Гемодинамические изменения при экстрасистолии у детей первого года жизни

Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 100 историй болезни детей первого года жизни, находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы в 2015–2017 гг. Для изучения сформировали 2 группы: I – исследуемая, в которую включили детей с экстрасистолией (n=50) и II – контрольная, в которую вошли дети без экстрасистол

(n=50). I группу подразделили на 3 подгруппы: А - с количеством экстрасистол 1-5 тысяч (n=15), В - от 5 до 10 тысяч экстрасистол (n=11), С - более 10 тысяч (n=24). Возраст детей обеих групп был сопоставим и составил в I группе 5,20±0,5 мес. (в подгруппе А - 5,66±1,04 мес., В - 4,81±1,04 мес., С - 5,04±0,68 мес., р>0,05), во второй группе - 4,88±0,5 мес. (р>0,05). Вес при рождении в обеих группах значимо не отличался.

Критерии отбора: дети первого года жизни с количеством экстрасистол более 1000 по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ), с циркадным индексом (ЦИ) не более II степени.

Критерии исключения: дети с количеством экстрасистол менее 1000 по данным ХМ ЭКГ, с врожденным пороком сердца, кардиомиопатией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, III и IV степень ЦИ, пневмония, гемолитическая болезнь новорожденных.

Были проанализированы анамнестические данные, соматические заболевания детей первого года жизни, данные эхокардиоскопии (ЭХО-КС), ЭКГ, ХМ ЭКГ, допплерографии сосудов головного мозга.

Всем детям врачами-специалистами проведена ЭХО-КС. Оценивали показатели: конечный диастолический размер, конечный систолический размер, размеры предсердий, фракцию выброса, показатели давления в магистральных сосудах.

При статистической обработке рассчитывали среднюю арифметическую величину (М), ее ошибку (m), критерий Стьюдента.

Результаты . Анализ данных показал, что конечный диастолический и конечный систолический размеры в исследуемой группе больше, чем в контрольной (p<0,05), причем конечный систолический размер больше в подгруппе С (р<0,05), чем в остальных группах, но не превышал возрастных границ.

Объемы полостей левого и правого предсердия различались в исследуемой и контрольной группах (р<0,05). Фракция выброса в двух группах находилась в пределах нормы, однако ее минимальное значение определялось в группе С (р<0,05).

Давление в легочной артерии было выше в исследуемой группе, причем в подгруппах В и С выше, чем в контрольной (р<0,05), но не превышало норму. Давление в аорте не отличалось в двух группах сравнения (р>0,05) и не зависело от количества экстрасистол.

Наличие межпредсердного сообщения может усугублять нарушения внутрисердечной гемодинамики [5]. По нашим данным, открытое овальное окно встречалось у детей обеих групп, но чаще у детей с количеством экстрасистол более 5 тысяч (рис. 1).

Рис. 1. Наличие межпредсердного сообщения у детей.

Регургитация митрального и трикуспидального клапанов не более 1 степени регистрировалась чаще у детей исследуемой группы (рис. 2).

Рис. 2. Регургитация клапанов сердца у детей первого года жизни.

Показатели диастолической функции левого желудочка имеют важное значение для исследования внутрисердечной гемодинамики [2]. Установлено, что каждый третий ребенок исследуемой группы и 10% детей контрольной группы имели диастолическую дисфункцию левого желудочка (р <0,05), чаще она встречалась у детей подгруппы С (рис. 3).

Церебральная гемодинамика оценивалась по данным допплерографии сосудов головного мозга. Поток крови в артериях головного мозга пульсирует в соответствии с фазами сердечного цикла – поднимается в систолу и снижается в диастолу. В норме отмечается постоянный поступательный кровоток. Оценивали максимальную систолическую скорость (Vs), минимальную диастолическую скорость (Vd) и индекс резистентности (IR) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели допплерографии сосудов головного мозга у детей первого года жизни

Показатели	I группа	II группа	p
Vs	88,2±12,3	82,4±9,4	<0,05
Vd	25,6±3,2	31,7±3,6	<0,05
IR	0,68±0,03	0,64±0,02	<0,05

По нашим данным, у детей с экстрасистолией систолическая скорость кровотока выше, а диастолическая – ниже, чем у детей без экстрасистол, что приводит к повышению IR и свидетельствует о повышении тонуса артерий головного мозга.

Детям контрольной и исследуемой группы провели ХМ ЭКГ. Экстрасистолы чаще регистрируются в ночное время (р<0,05, табл. 2). В подгруппе С количество экстрасистол в ночное время было выше в 2 раза по сравнению с дневным (р<0,005).

Таблица 2

Количество экстрасистол в ночное и дневное время у детей первого года жизни

Подгруппы	Количество экстрасистол, М±м
	ночь	день	р
А	2616,3±724,7	943,86±159,2	<0,005
В	2619,2±315,9	1907,36±202,7	<0,05
С	7321,8±1023,78	3589,5±674,29	<0,005

Проанализировали количество экстрасистол во время сна и бодрствования. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Количество экстрасистол во время сна и бодрствования у детей

Подгруппы	Количество экстрасистол
	сон	бодрствование	р
А	1947,06±267,1	1295±137,0	<0,05
В	4188,5±406,8	2784±431,0	<0,05
С	11033±1097,4	10764,6±1536,0	>0,05

Количество экстрасистол во время сна преобладает, особенно в подгруппе В . У детей с количеством экстрасистол более 10 тысяч за сутки одинаково часто они регистрируются и во время сна, и в период бодрствования. При анализе аллоритмии по типу бигеминии установили, что чаще эпизоды регистрируются у детей с количеством экстрасистол более 10 тысяч, а количество аберрантных экстрасистол одинаково во всех группах сравнения (р>0,05) (рис. 4).

подгруппы

бигеминия

подгруппы

аберрантные экстрасистолы

Рис. 4. Частота встречаемости аллоритмии у детей первого года жизни.

По результатам ХМ ЭКГ мы определили вариабельность сердечного ритма, основываясь на анализе вариантов регистрации изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) (табл. 4).

Таблица 4

Вариабельность ритма сердца у детей первого года жизни

Показатели	I группа	II группа	р
MEAN (мс)	458±21,3	442±28,1	>0,05
SDNN (мс)	78,4±9,2	57,3±9,6	<0,005
rMSSD (мс)	24,4±3,3	21,4±3,1	>0,05
pNN 50%	12,4%	2,5%	<0,05

Основной уровень функционирования синусового узла (MEAN) нормальный в обеих группах. Функция разброса ритма сердца (SDNN) у детей с экстрасистолией выше – 78,4±9,2 (р<0,005). Функция концентрации ритма (rMSSD) несколько выше у детей I группы.

Процентная представленность RR интервалов, превышающих предыдущий на 50%, по pNN – выше у детей I группы.

Таким образом, у детей первого года жизни с экстрасистолами конечные диастолический и систолический размеры больше, причем конечный систолический размер зависит от числа экстрасистол за сутки. Размеры предсердий, давление в легочной артерии также больше в исследуемой группе. Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрируется чаще, чем у детей без экстрасистол. У детей с экстрасистолией выявлено значимое повышение тонуса церебральных артерий. Данные изменения свидетельствуют о более напряженных процессах внутрисердечной и центральной гемодинамики. Экстрасистолы больше регистрируется в ночное время и во время сна, что указывает на преобладание активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.