Гемолиз при проведении плазмафереза на фоне дефицита глюкоз-6-фосфатдегидрогеназы

Актуальность

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – наследственное генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным механизмом передачи, относится к ферментопатиям [1]. Распространенность данной патологии в популяции достаточно высокая, в среднем 1:20. В большинстве случаев протекает в скрытой форме, поэтому чаще всего не диагностируется [2]. Выраженность дефицита Г-6-ФДГ зависит от степени точечных мутаций в гене G6PD, располагающегося на X-хромосоме, в котором закодирована аминокислотная последовательность фермента [3; 4].

Спровоцировать гемолитический криз могут и длительное воздействие ультрафиолетового облучения, перегревания, переохлаждения, эндогенные факторы (ацидоз различного генеза – при сахарном диабете, печеночной недостаточности, преэклампсии). Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза [3].

Характерным симптомом является выделение темной мочи, иногда черного цвета. При объективном исследовании отмечается желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени. Примерно через неделю гемолиз прекращается. При исследовании крови – нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке крови много нормоцитов и телец Гейнца. Определяются специфические формы разрушенных эритроцитов – дегмациты («укушенные» клетки). Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Повышается содержание свободного билирубина в крови. Сразу после гемолитического криза активность Г-6-ФДГ может быть повышена, так как разрушаются в первую очередь эритроциты с наименьшим содержанием фермента [5].

Случаи выявления данной патологии у доноров крови не описаны. В отечественной донорской практике не описано случаев гемолиза во время проведения аппаратных донаций [6].

Донор М., женщина 30 лет 27.01.2025 г. посетила государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Иркутская областная станция переливания крови» (ГБУЗ ИОСПК) с целью донации крови или ее компонентов. Ранее кровь и ее компоненты не сдавала. При проведении медицинского освидетельствования первичного донора противопоказаний к донорству крови не выявлено.

Результаты предварительного лабораторного обследования от 27.01.2025: Фенотип О D- K+. Общий анализ крови: эритроциты - 4,7х 10 12 /л, гемоглобин - 150 г/л, гематокрит – 43,6%, средний объем эритроцита (MCV) – 92,2 фл, среднее содержание гемоглобина (MCH) – 31,7 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - 344 г/л, лейкоциты - 6,8х10 9 /л, эозинофилы - 0,1х10 9 /л, базофилы - 0,02х10 9 /л, моноциты - 0,56х10 9 /л, лимфоциты -2,84х10 9 /л, нейтрофилы - 3,28х10 9 /л, тромбоциты - 208х10 9 /л.

Учитывая невостребованность K-положительных донорских эритроцитов [7], донор направлена на донацию плазмы.

Плазмаферез проводился на аппарате автоматического донорского плазмафереза PCS 2 (Haemonetics Corporation, США) с использованием одноразового расходного материала REF 622HS по протоколу FFP (СЗП) (Гемодженикс, Китай) и стандартными настройками параметров: давление манжеты 50 мм рт. ст., сбор плазмы 600 мл максимальное количество плазмы за цикл 220 мл, процент веса плазмы 99%, скорость насоса в режиме сбора 100 мл/мин., скорость насоса в режиме возврата 100 мл/мин., отношение скоростей насосов для антикоагулянта и для крови 1:16 (используется цитрат натрия 4%). Выполнены два цикла процедуры плазмафереза. Первая порция полученной плазмы имела сла-бовыраженный красноватый оттенок. После второго цикла получена плазма насыщенного красного цвета, прозрачная (Рис. 1).

Проведение плазмафереза прекращено. В период проведения плазмафереза субъективно донор чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла, АД – 115/78 мм рт. ст., ЧСС – 72 в мин., ЧДД–16 в мин. Состояние удовлетворительное. Донор покинула станцию переливания крови.

В связи с подозрением на гемолиз сотрудники ГБУЗ ИОСПК связались с донором и выяснили, что первая порция мочи после процедуры была окрашена в красный цвет. Проведены дополнительные лабораторные исследования образцов крови, полученных

Рис. 1. Плазма с признаками гемолиза.

до донации. Результаты исследований: общий белок 86 г/л, АСТ 32,0 U/l, АЛТ 19,0 U/l, мочевина 4,83 ммоль/л, креатинин 58,1 мкмоль/л, общий билирубин 25,0 мкмоль/л (9,0–21,0), прямой билирубин 5,64 мкмоль/л (0,0–5,1), ретикулоциты 1,3%, свободный гемоглобин в плазме до донации 0,1 г/л, свободный гемоглобин в плазме, полученной при плазмаферезе, – 1,9 г/л.

При микроскопическом исследовании нативной плазмы из гемакона обнаружены обломки эритроцитов, при помощи индикаторной тест-полоски методом сухой химии зона на гемоглобин дала окраску, соответствующую более 250 эр/мл. При гематологических исследованиях нарушений морфологии эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоци-тоз, стоматоцитоз) не выявлено, показатели среднего содержания гемоглобина (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), цветовой показатель в норме.

Сотрудниками ГБУЗ ИОСПК осуществлялся мониторинг состояния донора по телефонной связи. У донора однократно отмечалось изменение цвета мочи (темно-коричневого цвета), снижения диуреза не наблюдалось. Нормализация цвета мочи произошла через 2 часа после донации. Донору рекомендовано вызвать скорую помощь. Донор скорой помощью доставлена в ОГАУЗ «Медсанчасть ИАПО». После обследования в приемном отделении донор направлена домой с рекомендацией обратиться в поликлинику по месту жительства.

Из анамнеза: сопутствующих, хронических заболеваний не выявлено, нормальные срочные роды в 2022 г., послеродовый период без особенностей, клинических проявлений эпизодов гемолиза не отмечала, лекарственные препараты в течении месяца перед донацией не употребляла. Через сутки после донации жалоб не предъявляет, при лабораторных исследованиях в динамике: общий билирубин 42,4 мкмоль/л, прямой билирубин 11,4 мкмоль/л, анемии нет, электролиты в плазме крови – калий 4,3 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, хлор 107 ммоль/л, коагулограмма без отклонений от нормы, в общем анализе мочи отклонений от нормы нет. УЗИ брюшной полости: селезенка 28 см2, паренхима почек обычной эхогенности, до 15 мм, ЧЛК не дилатирован, разрыхлен, неоднороден (неспецифичные изменения в обеих почках).

Поликлиникой по месту жительства донор направлена на консультацию к гематологу. Результаты обследования

11.02.2025 (через две недели после до-нации): лейкоциты - 4,41х10 9 /л, эритроциты - 4,44х10¹²/л, гемоглобин - 142 г/л, гематокрит (НСТ) – 43,4%, средний объем эритроцита (MCV) – 97,7 фл, среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH) – 32,0 пг, ретикулоциты 0,09х10¹²/л (референтные значения 0,02-0,08х10¹²/л), средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците (MCHС) – 327,0 г/л (300–380 г/л), СОЭ 11,6 мм/час. Прямая проба Кумбса отрицательная. Антиэритроцитарные антитела не выявлены. В биохимическом анализе общий белок 79 г/л (60–82), общий билирубин 13,5 мкмоль/л (3,4–20,5), Прямой билирубин 3,4 мкмоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 70 мкмоль/л (50–120). УЗИ брюшной полости: площадь селезенки 33 см². При генетическом исследовании на пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) патологический клон не выявлен. Рекомендовано исследовать активность фермента Г-6-ФДГ эритроцитов. В связи с перенесенной в последующем острой респираторной вирусной инфекцией донор смогла провести исследование на активность фермента Г-6-ФДГ эритроцитов только через 23 дня после донации. Результат исследования: снижение активности Г-6-ФДГ эритроцитов до 5,4 ЕД/г HB (норма 7,5-14,1 ЕД/г гемоглобина). Заключительный диагноз: Снижение активности Г-6-ФДГ. Гемолиз после проведения плазмафереза (напряженный эритропоэз). МКБ-10: D77. Другие нарушения крови и кроветворных органов при болезни, классифицированные в других рубриках. Донору установлен абсолютный отвод от донорства.

Заключение

У первичного донора при отсутствии анамнестических и клинических проявлений гемолиза при медицинском освидетельствовании не выявлено противопоказаний к донорству. С учетом данных фенотипа донор направлена на аппаратный плазмаферез, в процессе которого развился гемолиз эритроцитов, из-за чего процедура была прервана. Проявления кратковременного гемолиза купировались самостоятельно (в течение 2 часов). При дополнительном обследовании выявлено снижение активности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов до 5,4 ЕД/г гемоглобина, что составляет 72% от нормы и соответствует легкой степени ферментопатии.

Своевременное прекращение плазмафереза при развитии гемолиза и после-

дующее обследование донора позволяют предотвратить дальнейшие осложнения, определить причину гемолиза, отстранить донора от донорства и предупредить возникновение подобного осложнения в последующем. Возможность ферменто-патии эритроцитов следует учитывать при дифференциальной диагностике гемолитического синдрома в клинике [9].