Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста

В последние годы в подавляющем большинстве стационаров на первом этапе применяются эзофагогастродуоденоскопии с эндоскопическим гемостазом и последующими осмотрами через 12–24 часа для определения устойчивости гемостаза (Гостищев В.К., 2008; Савельев В.С., 2008). При кровотечении перед хирургом стоит несколько задач:

• 1)    определить источник кровотечения,

• 2)    оценить степень и темп кровопотери,

• 3)    остановить кровотечение,

• 4)    прогнозировать рецидив,

• 5)    выработать адекватную тактику,

• 6)    провести адекватную коррекцию кровопотери,

• 7)    восстановить органные и системные нарушения, обусловленные кровопотерей.

  
  
  

  Многотысячные наблюдения установили, что язвенная болезнь осложняется кровотечением не менее чем у 15–20% больных. Соотношение дуоденальных и желудочных кровотечений из язв составляет 4:1. При тяжелой кровопотере летальность достигает 30%, а у выживших больных длительное время существуют постгеморрагические реакции (Вербицкий В.Г,. 1999).

Для уточнения источника кровотечения революционную роль сыграла ЭГДС, а для определения тактики лечения повсеместное признание получила классификация кровотечений по эндоскопической картине, предложенная Forrest (1976), по которой различают:

F I – активное продолжающее кровотечение,

F IА – пульсирующее,

F IВ – потоком,

F II – признаки состоявшегося (недавнего) кровотечения,

F IIА – видимый сосуд на дне язвы без кровотечения,

F IIВ – фиксированный тромб-сгусток,

F IIС – язва с бурым налетом,

F III – язва с чистым дном.

К постоянно совершенствующимся диагностическим и лечебным эндоскопическим технологиям (пособиям) при ЖКК разработано множество подходов. Мы в своей практике придерживаемся следующего лечебно-диагностического алгоритма:

• 1)    госпитализация в отделение реанимации, минуя профильные отделения,

• 2)    независимо от возраста, сопутствующей патологии, тяжести состояния и времени поступления всем больным производится немедленное выполнение ЭГДС на фоне срочно начатой внутривенной инфузионной терапии (например, раствором крахмала 6 или 10% и другими средствами проведения противошоковых мероприятий),

• 3)    уточнение локализации и размеров источника кровотечения, интенсивности кровопотери с оценкой по Forrest,

• 4)    выполнение эндоскопического гемостаза: инъекции 700 этанола, 0,5–1% раствора этоксисклерола 4–6 мл интра- и па-равазально в дно и вокруг язвы, монополярная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование или лигирование,

• 5)    введение ингибиторов протонной помпы (омепразол, контролок, нексиум, лосек). Вначале болюсно по 80 мг, затем в течение суток непрерывно 80–160 мг, при отсутствии ингибиторов протонной помпы применяют Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов – квамател 80–160 мг/с,

• 6)    инфузия нативной плазмы, гемостатиков (этамзилат Na, дицинон, ε-аминокапроновая кислота), переливание тромбоцитарной массы и протромбоплекса,

• 7)    заместительная терапия, коррекция ОЦК и анемии (в т.ч. препараты крови) или перфторан,

• 8)    проводим динамический контроль устойчивости после первичного гемостаза и после повторного гемостаза через 8– 12 часов,

• 9)    выполняем обязательный эндоскопический контроль, а при рецидиве – повторный эндоскопический гемостаз,

• 10)    установление факта необходимости и показаний к оперативному лечению (при наличии факторов высокого риска рецидива и неостановленном кровотечении при F – IА и Б).

Наиболее сложным является решение 10-го принципа. Даже активно-выжидательная тактика, у которой в 1960–2000 гг. было много сторонников, перестала удовлетворять хирургов, т.к. летальность оставалась довольно высокой (в 1999 г. в Москве она составила 18,3%). Главным недостатком такой тактики было упущение благоприятного периода для выполнения оперативного лечения. Потеря временного фактора и продолжение консервативной терапии при рецидивах кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста приводили к необратимым органным и полиорганным дисфункциям, за которыми следовала смерть у 60% больных после операции через 2–3 суток. Остальные 40% умирали через 10–14 суток от последствий постгеморрагической анемии и гнойно-септических осложнений (пневмония, перитонит, недостаточность культи 12-ти перстной кишки или желудочно-кишечного анастомоза).

В последние годы при ЖКК у лиц пожилого и старческого возраста наибольшее распространение получила индивидуально-дифференцированная лечебная тактика (Зате-вахин И.И., Гринберг А.А., Щеголев А.А., 1996; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008). В основе этой тактики, по нашему мнению, лежат следующие факторы:

Для определения тяжести кровопотери мы придерживаемся классификации Н.И. Горбашко (1974), по которой различают: легкую (до 10% ОЦК), средней тяжести (10–20% ОЦК), тяжелую (20–30% ОЦК) и крайне тяжелую (30–50% ОЦК) кровопотерю.

Определить время наступления рецидива кровотечения после регионального эндоскопического гемостаза крайне затруднительно (Григорьев Г.С. и соавт., 1999). Особенно это касается лиц старческого возраста и с высоким риском оперативного

По выбору метода лечения и срокам наибольшие трудности возникают при F IIA и F IIB, когда остается очень высокий риск рецидива кровотечения (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000).

Анализу подвергнуты результаты лечения гастродуоденальных кровотечений у 120 больных старше 60 лет. Больных в возрасте 61–70 лет было 29 человек, 71–80 лет – 53 человека, старше 80 лет – 38 человек. Сопутствующие заболевания у больных пожилого и старческого возраста с желудочно-кишечным кровотечением выявлены у 88% больных. У пациентов чаще всего встречались от одного до трех и более сопутствующих заболеваний. Только у 14 (11,7%) сопутствующие заболевания не выявлены.

Легкая степень кровопотери отмечена у 43 (36%), средней тяжести – у 54 (45%), тяжелой и крайне тяжелой – у 23 (19%). Кровотечения из острых эрозий и язв в послеоперационном периоде на органах пищеварения и магистральных артериях были у 26 (22%). У 24 (20%) кровотечение вызвано разрывом кардиоэзофагального перехода – синдром Меллори–Вейсса.

Интенсивность кровотечения по Forrest IA была выявлена у 15 человек, F IB – у 46, F IIA – у 27, F IIB – у 32.

Всем больным с кровотечением проведен региональный гемостаз 0,5–1% раствором этоксисклерола, который вводится на глубину 2–3 мм.

У больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением (F IA и F IB) техника введения раствора этоксисклерола, концентрация препарата и его количество в определенной степени зависели от характера источника кровотечения, его размеров, диаметра кровоточащего сосуда. Наиболее оптимальным при кровотечении по F IA и F IB является концентрация раствора этоксисклерола 1% в количестве 4–6 мл.

У больных, относящихся к группе Forrest IIB (источник кровотечения прикрыт сгустком крови, или дно покрыто гематином), в область источника кровотечения (дно и края) после отмывания сгустка вводили обычно 0,5–1% раствор этоксисклерола.

Из 61 случая продолжающегося гастродуоденального кровотечения инъекционная методика позволила добиться первичной остановки кровотечения у 54 больных из них, т.е. в 88% случаев, что является очень высоким показателем успешности достижения гемостаза.

У остальных 54 больных после достижения гемостаза в отделении реанимации проводилась интенсивная гемостатистическая и заместительная терапия, а также коррекция сопутствующей патологии с учетом возможной операции при рецидиве кровотечения.

Из 54 больных, у которых был достигнут первичный гемостаз, рецидив отмечен у 6 (11%). У трех больных было артериальное и у трех – венозное кровотечение. Из 6 больных с рецидивом кровотечения средней степени тяжести четверо больных оперированы и двоим из-за отказа от операции выполнен повторный региональный гемостаз 1% раствором этоксисклерола.

Из 4 оперированных больных резекция выполнена 2, прошивание язвы – также двоим. Все больные выжили. Из 2 больных, которым из-за отказа от операции выполнена повторная эндоскопическая остановка кровотечения, умер один (от рецидива кровотечения). Таким образом, из 61 пациента пожилого и старческого возраста с кровотечением по Forrest I умерло 3 (4,9%), оперировано 10 (16%). После операции умер 1 (10%), 2 больных умерли без операции.

Из 24 больных с синдромом Меллори–Вейсса эндоскопический гемостаз был эффективен у 22. Показания к операции были выставлены 2 больным. Из них оперирован 1 с глубокой трещиной в области грыжи пищеводного отверстия. Ему выполнено иссечение трещины и фундопликация. Второй больной умер в состоянии алкогольного делирия при неэффективном эндоскопическом гемостазе и установленном зонде Блэкмора.

У 28 больных с острыми язвами и эрозиями эндоскопический гемостаз 0,5% раствором этоксисклерола во всех случаях был эффективен.

Полученные результаты ретроспективного анализа лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями подтвердили эффективность такой тактики. Опыт показывает, что своевременное в достаточном объеме переливания кровезаменителей, нативной плазмы, оптимизация фракции выброса сердца, венозного возврата и хорошая оксигенация организма до и в течении 24–48 часов после операции приводят к снижению летальности, осложнений гиповолемии и кровопотери.

Среди параметров, которые оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода, снижение летальности и число осложнений, существенное значение имеет восстановление естественного гемопоэза. Среди препаратов, которые оказывают стимулирующее действие на гемопоэз у больных с постгеморрагической анемией, наиболее эффективны препараты железа. Для внутривенного введения в России применяют карбоксимальтозат железа (Феринжект®), сахарат железа (Венофер), глюконат железа (Феррлецит) и декстран железа (КосмоФер), которые представляют собой сферические железоуглеводные коллоиды. Углеводная оболочка придает комплексу стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии. Эффективность и безопасность внутривенных препаратов железа зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после приема препарата и не используется для эритропоэза. Хотя препараты декстрана железа обладают высокими молекулярной массой и стабильностью, их недостатком является повышенный риск аллергических реакций. Карбоксимальтозат железа сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакции гиперчувствительности, наблюдающиеся при применении препаратов, содержащих декстран, и, в отличие от сахарата и глюконата железа, может вводиться в более высокой дозе. Применение кар-боксимальтозата железа позволяет вводить за одну инфузию до 1000 мг железа (внутривенно капельно в течение 15 минут), в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 3,5 ч, а длительность инфузии декстрана железа достигает 6 ч. Причем в двух последних случаях перед началом инфузии необходимо ввести тестовую дозу препарата. Помимо удобства применения важными свойствами карбоксимальтозата железа являются низкая токсичность и отсутствие оксидативного стресса, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином. Феринжект® вводят внутривенно в виде болюса (максимальная доза 4 мл, или 200 мг железа, не более трех раз в неделю) или капельно (максимальная доза 20 мл, или 1000 мг железа, не чаще одного раза в неделю). Перед началом лечения следует рассчитать оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать.

Среди парентеральных препаратов железа широкое распространение, особенно в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника, получили сахарат железа и железа кар-боксимальтозат (Феринжект), которые в отличие от декстрана

железа ассоциируются с минимальным риском развития анафилактических и других аллергических реакций. Так, в 2011 г. были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования применения железа карбоксимальто-зата пациентами с железодефицитной анемией, обусловленной воспалительными заболеваниями кишечника (FERGIcor – a Randomized Controlled Trial on Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease). В исследовании сравнивали эффективность и безопасность нового режима фиксированной дозы железа карбоксимальтозата (Феринжек-та) и индивидуально рассчитываемых доз сахарата железа (СЖ) для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЖДА. В исследование были включены 485 пациентов с ЖДА (уровень ферритина < 100 мкг/л; гемоглобина [Hb] 7–12 г/дл [женщины] или 7–13 г/дл [мужчины]; легкая/умеренная или скрытая ЖДА) из 88 больниц и клиник 14 стран. Пациенты получали либо Феринжект, максимально 3 инфузии по 1000 или 500 мг железа, либо СЖ в дозах, рассчитанных по формуле Ганзони (Ganzoni), до 11 инфузий по 200 мг железа. Первичной конечной точкой считали изменение уровня Hb на 2 г/дл и более; вторичными конечными точками были анемия и уровень железа к 12-й неделе исследования. Проанализированы результаты 240 пациентов, получавших Феринжект, и 235 пациентов, получавших СЖ. Среди больных группы Феринжект по сравнению с лицами, получавшими СЖ, был более выражен ответ на терапию по уровню гемоглобина: 150 (65,8%) по сравнению со 118 (53,6%); процентное различие 12,2 (р = 0,004), или нормализации уровня гемоглобина: 166 (72,8 %) по сравнению со 136 (61,8 %); процентное различие – 11,0 (р = 0,015). Оба препарата к 12-й неделе исследования улучшали качество жизни пациентов.

Препарат был использован нами у 45 пациентов, у которых после 7–10 суток после остановки кровотечения гемоглобин был ниже 70–80 г/л. Препарат вводился в/в капельно в максимальной дозе до 1500 мг (не более 1000 мг в неделю), разведенный в 250 мл физ. раствора (соответственно).

После в/в введения Феринжект быстро переносится в костный мозг, печень и селезенку, где захватывается ретикулоэндотелиальной системой, и стимулирует гемопоэз и синтез гемоглобина. Через 10–14 суток количество гемоглобина в крови повышалось на 20–30 ед., т.е. на 20–40% от исходного.

Таким образом, более простой режим дозирования Ферин-жекта был наиболее эффективным и безопасным, он способствовал большей приверженности пациентов лечению.

Нежелательных и побочных эффектов при лечении постгеморрагической анемии у лиц пожилого и старческого возраста не отмечено.

Таким образом, комплексное лечение: эндоскопический гемостаз, консервативная терапия, хирургические пособия и адекватная коррекция сопутствующей патологии и гемопоэза позволяет у лиц пожилого и старческого возраста улучшить результаты лечения больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного канала.