Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей школьного возраста при различных вегетативных нарушениях и пути их коррекции

В структуре заболеваний органов пищеварения у детей доминирует патология верхних отделов пищеварительного тракта [5]. При этом, по данным П. Л. Щербакова (1999), у 53,1 % детей она носит сочетанный характер. Изолированные поражения отдельных органов встречаются значительно реже: гастрит у 29,4 %, дуоденит — у 16,2 %, эзофагит — у 16,2 % [5]. Пик распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) приходится на подростковый возраст Бельмер: для мальчиков это период — 13—17 лет, и для девочек — 12—16 лет [5, 9, 11, 12].

Нейроэндокринная перестройка организма подростков обусловливает уровень здоровья и качество жизни и, в немалой степени, определяет риск развития многих заболеваний [5, 8]. Нестабильность вегетативной и эндокринной регуляций приводят к формированию морфофункциональных изменений пищеварительного тракта, в том числе — верхних его отделов [9, 10, 13]. Помимо регуляторного дисбаланса, у многих современных подростков, в связи с малоподвижным образом жизни, развивается гипокинетический синдром, в генезе которого лежат выраженные гомеостатические нарушения, связанные с дисфункцией центральных и местных механизмов регуляции; наряду с уменьшением двигательной и мышечной активности, эти процессы ведут к дисбалансу деятельности других органов и систем, в том числе органов пищеварения [4, 6, 14]. Более того, морфофункциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта во многом являются следствием перинатальных поражений ЦНС, дезадаптационного синдрома, что в дальнейшем увеличивает риск развития хронических заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в 4,9 раза [3—5, 11].

Особого внимания заслуживает лечение пациентов с ГЭРБ, так как это заболевание чаще всего манифестирует именно у детей в пре- и пубертатном возрасте на фоне синдрома вегетативной дисфункции. Кроме того, в современной литературе отсутствуют данные об эффективности и це- лесообразности вегетотропной терапии у пациентов, страдающих ГЭРБ, при назначении базисных препаратов.

Ранняя и адекватная коррекция рефлюксной болезни у детей необходима для профилактики осложнений ГЭРБ: язв и стенозов пищевода, пищевода Барретта, злокачественных новообразований.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обосновать необходимость изучения направленности изменений вегетативного гомеостаза и включения вегетотропных средств в комплексное лечение детей школьного возраста, страдающих ГЭРБ.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы материалы, полученные при обследовании 178 детей в возрасте от 10 до 17 лет, страдающих ГЭРБ различной степени тяжести. Количество пациентов в возрасте от 10 до 12 лет составило 73 человека, из них 31 девочка (42,5 %) и 42 мальчика (57,5 %); от 13 лет и старше — 105 пациентов, из них 38 девочек (36,2 %) и 67 мальчиков (63,8 %).

Все больные были распределены на группы в зависимости от проводимой терапии (стандартная или комбинированная), основывавшейся на степени тяжести ГЭРБ (по результатам эндоскопического обследования, от I до IV степени тяжести по классификации Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского, 1999), характера рефлюк-танта (по данным внутриполостного суточного рН-мониторинга) и состояния вегетативной нервной системы.

Первую — основную группу (115 детей) составили пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и вегетативной дисфункцией, которые получали вегетотропные препараты на фоне терапии обволакивающими препаратами или антацидами (в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и характера рефлюктанта). Во вторую — группу сравнения — были включены 63 ребенка с рефлюксной болезнью, получавшие стандартную те- рапию (антациды или антисекреторные средства, прокинетики). Внутри каждой группы пациенты разделены на две возрастные категории — дети 10— 12 лет и 13—17 лет. Такая возрастная градация обусловлена особенностями гомеостатических изменений у детей препубертатного и пубертатного периодов жизни, которые в дальнейшем могут проявляться различными морфофункциональными нарушениями различных органов и систем, в том числе и пищеварительной.

Для верификации диагноза использовали общеклинические и специальные инструментальные методы обследования (ЭГДС, рН-мониторинг, УЗИ органов брюшной полости), проводили оценку вегетативного статуса с использованием кардиоинтер-валографии, опросника А. М. Вейна [1, 4, 6, 7].

После лабораторно-инструментального обследования детей выявлено наличие не только нарушения кислотообразования и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, но и вегетативных дисфункций. В связи с этим, в схему терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были включены вегетотропные средства [2—4, 10]. Все пациенты из основной группы получали комбинированную терапию (терапия ГЭРБ в зависимости от степени тяжести и вегетотропные препараты).

При смешанных формах вегетативной дисфункции основным препаратом для коррекции вегетативных нарушений был фенибут, который уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы, оказывает антиоксидантное действие, обладает ноотропными свойствами, оказывает транквилизирующее действие, снижает уровень тревоги и напряженности, улучшает сон; фенибут «выравнивает» активность и взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), не подавляя их, т. е. обладает свойствами адаптогена.

Пациенты из группы сравнения получали медикаментозную коррекцию по общепринятой схеме, включающей антисекреторные средства, прокинетики и невсасывающиеся антациды.

Оценка эффективности терапии осуществлялась через 6 и 12 месяцев путем анализа динамики клинических проявлений, вегетативных показателей при проведении кардиоинтервалографии, а также состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (по данным ЭГДС) и наличия рефлюксов, по данным внутри-полостной рН-метрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При эндоскопическом обследовании в основной группе у детей 10—12 лет чаще встречалось легкое течение рефлюксной болезни (I—II степени тяжести), больных с множественными эрозиями или осложненными формами ГЭРБ не выявлено. В подгруппе В (дети 13—17 лет) количество пациентов с легкой степенью преобладало над числом больных более тяжелыми формами ГЭРБ, однако достоверно чаще в этой подгруппе встречались пациенты с II—III степенью тяжести рефлюксной болезни (р<0,05).

В группе сравнения при эндоскопическом обследовании были выявлены следующие результаты: из 28 пациентов 10—12 лет ГЭРБ I ст. тяжести диагностирована у 26 детей (41,27 %), ГЭРБ II ст. — у 2 (3,17 %). В подгруппе В 23 ребенка (36,51 %) страдали рефлюксной болезнью легкой степени, больных ГЭРБ II степени было 8 (12,70 %), у 4 детей (6,35 %) выявлена ГЭРБ III степени тяжести.

Следовательно, данные эндоскопического обследования свидетельствуют о том, что более тяжелое течение рефлюксной болезни достоверно чаще (р<0,005) встречается у пациентов в возрасте 13—17 лет (подгруппа В) в основной и контрольной группах, что обусловлено особенностями вегетативного гомеостаза, изменением нейрогуморальных регуляций, характером питания, свойственных детям в пубертатном периоде.

Проведенный рН-мониторинг выявил следующее: в основной и группе сравнения рефлюкс компонентов желудочного сока (в частности, соляной кислоты) достоверно чаще (р<0,01) встречался в подгруппе А (возраст пациентов 10—12 лет). Смещение уровня рН в щелочную сторону преобладало у детей в возрасте от 13 до 17 лет в обеих группах (р<0,01), что связано дисфункцией вегетативной нервной системы и наличием у пациентов дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. В результате выраженной антиперистальтической волны со слизистой оболочкой пищевода контактируют не только кислые, но и щелочные компоненты (желчные кислоты, лизолецитин, трипсин) рефлюктанта.

Следовательно, состав рефлюктанта во многом определяется возрастом пациента и характером вегетативного дисбаланса, так как несбалансированность и напряженность обменных процессов, становление нейрогуморальной и эндокринной регуляций, несовершенство иммуногенеза чаще всего проявляются именно в пубертатном периоде.

После оценки вегетативного статуса всем пациентам основной группы подбиралась вегетот-ропная терапия с учетом индивидуальных и возрастных особенностей (см. табл.).

Таблица

Схема вегетотропной терапии пациентов, страдающих ГЭРБ

Исходный вегетативный тонус
Эйтония	Ваготония		Симпатикотония            1	Гиперсимпатикотония
10–12 лет
1.    С гиперсимпа-тикотонической ВР: - экстракт валерианы 1 месяц. 2.    С асимпатико-тонической ВР: -    адаптогены растительного происхождения – 1 месяц; -    фенибут – 1 месяц		1.    С нормальной ВР: - фенибут – 1 месяц. 2.    С гиперсимпа-тикотонической ВР: -    фенибут – 1 месяц; -    беллатаминал – 1 месяц; 3.    С асимпатико-тонической ВР: -    адаптогены растительного происхождения – 1 месяц; -    беллатаминал – 1 месяц.	1.    С нормальной ВР: - экстракт валерианы – 1 месяц. 2.    С гиперсимпати-котонической ВР: -    экстракт валерианы – 1 месяц; -    фенибут – 1 месяц; 3.    С асимпатико-тонической ВР: -    адаптогены растительного происхождения – 1 месяц; -    экстракт валерианы – 1 месяц.	1.    С нормальной ВР: - экстракт валерианы – 2 месяца.
13–17 лет
1.    С гиперсимпа-тикотонической ВР: - экстракт валерианы или персен – 2 месяца. 2.    С асимпатико-тонической ВР: -    адаптогены растительного происхождения – 1 месяц; -    фенибут – 3 месяца.	1.    С нормальной ВР: -фенибут – 2 месяца. 2.    С гиперсимпа-тикотонической ВР: -    фенибут – 2 месяца; -    беллатаминал – 1 месяц. 3.    С асимпатико-тонической ВР: -    адаптогены растительного происхождения – 1,5 месяца; -    беллатаминал – 1,5 месяца.		1.    С нормальной ВР: -экстракт валерианы или персен – 2 месяца. 2.    С гиперсимпа- тикотонической ВР: -    экстракт валерианы или персен – 1 месяц; -    фенибут – 3 месяца. 3.    С асимпатико-тонической ВР: -    адаптогены растительного происхождения – 1,5 месяца; -    экстракт валерианы или персен – 1 месяц.	1.    С нормальной ВР: - экстракт валерианы или персен – 2 месяца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у всех детей школьного возраста, страдающих ГЭРБ, выявляются изменения вегетативного статуса (исходного тонуса и/или реактивности), а наиболее выраженные изменения слизистой оболочки пищевода, выявляемые при эндоскопическом обследовании, возникают вследствие патологических рефлюксов с преобладанием щелочного компонента.

Выполненное исследование показало, что формирование различных типов патологических рефлюксов верхних отделов пищеварительного тракта происходит на фоне нарушений деятельности ВНС; рефлюксы с преобладанием щелочного компонента чаще диагностированы у пациентов с исходной ваготонией и гиперсимпатикотоничес-кой реактивностью); кислые рефлюксы чаще выявляются у детей с исходной симпатикотонией и асимпатикотонической реактивностью.

В ходе работы было показано, что направленность вегетативных нарушений у детей школьного возраста определяет характер и длительность течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У пациентов с доминирующей активностью парасимпатического отдела ВНС период обострения продолжался в среднем 5±1,2 недели. Использование ве-гетотропных препаратов в основной группе позволило сократить этот период до 1,5±0,7 недель.

Следовательно, в алгоритмы диагностики ГЭРБ у детей необходимо включить оценку функционального состояния вегетативной нервной системы с целью ранней диагностики вегетативных нарушений. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должна быть комплексной; в качестве базисных рекомендуется назначать препараты, корригирующие вегетативный дисбаланс с учетом индивидуальных особенностей пациента.