Гастродуоденальные кровотечения. Анализ результатов лечения в условиях районной больницы

Бесплатный доступ

Цель. Проанализировать результаты лечения пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК) неварикозной этиологии в условиях центральной районной больницы (при отсутствие технических возможностей для проведения эндоскопического гемостаза). Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 472 пациентов с ОГДК неварикозной этиологии, находившихся на стационарном лечении в Белорецкой центральной районной клинической больнице с 2008 по 2018 гг. В этот период в клинике отсутствовали технические возможности для выполнения эндоскопического гемостаза. Результаты. В качестве источника кровотечения ведущее место занимают язвы (50,8%) и синдром Меллори-Вейсса (37,3%). Следом располагаются эрозивные поражения пищевода, желудка и двенадцати перстной кишки (9,3%). Оперативное лечение при язвенных кровотечениях выполнялось в 22,9% случаев, при СМВ - в 4%. Рецидив кровотечения был характерен для язвенной болезни (21,7%) и СМВ (5,7%). Летальность при язвенных кровотечениях составила - 6,3%, при СМВ - 1,7%...

Еще

Гастродуоденальные кровотечения, язвенные кровотечения, синдром меллори-вейсса

Короткий адрес: https://sciup.org/140249361

IDR: 140249361   |   DOI: 10.25881/BPNMSC.2020.61.63.007

Текст научной статьи Гастродуоденальные кровотечения. Анализ результатов лечения в условиях районной больницы

Острые гастродуоденальные кровотечения (ОГДК) локализуются выше связки Трейца и представляют собой осложнение целого ряда заболеваний пищевода, желудка и двенадцати перстной кишки (ДПК). Значительно реже причиной может служить патология панкреато-билиарной системы. ОГДК является одной из частых причин экстренной госпитализации в стационар с ежегодной заболеваемостью в мире около 100 случаев на 100000 населения [1–3]. По данным зарубежных авторов наиболее частыми причинами ОГДК являются — пептические язвы (28–59%: язвы ДПК — 17–37%, язвы желудка — 11–24%); эрозивные поражения слизистой пищевода, желудка и ДПК — 1–47%; синдром Меллори-Вейса (СМВ) — 4–7%; злокачественные образования — 4–7%; другие причины — 2–4%; кровотечения из неустановленного источника — 7–25% [1; 3]. На сегодняшний день отмечается тенденция к увеличению доли кровотечений не язвенной этиологии [2]. В структуре язвенных кровотечений увеличивается доля острых, симптоматических язв по отношению к хроническим [4].

Летальность при ОГДК сохраняется на высоком уровне и составляет по данным различных авторов 10–14% [5–9]. Стоит отметить, что показатель летальности значительно колеблется в зависимости от причины кровотечения, составляя 2,9% при СМВ, 6,3% — при язвенных кровотечениях и 41,8% — при кровотечениях варикозной этиологии [10].

Актуальной и не редкой проблемой является рецидив кровотеч–13]. При язвенных кровотечениях рецидив возникает несколько чаще — 12,4–17,3% [14; 15].

Среди всех наблюдений большую часть (80–90%) составляют ОГДК неварикозной этиологии [16].

В связи с активным внедрением терапевтической эндоскопии в последнее время снижается количество оперативных вмешательств при ОГДК. Но, остается большое количество районных больниц, где отсутствуют возможности выполнения эндоскопического гемостаза. Это может быть связано как с отсутствием оснащения, так и в связи с дефицитом квалифицированных кадров.

Цель исследования

Проанализировать результаты лечения пациентов с ОГДК неварикозной этиологии в условиях центральной районной больницы (при отсутствие технических возможностей для проведения эндоскопического гемостаза).

Материалы и методы

За период с 2008 по 2018 гг. в условиях хирургического отделения Белорецкой ЦРКБ было пролечено 472 пациента с ОГДК неварикозной этиологии. Диагноз устанавливался на основании клинических и эндоскопических данных. В случае летального исхода проводилось патологоанатомическое исследование.

Структура причин ОГДК представлена в таблице 1. Обращает на себя внимание, что в половине случаев источником кровотечения являлась язва, а более чем в трети — СМВ.

Следует отметить, что эрозивные поражения пищевода, желудка и ДПК не представляют большого интереса для хирурга, поскольку эти заболевания имеют относительно благоприятное течение, хорошо поддаются консервативной терапии, не склонны к рецидивам и имеют крайне низкие показатели летальности (по нашим наблюдениям рецидивов и летальных исходов не было).

Результаты и их обсуждения

По нашим наблюдениям ОГДК чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (4:1). Для язвенных кровотечений это соотношение составило 3:1, а для СМВ — 5:1. Каждый второй пациент с язвенным кровотечением относился к возрастной группе от 41 до 60 лет. Для СМВ характерен более молодой возраст — почти половина пациентов (48,3%) имела возраст до 50 лет.

При сборе анамнеза удалось выявить, что 214 пациентов (45,3%) находились в состоянии алкогольного опьянения или употребляли спиртное накануне заболевания. Алкогольный анамнез наиболее характерен для пациентов с СМВ (72,2%) и эрозивным эзофагитом (86,7%). Стоит отметить, что основной причиной развития эрозивного эзофагита, по нашим наблюдениям, явилось употребление суррогатов алкоголя и различных спиртов. При язвенных кровотечениях алкогольный анамнез встречался реже — у 22,9% пациентов.

Язвенные кровотечения у 40 пациентов (16,7%) были спровоцированы приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или антикоагулянтов. Аспирин и его аналоги послужили предрасполагающим фактором развития заболевания у 20 пациентов, НПВС — 16 пациентов, варфарин — 3 пациентов. Наличие язвенной болезни в анамнезе удалось выявить у 81 пациента (33,8%). По нашим наблюдениям, наиболее частой причиной развития СМВ является употребление алкоголя (72,2%). Не редким наблюдением был СМВ, вызванный рвотой при обострение язвенной болезни — 15 случаев (8,5%).

Табл. 1. Структура ОГДК неварикозной этиологии

Источник кровотечения

Кол-во случаев

Язва желудка и ДПК

240(50,8%)

СМВ

176(37,3%)

Эрозивный эзофагит

30(6,4%)

Эрозивный гастрит

12(2,5%)

Язва пищевода

3(0,6%)

Эрозивный дуоденит

2(0,4%)

Неустановленный источник

9(1,9%)

Всего

472(100%)

Обращает на себя внимание поздняя обращаемость за медицинской помощью: 48% пациентов были доставлены в приемное отделение более чем через сутки от момента начала заболевания. На наш взгляд, это связано с тем, что клиника ОГДК не всегда бывает яркой. Основными симптомами являются: рвота свежей кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул (мелена), коллапс. Однако выраженность симптомов может значительно варьировать. Например, у пролеченных нами пациентов с язвенными кровотечениями почти в половине случаев (49%) отсутствовала рвота. Мелена встречалась чаще — у 78% пациентов. У 12 пациентов (5%) и вовсе не было ни рвоты, ни мелены. При СМВ рвота являлась более постоянным симптомом и была выявлена у 155 пациентов (88,1%). Примечательно, что 21 пациент (11,9%) не отмечал рвоты, а заболевание проявлялось меленой или синкопальным состоянием.

  • 18,8% пациентов с язвенными кровотечениями доставлялись в приемное отделение в состоянии шока различной степени выраженности. Тот же показатель для пациентов с СМВ составил 18,2%. В процессе лечения 56 пациентам с СМВ (31,8%) и 114 пациентам (47,5%) с язвенными кровотечениями потребовалась интенсивная терапия в условиях отделения АРИТ. Переливание эритроцитарной массы при язвенном кровотечении потребовалось в 32,1% случаев, при СМВ — в 8%.

Всем пациентам с клиникой ОГДК в ближайшие часы от момента поступления выполнялась гастроскопия. Данное исследование является наиболее информативным и позволяет установить источник кровотечения и состояние гемостаза. У пациентов с язвенными кровотечениями при первичной гастроскопии точно локализовать источник кровотечения удалось в 88,8% случаев. Для описания состояния дна язвы использовалась классификация J.A. Forrest [17]. Распределение язвенных кровотечений по классификации Forrest представлено в таблице 2.

Кровотечение чаще возникало из язвы желудка — 58% случаев, и несколько реже из язвы ДПК — 36%. Признаки кровотечения из желудочной и дуоденальной язвы одновременно наблюдались в 3%. Еще в 3% кровоточила язва оперированного желудка. В 23,3% случаев наблюдалась острая язва, в 76,7% — хроническая. Множественный характер поражения был у 69 пациентов (28,8%). Для язвы желудка наиболее частой локализацией, по нашим

Табл. 2. Характеристика кровоточащих язв по классификации Forrest у пролеченных пациентов

Эндотип

Кол-во

% рецидивов

2 (0,8%)

Не оценивался, так как пациенты были прооперированы сразу после гастроскопии

35 (15,4%)

10(28,6%)

40 (16,7%)

15(37,5%)

64 (26,7%)

15(23,4%)

62 (25,8%)

5(8,1%)

3

29 (12,1)

2(6,9%)

Не удалось классифицировать

8(3,3%)

Всего

240

наблюдениям, является малая кривизна (20,4%) и тело желудка (19,6%). Реже всего встречалась кардиальная язва (5%). Язва луковицы ДПК чаще всего поражала переднюю стенку (14,6%), реже нижнюю стенку (2,1%).

При выявлении СМВ описывались следующие параметры: локализация (пищевод, пищеводно-желудочный переход или желудок), стенка (правая, левая, передняя или задняя), размеры надрыва и состояние гемостаза. По нашим наблюдениям слизистая пищеводно-желудочного перехода была поражена у 71 пациента (40,3%), пищевода — у 55 пациентов (31,3%), желудка — у 43 пациентов (23,3%). Разрыв чаще локализовался на правой стенке (в области малой кривизны) — 52 случая (29,5%). Несколько реже повреждение обнаруживалось на задней стенке — 38 пациентов (21,6%). Реже всего разрывы наблюдались на левой и передней стенках — 26 (14,8%) и 19 (10,8%) случаев, соответственно. На момент первичной гастроскопии кровотечение из разрыва было продолжающимся у 45 пациентов (25,6%), у остальных были признаки состоявшегося гемостаза — фиксированный кровяной свёрток, налет гематина или чистый фибрин на дне надрыва.

Табл. 3. Виды операций, применявшихся при язвенных кровотечениях

Вид операции

Кол-во

%

Прошивание язвы

42

76,4%

Резекция желудка

8

14,5%

Иссечение язвы

3

5,5%

Реконструктивная резекция желудка

2

3,6%

Всего

55

100%

Рецидивное течение заболевания было характерно для язвенных кровотечений — 52 из 240 (21,7%) и СМВ — 10 из 176 (5,7%). Хроническая язва пищевода также имела повторное кровотечение в 1 случае из 3.

При неэффективности консервативной терапии предпринималось оперативное лечение. При язвенных кровотечениях всего было прооперировано 55 пациентов (22,9%). По наблюдениям других авторов, применявших в лечении эндоскопический гемостаз, хирургическая активность при язвенных кровотечениях составила 6,8–7,9% [18; 19]. Столь высокий показатель в нашей клинике связан с отсутствием эндоскопического гемостаза. Основными показаниями к оперативному лечению были: продолжающееся струйное кровотечение (тип 1А по классификации Forrest), случившийся рецидив кровотечения или высокий риск его развития. Учитывая, что все операции проводились по экстренным показаниям с целью остановки кровотечения, чаще всего выполнялось вскрытие просвета и прошивание кровоточащей язвы (табл. 3).

Пациентов с язвой желудка оперировали несколько чаще (каждого 4-го), чем с язвой ДПК (каждого 5-го). Послеоперационная летальность составила 20%.

У подавляющего большинства пациентов с СМВ (96%) удалось достигнуть гемостаз консервативно. 7 пациентов были прооперированы. Поводом для операции в 3 случаях послужил рецидив кровотечения, в 4 случаях — продолжающееся кровотечение, которое не удавалось остановить консервативно. Во всех случаях, с целью хирургического гемостаза, была выполнена операция лапаротомия, гастротомия, прошивание надрыва слизистой. Послеоперационная летальность составила 14,3%.

Летальные исходы наблюдались только при язвенных кровотечениях и СМВ. Общая летальность составила 4,2% (20 случаев). Стоит отметить, что в 2 летальных случаях не удалось установить источник кровотечения — пациенты поступали в крайне тяжелом состоянии и выполнить гастроскопию не представлялось возможным, а патологоанатомического исследования не проводилось в связи с отказом родственников. Подробные данные приведены в таблице 4. Обращает на себя внимание, что при рецидиве кровотечения из язвы или разрыва Меллори-Вейсса летальность увеличивается в десятки раз (p<0,001, OR = 68,9 (95% CI 8,8-539,7) для язвенного кровотечения; p<0,001, OR = 41,3 (95% CI 3,4-504,1) для СМВ).

Медиана пребывания в стационаре для пациентов с язвенным кровотечением составила 13 койко-дней (интерквартильный размах от 10 до 18), для пациентов с СМВ — 7 койко-дней (интерквартильный размах от 6 до 9).

Табл. 4. Показатели летальности при ОГДК различной этиологии

Источник кровотечения

Летальность в общей группе, %

Летальность в группе без рецидива, %

Летальность при рецидиве кровотечений, %

Послеоперационная летальность, %

Язва желудка и ДПК

15 из 240 (6,3%)

1 из 188 (0,5%)

14 из 52 (26,9%)

11 из 55 (20%)

СМВ

3 из 176 (1,7%)

1 из 166 (0,6%)

2 из 10 (20%)

1 из 7 (14,3%)

Неустановленный источник

2 из 9 (22,2%)

Заключение

  • 1.    Из всего разнообразия ОГДК неварикозной этиологии наиболее актуальными для хирурга остаются язвенные кровотечения и СМВ.

  • 2.    Рецидив кровотечения при язвенной болезни и СМВ является одним из основных факторов риска развития летального исхода, увеличивая летальность в десятки раз, в сравнение с группой пациентов где рецидива не произошло (p<0,001, OR = 68,9 (95% CI 8,8-539,7) для язвенного кровотечения, OR = 41,3 (95% CI 3,4-504,1) для СМВ). Таким образом, прогнозирование рецидива кровотечения и профилактика его возникновения являются одним из возможных путей снижения летальности.

  • 3.    В условиях отсутствия эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика (оперативная активность 22,9% по данным нашей клиники), что позволяет демонстрировать сопоставимые результаты лечения и средний уровень летальности (6,3% по данным нашей клиники, 3–12% в мировой практике [20] ).

  • 4.    Помимо употребления алкоголя, другой частой причиной развития СМВ является обострение язвенной болезни (8,5% по нашим наблюдениям).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Список литературы Гастродуоденальные кровотечения. Анализ результатов лечения в условиях районной больницы

  • Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in UK: patients characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut. 2011;60(10):1327-1335. DOI: 10.1136/gut.2010.228437
  • Чернов А.В., Полубкова Г.В., Чередников Е.Е., и др. Диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном центре. - Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко; 2014.
  • Chernov AV, Polubkova GV, Cherednikov EE, et al. Diagnosis and treatment of patient with gastroduodenal bleeding in specialized center. Voronezh: Voronezhskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya im. N.N. Burdenko; 2014. (In Russ).
  • Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):209-224. 10.1016/j.bpg. 2007.10.011. DOI: 10.1016/j.bpg.2007.10.011
  • Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. - М.: Анта-Эко; 2005.
  • Gostishchev VK, Evseev MA. Ostrye gastroduodenal'nye yazvennye krovotecheniya: ot strategicheskikh kontseptsii k lechebnoi taktike. Moscow: Anta-Eko; 2005. (In Russ).
  • Lu Y, Barkun AN, Martel M. Adherence to guidelines: a national audit of the management of acute upper gastrointestinal bleeding. The REASON registry. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28(9):495-501. DOI: 10.1155/2014/252307
  • Saltzman JR. Advances and improvements in the management of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(3):15-16.
  • DOI: 10.1016/j.giec.2015.04.001
  • Monteiro S, Goncalves TC, Magalhaes J, et al. Upper gastrointestinal bleeding risk scores: who, when and why? World J Gastroint Pathophysiol. 2016;7(1):86-96.
  • DOI: 10.4291/wjgp.v7.i1.86
  • Abougergi MS, Travis AC, Saltzman JR. The in-hospital mortality rate for upper GI hemorrhage has decreased over 2 decades in the United States: a nationwide analysis. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):882-888.
  • DOI: 10.1016/j.gie.2014.09.027
  • Ступин В.А., Баглаенко М.В., Кан В.И., и др. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - №5 - С. 31-35.
  • Stupin VA, Baglaenko MV, Kan V, et al. Lethality after gastroduodenal ulcer bleeding. Khirurgiia. 2013;(5):31-35. (In Russ).
  • Здзитовецкий Д.Э., Борисов Р.Н., Коваленко О.В. Результаты лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по данным КГБУЗ КМКБСМП им. Н.С. Карповича за 3 года. В кн.: Сборник научно-практических работ конференции "Актуальные вопросы современной хирургии"; Март 14-15, 2018; Красноярск. - Красноярск: Версо; 2018. - С. 121-125.
  • Zdzitovetskii DE, Borisov RN, Kovalenko OV Rezul'taty lecheniya bol'nykh s krovotecheniyami iz verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta po dannym KGBUZ KMKBSMP im. N.S. Karpovicha za 3 goda. In: (Conference proceedigs) Konferentsiya "Aktual'nye voprosy sovremennoi khirurgii"; 2018 mar 14-15; Krasnoyarsk. Krasnoyarsk: Verso; 2018. pp. 121-125. (In Russ).
  • Barkun A, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy(RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am J Gastroenterol. 2004;99(7):1238-1246.
  • DOI: 10.1111/j.1572-0241.2004.30272.x
  • Del Piano M, Bianco MA, Cipolletta L, et al. The "Prometeo" study: online collection of clinical data and outcomes of Italian patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol. 2013;47(4):e33-e37.
  • DOI: 10.1097/mcg.0b013e3182617dcc
  • van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol. 2003;98(7):1494-1499.
  • DOI: 10.1111/j.1572-0241.2003.07517.x
  • Хунафин С.Н., Федоров С.В., Петров Ю.В., и др. Гастродуоденальные язвенные кровотечения // Пермский медицинский журнал. - 2014. - Т.31. - №5 - С. 17-21.
  • Khunafin SN, Fedorov SV, Petrov YuV, et al. Gastroduodenal ulcerous hemorrhages. Permskii meditsinskii zhurnal. 2014;31(5):17-21. (In Russ).
  • Jimenez Rosales R, Martinez-Cara JG, Vadillo-Calles F, et al. Analysis of rebleeding in cases of an upper gastrointestinal bleed in a single center series. Rev Esp Enferm Dig. 2018;111(3):189-192.
  • DOI: 10.17235/reed.2018.5702/2018
  • Khamaysi I, Gralnek IM. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB) - initial evaluation and management. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(5):633-638.
  • DOI: 10.1016/j.bpg.2013.09.002
  • Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974;2(7877):394-397.
  • DOI: 10.1016/s0140-6736(74)91770-x
  • Коровин А.Я., Маскин С.С., Туркин Д.В., и др. Гастродуоденальные язвенные кровотечения: оценка выбора методов гемостаза и прогнозирование риска рецидива кровотечения // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2017. - №1 - С. 41-45.
  • Korovin AJ, Maskin SS, Turkin DV, et al. Videolaparoscopy in diagnosis and treatment of abdominal pathology with clinical manifestations of acute appendicitis. Vestnik khirurgicheskoi gastroehnterologii. 2017;(1):41-45. (In Russ).
  • Лаврешин П.М., Бруснев Л.А., Горбунков В.Я., и др. Опыт лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в условиях городской больницы // Вестник Национального медико-хирургического Центра им Н.И. Пирогова. - 2019. - T.14. - №2 - С. 42-44.
  • Lavreshin PM, Brusnev LA, Gorbunkov VYa, et al. Experience in the treatment of gastroduodenal bleeding ulcer etiology in a city hospital. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center. 2019;14(2):42-44. (In Russ).
  • Jairath V, Martel M, Logan RF, Barkun AN. Why do mortality rates for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding differ around the world? A systematic review of cohort studies. Can J Gastroenterol. 2012;26(8):537-543.
  • DOI: 10.1155/2012/862905
Еще
Статья научная