Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Ульяновской области

Введение. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – острая природно-очаговая вирусная зоонозная инфекция, в основе которой лежит системное поражение мелких сосудов с развитием тромбогеморрагического синдрома и своеобразное поражение почек в виде интерстициального нефрита [7]. Медицинское и социальноэкономическое значение проблемы ГЛПС в нашем регионе обусловлено широким распространением заболевания и поражением наиболее трудоспособного населения со значительными показателями временной нетрудоспособности.

Цель исследования. Оценить эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости ГЛПС в Ульяновской области, целесообразность применения отдельных химиопрепаратов в схеме лечения ГЛПС с учетом современных подходов к терапии заболевания и выявить особенности клинической картины ГЛПС в г. Ульяновске, а также акцентировать внимание врачей различных специальностей на проблеме ГЛПС с целью повышения информированности о краевой патологии и возможно ранней диагностики ГЛПС.

Материалы и методы. Для изучения эпидемиологической ситуации по заболеваемости ГЛПС были проанализированы материалы Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии по Ульяновской области» за 10 лет (2003–2012 гг.).

Под наблюдением находились 65 пациентов, проходивших стационарное лечение в инфекционном отделении ЦГКБ г. Ульяновска в течение 2012 г.

Результаты и обсуждение. На территории Ульяновской области расположен один из крупных активных очагов ГЛПС в России [1]. За последние десять лет заболеваемость ГЛПС в области колебалась в пределах 8–21 случая на 100 тыс. населения, стабильно превышая показатели по РФ в 3–5 раз. В 2012 г. заболеваемость составила 19,7 на 100 тыс. населения, что превысило показатели 2010 и 2011 гг. более чем в два раза.

Природные очаги ГЛПС выявлены в лесных массивах всех административных территорий области и зеленой зоны г. Ульяновска. Наиболее активные очаги, приуроченные к широколиственным и смешанным лесам, в последние годы проявляют себя в г. Димитровграде, Мелекесском, Барышском, Инзенском, Старомайнском, Сенгилеевском районах [1, 5].

Возбудители ГЛПС – вирусы, относящиеся к роду Hantavirus (семейство Bunyaviridae). В настоящее время известно более 20 различных хантавирусных серотипов. На территории России среди мелких млекопитающих наиболее распространенными серотипами хантавирусов являются пуу-мала, хантаан, сеул и добрава [7]. В Ульяновской области циркулируют хантавирусы пуумала и хантаан, основными резервуарами которых являются лесные мышевидные грызуны, среди них по численности и инфициро-ванности возбудителем преобладают рыжая полёвка, лесная и полевая мыши.

Эпидемический год начинается в июне и завершается в апреле следующего календарного года. Так, среди обследованных больных ГЛПС в ЦГКБ 18,5 % случаев заболевания приходилось на летние, 44,5 % – на осенние и 37 % – на зимние месяцы. Среди условий заражения ГЛПС преобладали спорадические случаи во время случайных посещений леса (46,2 %), случаи, связанные с производственной деятельностью (мастерские, складские, гаражные помещения) (18,5 %). Кривая заболеваемости по сезонам имеет двухволновой характер. Производственная деятельность, активный отдых на природе, садово-огородническая деятельность человека приводят к заражению в природных очагах в летне-осенний период. Однако пик приходится на ноябрь-декабрь – 48 % заболеваемости ГЛПС в области в 2012 г. Осень 2012 г. была затяжной, и образование снежного покрова было отодвинуто на конец декабря и даже январь, что создало неблагоприятные условия для зимовки лесных грызунов, вызвало их миграцию в постройки человека и увеличение в связи с этим числа бытовых и сельскохозяйственных заражений в этот период. Так, в январе 2013 г. было зарегистрировано 60 случаев ГЛПС, что в 2 раза больше, чем в январе 2012 г.

Среди пациентов инфекционного стационара ЦГКБ преобладали жители г. Ульяновска – 68 % (44 больных) и ближайших прилегающих к городу районов – Ульяновского, Чердаклинского, Теренгульского (9, 9, 8 % соответственно), доля сельских жителей составила 32 % (21 больной). В целом на территории Ульяновской области случаи ГЛПС чаще регистрируются среди сельских жителей.

Диагноз ГЛПС основывался на характерной клинической картине с учетом данных эпидемиологического анамнеза, лабораторных исследований, включая специфический метод определения флюоресцирующих антител (РНИФ) [4].

Среди обследуемого контингента преобладали мужчины – 52 больных (80 %), что соответствует среднему показателю по России – 4:1 [7]. По возрасту пациенты распределялись следующим образом: 20–35 лет – 16 больных (24,6 %), 36–55 лет 38 больных (58,5 %), старше 55 лет – 11 больных (16,9 %). Минимальный возраст – 22 года, максимальный – 78 лет. В 2012 г. отмечена тенденция увеличения числа больных старшей возрастной группы.

Большинство больных (87,6 %) были госпитализированы в олигоурический период, 9,2 % – в полиурический и только 3,2 % – в начальный (лихорадочный) период ГЛПС. Только у 52,4 % пациентов ГЛПС была выставлена как первичный диагноз. У 21,5 % больных предварительный диагноз звучал как ОРЗ, у 12,3 % – как лихорадка неясного генеза, у 13,8 % больных (по 4,6 % соответственно) – как заболевание почек, острый живот, пневмония. Основной проблемой в работе лечебно-диагностических учреждений в очагах ГЛПС является отсутствие методов специфической диагностики, позволяющих ставить правильный диагноз в день поступления больного в стационар, что неблагоприятно отражается на количестве осложнений, летальных исходов, а также сроках пребывания пациентов в стационаре.

Степень тяжести ГЛПС оценивалась по совокупности клинических проявлений болезни: выраженности инфекционно-токсического, геморрагического синдромов, острой почечной недостаточности (ОПН). ОПН характеризовалась уремической интоксикацией, олиго- и анурией, повышением уровней мочевины и креатинина сыворотки крови. С учетом этих данных легкая форма ГЛПС выявлена у 7,7 % пациентов, среднетяжелая – у 78,5 %, тяжелая – у 13,8 %.

Решающее значение среди лабораторных показателей острой почечной недостаточности принадлежит азотемии [2, 3]. У больных с легкой формой средние показатели мочевины и креатинина крови не выходили за пределы нормы на всем протяжении болезни и составляли 98,6±4,97 мкмоль/л и 5,4±0,498 ммоль/л соответственно. При среднетяжелом течении заболевания средний уровень креатинина был повышен до 185,9±8,7 мкмоль/л, мочевины – до 12,1±0,47 ммоль/л. При тяжелом течении азотемия была выраженной в олиго-урическом периоде (креатинин – 553,4± ±50,4 мкмоль/л, мочевина – 27,5±1,82 ммоль/л).

Большое значение в оценке течения заболевания имели изменения в анализах мочи [6]. Протеинурия была выявлена у 50,8 % пациентов и в среднем составляла 1,0±0,18 г/л. Максимальный уровень белка достигал 4,2 г/л. У 23 % пациентов наблюдалась микрогематурия, и практически у всех больных выявлена гипоизостенурия, характеризующаяся снижением относительной плотности мочи до 1,001–1,007.

Осложненные варианты ГЛПС были выявлены у 16,9 % больных. Среди специфических осложнений в лихорадочном периоде ГЛПС наблюдалось развитие инфекционнотоксического шока (ИТШ) 1 степени (1 пациент), в олигоурическом периоде – двустороннего гидроторакса (2 пациента), асцита (1 пациент), уремической энцефалопатии (3 пациента), пареза кишечника (1 пациент). Пневмония, которую мы расценивали как неспецифическое осложнение ГЛПС, была диагностирована у 3 больных (4,6 %).

С учетом общепринятых стандартов лечения ГЛПС все наблюдаемые пациенты получали дезинтоксикационную терапию, проводилась коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния, нормализация проницаемости сосудистой стенки, улучшение микроциркуляции и почечного кровотока. Мочегонные средства для стимуляции диуреза получали 22 чел. (34 %). Противовирусная терапия ГЛПС не проводилась, так как обязательным ее условием является назначение препаратов в первые 3–5 дней заболевания, когда диагноз ГЛПС у большинства больных не был выставлен [7].

Гормональную терапию (преднизолон курсовой дозой 240–630 мг в течение 5–6 дней) получали в целом 60 % пациентов (58,8 % больных средней тяжести и все больные с тяжелым течением ГЛПС), тогда как применение кортикостероидов при ГЛПС ограничено тяжелым течением заболевания с угрозой развития ОПН, затянувшимся до 12–14 дня олигоурическим периодом, развитием острой сосудистой недостаточности или инфекционно-токсическим шоком [2, 3]. Ан- тибиотики пенициллинового ряда или цефа-лоспарины 3 поколения получали 92,3 % больных.

Выводы:

• 1.    ГЛПС является распространенной природно-очаговой инфекцией Ульяновской области с ежегодными высокими показателями заболеваемости, превышающими показатели по РФ. Наиболее активные очаги ГЛПС расположены в зоне широколиственных лесов области – естественной среды обитания рыжей полевки.

• 2.    Заболеваемость характеризуется выраженной осенне-зимней сезонностью (81 % годичной заболеваемости). В инфекционный стационар ЦГКБ с диагнозом ГЛПС чаще госпитализируются жители города (68 %) и близлежащих сельских районов, среди больных характерно преобладание лиц мужского пола (80 %) в возрасте 36–55 лет (58 %).

• 4.    Для клинической картины стационарных больных ГЛПС характерно преобладание среднетяжелого течения (78,5 %), незначительная выраженность геморрагического и мочевого синдромов.

• 5.    Неспецифичность и клинический полиморфизм начального периода ГЛПС, атипичные варианты течения создают трудности в ранней диагностике ГЛПС, что приводит к ошибочным диагнозам и зачастую поздней госпитализации в олигоурический (87,6 %) и даже полиурический периоды (9,2 %), в связи с чем необходимо обратить внимание врачей различных специальностей на проблему диагностики ГЛПС и повысить их информированность о краевой патологии.

• 6.    С учетом современных подходов к терапии ГЛПС нецелесообразно применение антибиотиков в отсутствие инфекционных бактериальных осложнений, а также гормональной терапии при ГЛПС средней степени тяжести, что может вызвать побочные эффекты, затянуть восстановление и сроки госпитализации.

• 1.    Анисимова Т. А. Современное состояние заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в регионах Приволжского федерального округа / Т. А. Анисимова, Э. В. Ефимова // Материалы IV ежегодного Всероссийского

  конгресса по инфекционным болезням. – М., 2012. – С. 215.

• 2.    Зубик Т. М. Основы интенсивной терапии инфекционных больных // Избранные вопросы терапии инфекционных больных : руководство для врачей / Т. М. Зубик, А. Ю. Ковеленов ; под ред. проф. Ю. В. Лобзина. – СПб. : ООО «Фолиант», 2005. – С. 156–202.

• 3.    Интенсивная терапия инфекционных больных / Т. М. Зубик [и др.]. – СПб., 2010. – 300 с.

• 4.    Нафеев А. А. Специфическая лабораторная диагностика ГЛПС / А. А. Нафеев, С. Х. Иб-

  рагимова, Л. А. Молева // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2002. – № 2. – С. 48.

• 5.    Нафеев А. А. Особенности проявления лесных очагов ГЛПС / А. А. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. – № 5. – С. 56–57.

• 6.    Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях / Ю. В. Лобзин [и др.]. – СПб. : Элби-СПб, 2005. – 276 с.

• 7.    Шувалова Е. П . Инфекционные болезни / Е. П. Шувалова. – М. : Медицина, 2005. – 677 с.

HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME ULYANOVSK REGION

S.M. Sharshova, N.E. Tishina

Ulyanovsk State University