Гемокультура у пациентов с тяжелой пневмонией

Как показал анализ практики лечения госпитализированных пациентов с ВП в различных регионах РФ в 2005–2006 гг., наиболее серьезные проблемы с выбором антимикробного препарата и качеством этиологической диагностики отмечались у пациентов с тяжелым течением заболевания. Стартовый режим антибактериальной терапии

(АБТ) соответствовал национальным рекомендациям лишь в 15% случаев, только 44% пациентов получали комбинированную АБТ, из них 72% комбинаций были нерациональными. Бактериологическое исследование крови выполнялось у 8% пациентов, мокрота исследовалась у 35%. Причем в большинстве случаев клинический материал собирался после начала АБТ, что существенно снижало информативность данного метода исследования [4].

В настоящее время во всем мире отмечается рост резистентности возбудителей респираторных инфекций к антимикробным препаратам [5–7]. Всемирная организация здравоохранения характеризует сложившуюся в мире ситуацию по росту устойчивости микроорганизмов к антибиотикам как глобальный кризис в здравоохранении [7]. Краеугольным камнем лечения внебольничных пневмоний является рациональная антибактериальная терапия, которую следует проводить в соответствии с федеральными рекомендациями [8].

Цель исследования – определение наиболее распространенных бактериальных возбудителей в венозной крови и их чувствительности к антибактериальным препаратам у пациентов с тяжелой пневмонией.

Материал и методы исследования. Материалом для исследования явились результаты бактериологического исследования крови 725 пациентов с верифицированным диагнозом «тяжелая пневмония», находившихся на лечении в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» и ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №3» г. Саранска в 2013–2016 гг. Подавляющее большинство больных – мужчины – 574 (79,2%), количество женщин составило – 151 (20,8%). Возрастной диапазон – от 16 до 94 лет. Средний возраст обследуемых – 52 года.

Кровь на стерильность забирали в утренние часы из локтевой вены.

Чувствительность каждого из выделенных штаммов изучали к определенному традиционно применяемому для исследования набору антимикробных препаратов.

Результаты собственных исследований. При бактериологическом исследовании крови 725 пациентов с верифицированным диагнозом «тяжелая пневмония» было получено 97 положительных результатов, что составило 13,4% . В структуре выявленных возбудителей преобладал грамположительный Staphylococcus (S.) epidermidis – у 7% (50 пациентов). Данный возбудитель был выделен в двух последовательных гемокультурах, поэтому отнесен к этиологически значимому. Реже выделялись Enterococcus – у 3% (19 пациентов), Klebsiella pneumoniae – у 1,1% (14 пациентов), S. aureus – у 1% (7 пациентов). Частота выделения Escherichia (E.) сoli и Pseudomonas (P.) aeruginosa была еще ниже и составила 0,5% (4 пациента) и 0,4% (3 пациента) соответственно. В подавляющем большинстве случаев, у 87% пациентов, гемокультура оказалась отрицательной (рис. 1). Низкий процент положительной гемокультуры мог быть обусловлен предшествующим приемом антибиотиков, наличием анаэробной флоры, низкой высеваемостью венозной крови.

%1%  1,1%

0,4%         0,5%

• ■    S. epidermidis

• ■    Enterococcus

'   ■ S. aureus

• ■    Klebsiella pneumoniae

• ■    ^pE. coli

• ■    P. aeruginosa

Рис. 1. Структура возбудителей тяжелой пневмонии, выделенных при бактериологическом исследовании крови.

Результаты исследования чувствительности S. epidermidis к антибиотикам показали максимальную чувствительность данного возбудителя к офлоксацину, цефепиму, сизомицину, фузидину, кларитромицину, гентамицину, имипенему; умеренную чувствительность – к ванкомицину, цефтриаксону, цефотаксиму, ципрофлоксацину, доксициклину; низкую чувствительность – к ампициллину, пенициллину, амоксициллину, оксациллину, азитромицину, джозамицину, эритромицину, тетрациклину, линкомицину; выявлена резистентность к норфлоксацину, рокситромицину, китазамицину (рис. 2).

Рис. 2. Спектр чувствительности Staphylococcus epidermidis к антибиотикам.

У Enterococcus выявлена максимальная чувствительность к ванкомицину, умеренная чувствительность в отношении ампициллина, доксициклина, меропенема, ципрофлоксацина. Выявлена низкая чувствительность к гентамицину и линкомицину. Возбудитель оказался резистентен к большинству антибактериальных препаратов: оксациллину, амоксициллину, цефтриаксону, азитромицину, эритромицину, китасамицину, рокситромицину,

P. aeruginosa оказалась максимально чувствительна к антисинегнойному цефалоспорину IV поколения цефепиму и резистентна в отношении большинства антибиотиков (рис. 4).

Результаты исследования антибиотикограммы E. coli выявили максимальную его чувствительность к ципрофлоксацину, имипенему. Умеренная чувствительность отмечена к азитромицину и цефтриаксону, низкая – к пиперациллину, джозамицину, гентамицину и сизомицину. Выявлена резистентность возбудителя к цефотаксиму и цефоперазону (рис. 5).

Возбудитель Kl. pneumoniae оказался максимально чувствительным к фторхинолонам: левофлоксацину, ципрофлоксацину, умеренно чувствительным – к имипенему, азитромицину, цефепиму тетрациклину, доксициклину, низкую чувствительность данный возбудитель показал к пиперациллину, гентамицину, сизомицину. В исследовании наблюдали его резистентность ко многим антибактериальным препаратам: ампициллину, амоксициллину, карбенициллину, азтреонаму, норфлоксацину и цефалексину (рис. 6).

Рис. 6. Спектр чувствительности Klebsiella pneumoniae к антибиотикам.

Изолят S. aureus максимально чувствителен к пенициллину; умеренно чувствителен – к оксациллину, ципрофлоксацину, линкомицину, гентамицину; выявлена низкая чувствительность к ампициллину, офлоксацину, ванкомицину, цефепиму, цефтриаксону, кларитромицину, эритромицину, китасамицину, фузидину. Отметили резистентность к азитромицину и канамицину (рис. 7). Ввиду чувствительности к пенициллину данного возбудителя, видимо, его нельзя отнести к группе метициллинрезистентных штаммов

Рис. 7. Спектр чувствительности Staphylococcus aureus к антибиотикам.

Выводы.

• 1.    Положительный результат бактериологического исследования крови выявлен у 13,4% больных тяжелой пневмонией. Низкий процент положительной гемокультуры мог быть обусловлен предшествующим приемом антибиотиков, наличием анаэробной флоры и низкой высеваемостью венозной крови.

• 2.    Преобладающим возбудителем явился S. epidermidis . Довольно часто выделяли Enterococcus , реже – Klebsiella pneumoniae и S. aureus, еще реже высевались E. сoli и P. aeruginosa .

• 3.    Гемокультура S. epidermidis оказалась максимально чувствительна к офлоксацину, цефепиму, кларитромицину, гентамицину, имипенему.

• 4.    У Enterococcus выявлена максимальная чувствительность к ванкомицину, P. aeruginosa – к цефепиму, изолят Kl. pneumoniae имел максимальную чувствительность к фторхинолонам. Данные возбудители оказались резистентны к большинству антибактериальных препаратов.

• 5.    S. aureus оказался максимально чувствителен к пенициллину, продемонстрировав низкую чувствительность к ванкомицину (VISA). Ввиду чувствительности данного возбудителя к пенициллину его нельзя отнести к группе MRSA.

• 6.    Изучение гемокультуры у пациентов с тяжелой пневмонией и спектра ее чувствительности к антибиотикам позволит при необходимости внести коррективы в лечение, а также составить представление о возбудителях и их антибиотикорезистентности в конкретной эпидемиологической обстановке, что позволит прогнозировать успех антибактериальной терапии и поможет снизить риск развития осложнений и летального исхода.