозной этиологии [16].

В связи с активным внедрением терапевтической эндоскопии в последнее время снижается количество оперативных вмешательств при ОГДК. Но, остается большое количество районных больниц, где отсутствуют возможности выполнения эндоскопического гемостаза. Это может быть связано как с отсутствием оснащения, так и в связи с дефицитом квалифицированных кадров.

Цель исследования

Проанализировать результаты лечения пациентов с ОГДК неварикозной этиологии в условиях центральной районной больницы (при отсутствие технических возможностей для проведения эндоскопического гемостаза).

Материалы и методы

За период с 2008 по 2018 гг. в условиях хирургического отделения Белорецкой ЦРКБ было пролечено 472 пациента с ОГДК неварикозной этиологии. Диагноз устанавливался на основании клинических и эндоскопических данных. В случае летального исхода проводилось патологоанатомическое исследование.

Структура причин ОГДК представлена в таблице 1. Обращает на себя внимание, что в половине случаев источником кровотечения являлась язва, а более чем в трети — СМВ.

Следует отметить, что эрозивные поражения пищевода, желудка и ДПК не представляют большого интереса для хирурга, поскольку эти заболевания имеют относительно благоприятное течение, хорошо поддаются консервативной терапии, не склонны к рецидивам и имеют крайне низкие показатели летальности (по нашим наблюдениям рецидивов и летальных исходов не было).

Результаты и их обсуждения

По нашим наблюдениям ОГДК чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (4:1). Для язвенных кровотечений это соотношение составило 3:1, а для СМВ — 5:1. Каждый второй пациент с язвенным кровотечением относился к возрастной группе от 41 до 60 лет. Для СМВ характерен более молодой возраст — почти половина пациентов (48,3%) имела возраст до 50 лет.

При сборе анамнеза удалось выявить, что 214 пациентов (45,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения или употребляли спиртное накануне заболевания. Алкогольный анамнез наиболее характерен для пациентов с СМВ (72,2%) и эрозивным эзофагитом (86,7%). Стоит отметить, что основной причиной развития эрозивного эзофагита, по нашим наблюдениям, явилось употребление суррогатов алкоголя и различных спиртов. При язвенных кровотечениях алкогольный анамнез встречался реже — у 22,9% пациентов.

Язвенные кровотечения у 40 пациентов (16,7%) были спровоцированы приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или антикоагулянтов. Аспирин и его аналоги послужили предрасполагающим фактором развития заболевания у 20 пациентов, НПВС — 16 пациентов, варфарин — 3 пациентов. Наличие язвенной болезни в анамнезе удалось выявить у 81 пациента (33,8%). По нашим наблюдениям, наиболее частой причиной развития СМВ является употребление алкоголя (72,2%). Не редким наблюдением был СМВ, вызванный рвотой при обострение язвенной болезни — 15 случаев (8,5%).

Табл. 1. Структура ОГДК неварикозной этиологии

Источник кровотечения	Кол-во случаев
Язва желудка и ДПК	240(50,8%)
СМВ	176(37,3%)
Эрозивный эзофагит	30(6,4%)
Эрозивный гастрит	12(2,5%)
Язва пищевода	3(0,6%)
Эрозивный дуоденит	2(0,4%)
Неустановленный источник	9(1,9%)
Всего	472(100%)

Обращает на себя внимание поздняя обращаемость за медицинской помощью: 48% пациентов были доставлены в приемное отделение более чем через сутки от момента начала заболевания. На наш взгляд, это связано с тем, что клиника ОГДК не всегда бывает яркой. Основными симптомами являются: рвота свежей кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул (мелена), коллапс. Однако выраженность симптомов может значительно варьировать. Например, у пролеченных нами пациентов с язвенными кровотечениями почти в половине случаев (49%) отсутствовала рвота. Мелена встречалась чаще — у 78% пациентов. У 12 пациентов (5%) и вовсе не было ни рвоты, ни мелены. При СМВ рвота являлась более постоянным симптомом и была выявлена у 155 пациентов (88,1%). Примечательно, что 21 пациент (11,9%) не отмечал рвоты, а заболевание проявлялось меленой или синкопальным состоянием.

• 18,8% пациентов с язвенными кровотечениями доставлялись в приемное отделение в состоянии шока различной степени выраженности. Тот же показатель для пациентов с СМВ составил 18,2%. В процессе лечения 56 пациентам с СМВ (31,8%) и 114 пациентам (47,5%) с язвенными кровотечениями потребовалась интенсивная терапия в условиях отделения АРИТ. Переливание эритроцитарной массы при язвенном кровотечении потребовалось в 32,1% случаев, при СМВ — в 8%.

Всем пациентам с клиникой ОГДК в ближайшие часы от момента поступления выполнялась гастроскопия. Данное исследование является наиболее информативным и позволяет установить источник кровотечения и состояние гемостаза. У пациентов с язвенными кровотечениями при первичной гастроскопии точно локализовать источник кровотечения удалось в 88,8% случаев. Для описания состояния дна язвы использовалась классификация J.A. Forrest [17]. Распределение язвенных кровотечений по классификации Forrest представлено в таблице 2.

Кровотечение чаще возникало из язвы желудка — 58% случаев, и несколько реже из язвы ДПК — 36%. Признаки кровотечения из желудочной и дуоденальной язвы одновременно наблюдались в 3%. Еще в 3% кровоточила язва оперированного желудка. В 23,3% случаев наблюдалась острая язва, в 76,7% — хроническая. Множественный характер поражения был у 69 пациентов (28,8%). Для язвы желудка наиболее частой локализацией, по нашим

Табл. 2. Характеристика кровоточащих язв по классификации Forrest у пролеченных пациентов

Эндотип	Кол-во	% рецидивов
1А	2 (0,8%)	Не оценивался, так как пациенты были прооперированы сразу после гастроскопии
1В	35 (15,4%)	10(28,6%)
2А	40 (16,7%)	15(37,5%)
2В	64 (26,7%)	15(23,4%)
2С	62 (25,8%)	5(8,1%)
3	29 (12,1)	2(6,9%)
Не удалось классифицировать	8(3,3%)
Всего	240

наблюдениям, является малая кривизна (20,4%) и тело желудка (19,6%). Реже всего встречалась кардиальная язва (5%). Язва луковицы ДПК чаще всего поражала переднюю стенку (14,6%), реже нижнюю стенку (2,1%).

При выявлении СМВ описывались следующие параметры: локализация (пищевод, пищеводно-желудочный переход или желудок), стенка (правая, левая, передняя или задняя), размеры надрыва и состояние гемостаза. По нашим наблюдениям слизистая пищеводно-желудочного перехода была поражена у 71 пациента (40,3%), пищевода — у 55 пациентов (31,3%), желудка — у 43 пациентов (23,3%). Разрыв чаще локализовался на правой стенке (в области малой кривизны) — 52 случая (29,5%). Несколько реже повреждение обнаруживалось на задней стенке — 38 пациентов (21,6%). Реже всего разрывы наблюдались на левой и передней стенках — 26 (14,8%) и 19 (10,8%) случаев, соответственно. На момент первичной гастроскопии кровотечение из разрыва было продолжающимся у 45 пациентов (25,6%), у остальных были признаки состоявшегося гемостаза — фиксированный кровяной свёрток, налет гематина или чистый фибрин на дне надрыва.

Табл. 3. Виды операций, применявшихся при язвенных кровотечениях

Вид операции	Кол-во	%
Прошивание язвы	42	76,4%
Резекция желудка	8	14,5%
Иссечение язвы	3	5,5%
Реконструктивная резекция желудка	2	3,6%
Всего	55	100%

Рецидивное течение заболевания было характерно для язвенных кровотечений — 52 из 240 (21,7%) и СМВ — 10 из 176 (5,7%). Хроническая язва пищевода также имела повторное кровотечение в 1 случае из 3.

При неэффективности консервативной терапии предпринималось оперативное лечение. При язвенных кровотечениях всего было прооперировано 55 пациентов (22,9%). По наблюдениям других авторов, применявших в лечении эндоскопический гемостаз, хирургическая активность при язвенных кровотечениях составила 6,8–7,9% [18; 19]. Столь высокий показатель в нашей клинике связан с отсутствием эндоскопического гемостаза. Основными показаниями к оперативному лечению были: продолжающееся струйное кровотечение (тип 1А по классификации Forrest), случившийся рецидив кровотечения или высокий риск его развития. Учитывая, что все операции проводились по экстренным показаниям с целью остановки кровотечения, чаще всего выполнялось вскрытие просвета и прошивание кровоточащей язвы (табл. 3).

Пациентов с язвой желудка оперировали несколько чаще (каждого 4-го), чем с язвой ДПК (каждого 5-го). Послеоперационная летальность составила 20%.

У подавляющего большинства пациентов с СМВ (96%) удалось достигнуть гемостаз консервативно. 7 пациентов были прооперированы. Поводом для операции в 3 случаях послужил рецидив кровотечения, в 4 случаях — продолжающееся кровотечение, которое не удавалось остановить консервативно. Во всех случаях, с целью хирургического гемостаза, была выполнена операция лапаротомия, гастротомия, прошивание надрыва слизистой. Послеоперационная летальность составила 14,3%.

Летальные исходы наблюдались только при язвенных кровотечениях и СМВ. Общая летальность составила 4,2% (20 случаев). Стоит отметить, что в 2 летальных случаях не удалось установить источник кровотечения — пациенты поступали в крайне тяжелом состоянии и выполнить гастроскопию не представлялось возможным, а патологоанатомического исследования не проводилось в связи с отказом родственников. Подробные данные приведены в таблице 4. Обращает на себя внимание, что при рецидиве кровотечения из язвы или разрыва Меллори-Вейсса летальность увеличивается в десятки раз (p<0,001, OR = 68,9 (95% CI 8,8-539,7) для язвенного кровотечения; p<0,001, OR = 41,3 (95% CI 3,4-504,1) для СМВ).

Медиана пребывания в стационаре для пациентов с язвенным кровотечением составила 13 койко-дней (интерквартильный размах от 10 до 18), для пациентов с СМВ — 7 койко-дней (интерквартильный размах от 6 до 9).

Табл. 4. Показатели летальности при ОГДК различной этиологии

Источник кровотечения	Летальность в общей группе, %	Летальность в группе без рецидива, %	Летальность при рецидиве кровотечений, %	Послеоперационная летальность, %
Язва желудка и ДПК	15 из 240 (6,3%)	1 из 188 (0,5%)	14 из 52 (26,9%)	11 из 55 (20%)
СМВ	3 из 176 (1,7%)	1 из 166 (0,6%)	2 из 10 (20%)	1 из 7 (14,3%)
Неустановленный источник	2 из 9 (22,2%)

Заключение

• 1.    Из всего разнообразия ОГДК неварикозной этиологии наиболее актуальными для хирурга остаются язвенные кровотечения и СМВ.

• 2.    Рецидив кровотечения при язвенной болезни и СМВ является одним из основных факторов риска развития летального исхода, увеличивая летальность в десятки раз, в сравнение с группой пациентов где рецидива не произошло (p<0,001, OR = 68,9 (95% CI 8,8-539,7) для язвенного кровотечения, OR = 41,3 (95% CI 3,4-504,1) для СМВ). Таким образом, прогнозирование рецидива кровотечения и профилактика его возникновения являются одним из возможных путей снижения летальности.

• 3.    В условиях отсутствия эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика (оперативная активность 22,9% по данным нашей клиники), что позволяет демонстрировать сопоставимые результаты лечения и средний уровень летальности (6,3% по данным нашей клиники, 3–12% в мировой практике [20] ).

• 4.    Помимо употребления алкоголя, другой частой причиной развития СМВ является обострение язвенной болезни (8,5% по нашим наблюдениям).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).