Гастроэзофагеальный рак: клинико-патогенетические подходы к проведению нутритивной поддержки в периоперационном периоде

Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) во всем мире и 9-е место в структуре общей смертности [13, 19, 25]. Сравнительно трудно доступная анатомическая локализация (расположение в трех областях: шея, грудная клетка, брюшная полость), близость других внутренних органов и крупных сосудов обусловливают технические сложности в хирургии гастроэзофагеального рака (ГЭР). Несмотря на совершенствование методов диагностики ГЭР, в 80–85 % случаев выявляется распространенный опухолевый процесс, что определяет спектр хирургических и фармаконутритивных особенностей ведения данной категории больных [18].

своевременной оценке белково-энергетической недостаточности (БЭН) на основании антропометрических и лабораторных маркеров, которые могут помочь в ее диагностике задолго до клинических проявлений [3, 12]. Однако необходимо учитывать, что у пациентов с ожирением также может развиваться нарушение белкового питания, и, несмотря на избыточную массу тела, у них может быть дефицит тощей массы, что обозначается как «саркопеническое ожирение» [11]. Важным моментом перед оперативным вмешательством является анализ скорости снижения массы тела, дифференцированная оценка антропометрических и лабораторных показателей. Гипоальбуминемия чаще свидетельствует о метаболических нарушениях, а трансферрин – о состоянии питания, имея прямую связь с уровнем содержания железа [3, 24]. Дисбаланс между выраженным дефицитом массы тела и незначительными трофологическими нарушениями (гипопротеинемия, гипоальбуминемия) на фоне дисфагии III–IV степени у ряда больных свидетельствует о компенсаторно-адаптивных возможностях организма, что диктует комплексный подход к оценке показателей трофологического статуса для расчета энергетических затрат. Для оценки степени гиперметаболизма и гиперкатаболизма могут использоваться различные методики. Наиболее распространены методы непрямой калориметрии и расчетных уравнений, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Мониторинг истинной энергопотребности и пластической потребности является обязательным условием рациональной НП. Пациенты, поступающие на плановое оперативное вмешательство, в большинстве случаев являются соматически компенсированными. Однако операция и связанный с нею хирургический стресс вызывают функциональную перестройку всех систем организма, особенно при комбинированных вмешательствах, что приводит к значительному усилению катаболических процессов, которое отмечается на 5–7-е сут послеоперационного периода [9]. Важнейшее значение приобретает динамический мониторинг показателей БЭН в периоперационном периоде, учитывая возможность ее развития у пациентов с различными вариантами трофологического статуса (эйтрофия, гипотрофия, ожирение) в интра- и раннем послеоперационнем периодах, что в целом отражает вопросы организации и проведения НП в стационаре [23]. Таким образом, независимо от того, имеет пациент или нет проявления трофологической недостаточности на момент операции, определение маркеров нарушения питания должно осуществляться на всем протяжении стационарного и амбулаторного лечения с кратностью 2–3 нед [16]. Прогрессирующая потеря массы скелетных мышц вызывает наиболее значимые отрицательные клинические последствия снижения мышечной силы, прежде всего, дыхательной му- скулатуры, что является фактором риска развития послеоперационных пневмоний и дыхательной недостаточности [17].

Большой клинической проблемой является организация адекватной НП у больных пожилого и старческого возраста в периоперационном периоде. К сожалению, у пациентов старше 60 лет БЭН ухудшается пропорционально продолжительности пребывания в клинике, что необходимо учитывать при планировании оперативного лечения [2]. Развитие БЭН в отдаленном послеоперационном периоде у данных больных рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор [5].

Послеоперационная белково-энергетическая недостаточность у больных преклонного возраста во многом связана с развитием гипоксии и антиоксидантных расстройств в слизистой оболочке тонкой кишки [8, 14]. Эти патофизиологические нарушения могут усиливаться в рамках имеющейся соматической патологии, приводя к взаимному отягощению на фоне возрастных морфо-функциональных изменений ЖКТ. Все это является дополнительным фактором риска и без того высокого уровня летальности при операциях у больных старшей возрастной категории.

Практика показывает, что пациенты старше 80 лет получают в стационаре в 5 раз менее адекватную нутритивную поддержку, чем пациенты в возрасте до 50 лет [27].

Важное клиническое значение имеет выбор оптимального метода НП и его компонентов. Алгоритм проведения НП включает несколько этапов: скрининг при поступлении больного в стационар, исследование нутриционного риска; постановка диагноза и определение механизмов, ответственных за развитие недостаточности питания; выявление типа и степени выраженности трофологических нарушений; определение потребностей организма в энергии и основных нутриентах, исходя из общепринятых расчетов (1 г белка содержит 4 ккал, 1 г углеводов – 4 ккал, 1 г жиров – 9 ккал) с учетом поправочных коэффициентов; выбор вида и метода НП. Определяя тактику нутритивной терапии при оперативном лечения ГЭР, целесообразно ориентироваться на степень тяжести состояния больных, выраженность синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, степень кишечной недостаточности и такие клинические синдромы, как диарея или констипация.

В настоящее время значительное внимание уделяют НП в виде раннего энтерального питания [10, 11]. Раннее поступление питательных веществ в тонкую кишку предотвращает развитие функциональной неполноценности энтероцитов, позволяет в более ранние сроки перейти на пероральный прием пищи, предотвратить бактериальную транслокацию токсинов из просвета кишки в кровоток и, следовательно, вероятность бактериальных осложнений. Раннее энтеральное питание препятствует развитию пареза кишечника, более раннему восстановлению его моторики, что приводит к снижению летальности в стационаре на 56,5 %, в