Гастропанкреатодуоденальная резекция в лечении рака двенадцатиперстной кишки у пациента, ранее оперированного на органах гепатодуоденальной зоны

Рак двенадцатиперстной кишки (ДПК) – редкое онкологическое заболевание, представляющее значительные трудности в диагностике и лечении. Согласно российским статистическим данным, его частота составляет менее 1 % от всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта; в России регистрируется около 200–300 новых случаев данного заболевания (0,2 случая на 100 000 населения) [1]. В странах Западной Европы и Северной Америки показатели заболеваемости выше и составляют 1–2 случая на 100 000 жителей, что может быть связано с ведением единого регистра пациентов с опухолями данной локализации. Несмотря на низкую распространенность, рак ДПК заслуживает особого внимания из-за неспецифической симптоматики на ранних стадиях и агрессивного течения на поздних этапах. Пятилетняя выживаемость для всех стадий рака ДПК составляет около 40–50 % [2].

Цель исследования – уточнить возможности диагностики редкого онкологического заболевания – рака ДПК у пациента, ранее оперированного на органах гепатодуоденальной зоны.

Клинический случай

Пациент, 35 лет, госпитализирован в декабре 2019 г. с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, потерю массы тела на 10 кг в течение трех месяцев и периодические боли постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в спину, не связанные с приемом пищи, интенсивностью до 5–6 баллов по визуально-аналоговой шкале, купируемые приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), тошноту после приема пищи.

Анамнез болезни. В 2016 году перенес холецистэктомию, цистодуоденостомию и дренирование общего желчного протока по Пиковскому по поводу острого холецистита, кисты общего желчного протока. В июне 2019 г. (за шесть месяцев до поступления в стационар) появились вышеуказанные жалобы. Интенсивность болей увеличивалась и со временем потребовала постоянного приема НПВС для их купирования.

Хронические заболевания : скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный рефлюкс-эзофагит, катаральная гастропатия, холедохоцеле, реактивный гепатит.

Объективные данные. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые, чистые. Выраженная кахексия (индекс массы тела – 16 кг/м²). Живот при пальпации уме- ренно болезненный в эпигастрии, объемные образования не пальпируются. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Результаты лабораторных исследований:

– Общий анализ крови: анемия легкой степени тяжести (Hb – 98 г/л), лейкоцитоз (12,5×10⁹/л).

– Биохимический анализ крови: незначительное повышение уровня трансаминаз АЛТ (58 Ед/л) и АСТ (45 Ед/л), гипопротеинемия (общий белок – 51 г/л, альбумин – 23 г/л).

– Онкомаркеры: CA – 19-9 120 Ед/мл (норма – до 37 Ед/мл).

Результаты дополнительных методов обследования:

Рис. 1. Микроскопическая картина слизистой двенадцатиперстной кишки: высокодифференцированная интраэпителиальная аденокарцинома.

Увеличение: ×40; окраска гематоксилин-эозином

Fig 1. Microscopic picture of the duodenal mucosa: highly differentiated intraepithelial adenocarcinoma. Magnification: ×40; hematoxylin-eosin staining

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости, горизонтальный срез: опухоль двенадцатиперстной кишки больших размеров. Предоперационный диагноз: рак ДПК T4N0M0, стадия II b

Fig. 2. Results of computed tomography of abdominal organs, horizontal section: large duodenal tumor. Preoperative diagnosis: duodenum cancer T4N0M0, stage IIb

Проведённое лечение и его результат, последующая оценка состояния пациента и контрольные обследования

Хирургическое лечение: выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Интраоперационные находки: выраженный спаечный процесс в брюшной полости, в наибольшей степени – в области ворот печени.

А                     Б

Рис. 3. А – Операционное поле после удаления гепатодуоденального комплекса и расширенной лимфодиссекции; Б – этап выполнения панкреатоеюноанастомоза

• Fig. 3.    A – The surgical field after removal of the hepatoduodenal complex and extended lymphodissection;

B – the stage of pancreatojunoanastomosis

Срочное гистологическое заключение по результатам исследования операционного материала: G2 дифференцированная аденокарцинома ДПК, прорастающая во все слои стенки и распространяющаяся на ткань поджелудочной железы и стенку общего желчного протока. Края резецированного гепатопанкреатодуоденального комплекса – R0 (без опухолевого роста). Исследовано 30 лимфоузлов: признаков опухолевого поражения не выявлено.

Диагноз после операции: Рак ДПК T4N0M0, стадия IIb.

Послеоперационный период протекал с явлениями умеренного гастростаза, купированного консервативно, без дру- гих осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольных осмотрах и обследованиях, включая КТ органов брюшной полости (рис. 4), данных за рецидив онкологического процесса в сроки до пяти лет после операции не получено.

Рис. 4. Результаты компьютерной томографии через пят лет после оперативного вмешательства

• Fig. 4.    Results of computed tomography five years after surgery

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует сложности диагностики и хирургического лечения редкого онкологического заболевания. Распространенность рака ДПК составляет менее 0,1 % всех новообразований и менее 1 % злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, что делает его одним из наименее изученных видов рака [3]. У данного пациента молодого возраста (35 лет) заболевание было диагностировано на стадии T4N0M0 с инвазией в поджелудочную железу, что подчеркивает агрессивный местный характер течения процесса, однако без отдаленных депозитов.

Диагностические аспекты

Диагностика рака ДПК часто затруднена из-за неспецифической симптоматики. К примеру, в этом случае пациент жаловался на боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину, потерю веса и слабость. Данные симптомы не являются патогномоничными для рака ДПК. Более того, истинная их причина была маскирована проявлениями, которые могли быть связаны с ранее выполненной операцией холецистэктомии с холедохоцистодуоденоанастомозом.

Важную роль в диагностике играют ФГДС и МСКТ с контрастным усилением, которые позволили выявить опухоль с инфильтрацией в поджелудочную железу и общий желчный проток [4]. Исследования дооперационного биопсиного материала подтвердили диагноз высокодифференцированной аденокарциномы. Дополнительную роль в настороженности и направлении дальнейшего диагностического поиска сыграло повышение уровня онкомаркера СА 19. Эти результаты согласуются с данными других авторов, которые подчеркивают важность комплексного подхода к диагностике, включающего проведение эндоскопии, визуализацию, лабораторное и гистологическое исследование [5].

Лечение

Основным методом лечения рака ДПК остается хирургическое вмешательство. В данном случае пациенту была выполнена расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией, что соответствует современным рекомендациям по лечению опухолей с местно распространенным характером [6]. Интраоперационно была подтверждена инфильтрация опухоли в головку поджелудочной железы и общий желчный проток, что потребовало резекции этих структур. Важно отметить, что все края резекции были свободны от опухолевых клеток, а исследование 30 лимфатических узлов не выявило признаков метастазирования, что свидетельствует о радикальности выполненного вмешательства.

Особенности наблюдения

Клинические особенности данного наблюдения заключается в наличии у пациента молодого возраста аденокарциномы ДПК больших размеров, с клинической картиной, проходящей под маской симптомов ранее выполненного оперативного вмешательства, затрагивающего «область интереса». Эти факторы усложнили как диагностический поиск, так и хирургическое лечение, потребовав индивидуального подхода.

Клиническая значимость

Описанный клинический случай подчеркивает необходимость повышенной настороженности в отношении рака ДПК, несмотря на его редкость, у пациентов с неспецифическими симптомами, такими как боли в эпигастрии и потеря веса. Ранняя диагностика и радикальное хирургическое вмешательство остаются ключевыми факторами, влияющими на общую выживаемость данной группы больных [7]. Нами продемонстрировано, что даже при местно распространенных опухолях возможно выполнение радикального хирургического вмешательства с удовлетворительными как непосредственными хирургическими, так и отдаленными онкологическими результатами.

Сравнение с данными других авторов

Пятилетняя выживаемость пациентов с раком ДПК на стадии IIb составляет 50–40 %. Однако при инфильтрации в соседние органы (как в нашем наблюдении) – прогноз менее благоприятный [8]. В доступной литературе не содержится прямых указаний на связь хронического воспаления ДПК и желчевыводящих протоков на фоне изменения в результате оперативного вмешательства анатомо-физиологических процессов этой области с последующим развитием злокачественных новообразований. Отсутствие лимфоваскулярной инвазии и метастазов в лимфатические узлы может говорить о более благоприятном течении процесса.

Заключение

Рак ДПК остается редким и сложным заболеванием, требующим индивидуального подхода к выбору тактики диагностики и лечения. Описанный клинический случай иллюстрирует важность онконастороженности и проведения детального обследования. Повторные вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны требуют опыта их выполнения и, зачастую, нестандартных интраоперационных решений.