Гемиэндопротезирование плюснефаланговых суставов при остеохондропатии головки плюсневой кости (болезнь Фрайберга-Келлера II)

Остеохондропатии — группа заболеваний скелета, общим для которых является асептический некроз кости на участках, подвергающихся наибольшей нагрузке. Причины остеохондропатий окончательно не ясны. Наиболее распространенной теорией их возникновения на сегодняшний день является теория о локальном нарушении кровообращения, в результате которого происходит асептический некроз кости, снижающий ее прочность [1].

В группе остеохондропатий выделяется подгруппа внутрисуставных остеохондропатий. Особенностью данной подгруппы является локализация патологического процесса внутри сустава, что ухудшает прогноз заболевания. К этой подгруппе относится и остеохондропатия головок плюсневых костей, известная в России под названием болезни Келлера II. В зарубежной литературе данная локализация носит название болезни Фрайберга [1]. Первое сообщение о лечении этой болезни было описано доктором Альбертом Фрайбергом в 1914 году [2]. В настоящее время ни одна из теорий этиологии данного заболевания не была окончательно подтверждена, ввиду чего заболевание считается полиэтиологичным. Повторяющаяся нагрузка на стопу во время ежедневной бытовой и трудовой активности приводит к быстрому и необратимому разрушению пораженного плюснефалангового сустава с исходом в деформирующий остеоартроз. Тяжесть патологии объясняется неизбежным наступлением «провала» омертвевшей части головки плюсневой кости и вывихом пальца стопы.

Начало заболевания обычно приходится на возраст от 11 до 17 лет. Болезнь преимущественно поражает женщин, с зарегистрированным соотношением женщин и мужчин 5:1. Чаще всего поражается вторая плюсневая кость (68%), за которой следует третья плюсневая кость (27%) и четвертая (3%) [3,4].

Лечение патологии длительное и обычно проводится в амбулаторных условиях, включает в себя специальный охранительный режим, иммобилизацию, ЛФК и физиотерапию. Медикаментозное лечение назначается при наличии показаний.

Хирургическое вмешательство показано лишь в тех случаях, когда консервативное лечение не дало результатов [5]. В этой связи особо актуальным является раннее обращение пациента к специалисту. Лучшие результаты лечения достигаются при операциях, проведенных до «провала» (коллапса) головки плюсневой кости. Это особенно важно иметь в виду, так как в ином случае приходится применять радикальные методы лечения в виде эндопротезирования или элевации головки плюсневой кости.

Эндопротезирование является одним из перспективных методов лечения данной патологии в запущенных случаях, позволяющим не только быстро устранить болевой синдром но и восстановить соотношение плюсневых костей согласно критериям Лельевра. Однако в научной литературе данных о результатах эндопротезирования при болезни Фрайберга недостаточно. Большинство опубликованных серий относится к 1970-м и 1980-м годам [6].

Цель исследования - оценить результаты эндопротезирования плюснефаланговых суставов керамическими гемиэндопротезами на различных сроках наблюдения.

Материал и методы

В работе представлен накопленный опыт эндопротезирования плюснефаланговых суставов в ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары).

В исследование включены все последовательные пациенты, прооперированные в 2019 году (n=8), 100% - женщины. Средний возраст пациентов – 36 лет (CI=95%; MD=15,1; 19-58).

Уровень физической активности пациентов оценивался на основании опросника двигательной активности ОДА23+: более 109 баллов - очень высокая, 85-108 баллов – высокая, 62-84 балла – умеренная, 39-61 балл – низкая, ≤38 баллов – очень низкая [7].

Эндопротезирование второго плюснефалангового сустава проведено у 7 пациентов, у одного выполнено эндопротезирование третьего плюснефалангового сустава. В данном слу- чае показанием к выполнению эндопротезирования явилась запущенная стадия заболевания с «провалом» (коллапсом) головки плюсневой кости (что встречается не так часто), чем и объясняется малое число наших наблюдений. Эндопротезирование позволяет восстановить длину плюсневой кости согласно критериям Лельевра, что и было достигнуто в нашем случае.

В 100% случаев мы использовали имплантаты Moje, изготовленные на основе циркониевой керамики. Установка производилась с применением технологии Pressfit (Рис. 1).

Рис. 1. Эндопротез плюснефалангового сустава Moje

Хирургическая техника. Разрез длиной 3 см выполняли непосредственно над плюснефаланговым суставом. Сухожилие разгибателя идентифицировали, мобилизовали и отводили латерально. С помощью осциллирующей пилы выполняли остеотомию головки плюсневой кости протяженностью 5-8 мм. Степень резекции варьировали в зависимости от размера предполагаемого имплантата. Избегали чрезмерно агрессивной резекции, чтобы свести к минимуму потерю внутренней стабильности сустава. Затем выполняли экономную резекцию остеофитов с основания проксимальной фаланги. Рашпилями последовательно обрабатывали канал плюсневой кости. При помощи пробного компонента определяли размер имплантата и стабильность плюснефалангового сустава. Проводили установку имплантата с применением техники Pressfit. Капсулу и кожу ушивали, накладывали легкую давящую повязку. Продолжительность операции в среднем составляла менее 1 часа. Уже на следующий день после операции и до 4-6 недель рекомендовали и начинали разгрузку переднего отдела стопы в обуви Барука. Снятие швов проводилось на 14 сутки после операции.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов проводился по состоянию на начало 2022 года и включал 2 года наблюдений на этапе катамнеза. Срок после операции от 3 мес. до 1 года считали ближнесрочным периодом, от 1 до 2 лет – среднесрочным.

Для оценки функциональных результатов эндопротезирования применяли клинико-функциональный, рентгенологический (рентгенограмма стоп в двух проекциях), статистический методы исследования.

Клиническая оценка результатов лечения и функционального состояния стоп до и после операции проводилась с использованием шкалы клинической оценки заболеваний стопы и голеностопного сустава AOFAS, позволяющей оценить анатомические и функциональные исходы после артропластики плюснефалангового сустава. В зависимости от числа набранных баллов результат лечения расценивался как отличный (95-100 баллов), хороший (75-94), удовлетворительный (51-74) или плохой (50 и менее баллов). 100 баллов означали отсутствие боли, полную амплитуду движений в прооперированном плюснефаланговом суставе, отсутствие признаков нестабильности сустава, ограничений повседневной и профессиональной активности, выбора и ношении обуви.

Учитывали также удовлетворенность пациента проведенным лечением (да/нет) и наличие/отсутствие осложнений.

Контроль на различных сроках наблюдения осуществлялся по факту очной или заочной консультации.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета анализа программы Microsoft Excel 2007. Соответствие значений выборки нормальному распределению в MS Excel подтверждали графическим методом, что позволило отражать результаты в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки (m). Для определения корреляционной связи показателей в выборке использовали коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты

Результаты операции оценены у 8 пациентов (100%). Послеоперационное наблюдение осуществлялось в сроки от 3 мес. до 2 лет.

Средний уровень физической активности составил 80 баллов (CI=95%; MD=27,7; 45,2-102,9); у 62,5% этот показатель расценен как высокий, у 37,5% - низкий уровень активности.

Все пациенты были удовлетворены результатами оперативного лечения. Оценка по шкале AOFAS показала отличные и хорошие результаты лечения во всех интервалах наблюдения.

Среднее значение по шкале AOFAS до операции составляло 55,3 балла (CI=95%; MD=3,5; 49-59); через 3 мес. после операции – 91,4 балла (CI=95%; MD=6,8; 82-97); через 6 мес. – 95,1 балла (CI=95%; MD=8,2; 82-100); через 1 год и на втором году наблюдения – 96,1 балла (CI=95%; MD=7,3; 82-100).

Корреляционная связь результата (AOFAS на втором году наблюдения) с дооперационным значением AOFAS (исходная степень ограничения функции) и возрастом пациента (0,211 и 0,076 соответственно), а также степенью физической активности пациентов (0,043) отсутствует.

Ни в одном случае за 2 года после операции не выявлено рентгенологических признаков нестабильности эндопротеза.

а                          б                          с

Рис. 2. Рентгенограммы пациента А., 47 лет, до и после эндопротезирования: а – до операции, б – после операции, с – через 6 мес. после операции

Обсуждение

Целью любого вмешательства при данном заболевании является уменьшение боли и восстановление функции сустава. Вопрос о наиболее эффективных методах лечения данной патологии остается спорным [8]. На сегодняшний день не существует эффективного долгосрочного варианта эндопротезирования.

Данные опубликованных научных работ касаемо эндопротезирования при болезни Фрайберга-Келлера II скудны. Силиконовый эндопротез Swanson, первоначально разработанный для кисти, был использован для лечения болезни Фрайберга [6]. Тотальное эндопротезирование с использованием силиконового имплантата было популяризировано и впервые описано Bordelon RL [6,10]. Последующие отчеты Miller ML и Racchiolo также показали хорошие результаты при использовании силиконовых имплантатов [6,10,11], но возникающие проблемы, включая поломку и силиконовый синовиит [6,12], не обеспечили этому методу популярности.

В небольшой когорте пациентов с коротким периодом наблюдения Townshend DN и Greiss ME (2007) использовали тотальное керамическое эндопротезирование. Восемь из девяти пациентов сообщили о хороших или отличных результатах при среднем сроке наблюдения 23 месяца [6,8].

В последней опубликованной работе Nikiforos P. Saragas и Paulo N. F. Ferrao (2021) предложили новую конструкцию эндопротеза. Трехкомпонентный имплант с парой трения ме-талл-полиэтилен показал хорошие результаты в исследовании in vitro и на 15 трупах [6].

Большинство зарегистрированных серий являются небольшими из-за относительной редкости данного заболевания, что является ограничением данного исследования. Наши результаты в этой небольшой группе пациентов были обнадеживающими, но необходим дальнейший долгосрочный обзор с большим числом наблюдений.

Мы не считаем, что керамический эндопротез обязательно является операцией выбора для лечения болезни Фрайберга. Остеохондропатия Фрайберга-Келлера II в основном затрагивает головку плюсневой кости [1,4], следовательно, патогенетически обоснованным является гемиэндопротезирование с полной заменой головки плюсневой кости на керамический имплантат с сохранением интактных суставных поверхностей фаланг пальцев стопы.

Заключение

Хирургическая операция с использованием керамического гемиэндопротеза относительно проста в выполнении и, по нашему опыту, может обеспечить значительное восстановление функции сустава и облегчение симптомов.

Гемиэндопротезирование второго, третьего и четвертого плюснефаланговых суставов керамическими имплантатами – быстрый и эффективный способ восстановления функции и устранения анатомических дефектов головок малых лучей на стопе.

Полученные нами положительные результаты эндопротезирования второго и третьего плюснефалангового сустава в среднесрочном периоде не уступают результатам в ближнесрочном периоде наблюдения.

Дальнейшее накопление опыта эндопротезирования и сравнительные исследования результативности по отношению к другим методам лечения позволят добиться отличного и хорошего результатов лечения у большинства пациентов, что расширит показания к применению метода эндопротезирования при оперативном лечении данной патологии.