Генетические причины аритмического фенотипа некомпактной кардиомиопатии



Некомпактная кардиомиопатия (НКМ) – клинически и генетически гетерогенная первичная кардиомиопатия, которая характеризуется интенсивно развитыми желудочковыми трабекулами в сочетании с глубокими выстланными эндокардом межтрабекулярными лакунами, не связанными с коронарным кровотоком и предрасполагающими к образованию тромбов [1]. Результаты популяционных исследований, проведенных в различных странах, свидетельствуют о том, что распространенность НКМ в общей популяции составляет 1:5000 человек, а среди взрослых пациентов с сердечной недостаточностью (СН) – от 3% до 4% [2]. Клинические проявления заболевания разнообразны, НКМ встречается как в изолированной форме, так и в сочетании с другими кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца. Одной из основных причин НКМ являются мутации в генах, ассоциируемых с развитием различных кардиомиопатий и кодирующих саркомерные, структурные и регуляторные белки, а также белки, ответственные за функционирование ионных каналов [3]. Мутации наследуются по аутосомно-доминантному типу, реже являются рецессивными или X-сцепленными [4].

Высокая частота жизнеугрожающих желудочковых аритмий с повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с НКМ, отмечалась во многих исследованиях [5,6]. В мета-анализе, проведенном Kayvanpour E. с соавт. [7], по данным 35 исследований, включивших 7598 пациентов с НКМ, было показано, что примерно у одной пятой пациентов с НКМ были выявлены жизнеугрожающие аритмии. Однако на сегодняшний день в рекомендациях Европейского общества кардиологов нет каких-либо конкретных критериев выделения пациентов высокого риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмических событий среди пациентов с НКМ, и показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) следуют общему руководству стратегии первичной и вторичной профилактики ВСС c использованием критериев для дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [8]. В 2019 г. американскими экспертами разработан консенсусный документ в отношении НКМ, в котором освещается подход к имплантации КД у этой категории пациентов [9]. Указано, что пациентам с НКМ и желудочковыми тахиаритмиями, ассоциированными с синкопальными состояниями, или ВСС с успешными реанимационными мероприятиями при ожидаемой выживаемости более 1 года, рекомендована терапия КД с целью вторичной профилактики ВСС. Имплантация КД также целесообразна у пациентов с НКМ и доказанной неустойчивой ЖТ при наличии снижения систолической функции миокарда с целью первичной профилактики ВСС [10].

Критерии стратификации риска пациентов с НКМ, разработанные к настоящему времени, были сосредоточены, в основном, на клинико-инструментальных характеристиках, включая семейный анамнез, электрокардиографические(ЭКГ) характеристики, параметры ЭхоКГ-исследования, наличии зон фиброза миокарда по данным МРТ с отсроченным контрастированием без учета генетических факторов. Однако анализ данных многочисленных исследований указывает на существование ассоциаций генотипа и фенотипа заболевания и связи неблагоприятных клинических событий с различными генотипами [11].

Аритмические генотипы, связанные с повышенным риском ВСС, хорошо известны при кардиомиопатиях, таких как ДКМП, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ), а также гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) [12]. Генетическая составляющая также играет важную роль в патогенезе НКМ. В ряде крупных исследований изучался спектр генетических причин развития злокачественных желудочковых тахиаритмий при этой патологии. В обзоре J.I. van Waning [13] при изучении результатов 172 исследований, включивших 561 пациентов с НКМ, выделены группы генов, ассоциированные с аритмиями, куда вошли гены, кодирующие белки ионных каналов: ABCC9, ANK2, CACNА2D1, CASQ2, HCN4, KCNE3, KCNH2, KCNQ1, RYR2 и SCN5А, а также генетические варианты в саркомерных и несаркомерных генах, которые часто ассоциируются с желудочковыми тахиаритмиями и имеют риск неблагоприятного исхода: TTN, RBM20, DSP, DTNA, JUP, LMNA, PKP2, PLN, PRDM16 и SGCD.

Цель работы. Оценить генотип-фенотип ассоциации у белорусских пациентов с НКМ и клинически значимыми желудочковыми аритмиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 170 неродственных пациентов с НКМ проспективно наблюдаемых в РНПЦ «Кардиология» в течение 36 мес. [6; 42,0], у которых были данные 24 – часового холтеровского мониторирования ЭКГ в течение 12 месяцев после вступления в исследование. Все участники дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании и использование соответствующих биоматериалов. Аритмический фенотип НКМ был диагностирован по наличию одного из следующих признаков: 1) необъяснимые синкопальные состояния (вероятно, из-за ЖТ); 2) неустойчивая ЖТ, определяемая как ≥ 3 последовательных желудочковых сокращений продолжительностью <30 сек с частотой ≥ 120 уд/ мин; 3) ≥ 500 желудочковых экстрасистол за сутки и был выявлен у 76 (44,7%) пациентов, медиана возраста которых составляла 42 года (18; 69); женщин – 28 (36,8), мужчин – 48 (63,2%). Клинико-инструментальное обследование помимо стандартных методов обследования (осмотр, сбор индивидуального и семейного анамнеза, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ) включало МРТ с отсроченным контрастированием, при необходимости коронароангиографическое исследование. Диагноз НКМ устанавливали на основании следующих критериев: 1) ЭхоКГ критериев Jenni и соавт. [14], включающих наличие соотношения некомпактного (NC) и компактного (C) слоев NC/C >2,0 в конце систолы; многочисленных чрезмерно выдающихся трабекул и глубоких межтрабекулярных углублений; наличие более 2-х трабекулярных углублений, снабжаемых внутрижелудочковой кровью по данным цветного допплеровского анализа; 2) МРТ-критериев (Petersen) при конечно-диастолическом соотношении NC/C ≥ 2,3 в одном из сегментов ЛЖ по длинным осям МРТ-изображения [15] и доли некомпактного миокарда >20% согласно критериям А. Jaquier [16].

Протокол МРТ- сканирования включал градиент-эхо последовательности с яркой кровью в кино-режиме для морфологической и функциональной оценки, градиент-эхо последовательности инверсия-восстановление с отсроченным контрстированием через 10 мин после введения контрастного вещества (омнискан) в расчете 0.1 ммоль/кг. Оценка локализации и характера отсроченного распределения контрастного препарата проводилась в 17 сегментах миокарда левого желудочка на срезах по короткой оси ЛЖ на базальном уровне (6 сегментов), среднем уровне (на уровне папиллярных мышц, 6 сегментов), на верхушечном уровне (5 сегментов). Всем пациентам, выполнившим МРТ сердца, визуально проводился анализ участков миокарда с отсроченным накоплением контрастного вещества. Для того, чтобы количественно оценить контрастное накопление препарата на каждом срезе по короткой оси ЛЖ в каждом сегменте вручную обводилась и полуавтоматически рассчитывалась площадь участка с 48 отсроченным контрастированием, затем все полученные результаты суммировались. Объем контрастированного миокарда определялся с помощью умножения суммированной площади с накоплением контраста на толщину среза.

Генетическое исследование. Поиск мутаций в кодирующих последовательностях 174 генов, ассоциируемых с сердечно-сосудистой патологией, проведен 30 неродственным пациентам с НКМ методом высокопроизводительного секвенирования (NGS) на генетическом анализаторе MiSeq (Illumina) с использованием набора «TruSight™ Cardio Sequencing Panel». Обработка и аннотирование результатов секвенирования проводилась с помощью программного обеспечения ANNOVAR rev. 527 [16], позволяющего оценить патогенность выявленного генетического варианта.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 12». Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения, а также в виде значений медианы и 25- и 75-го процентилей (интерквартильный размах). Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты и обсуждение

Исходная клиническая характеристика пациентов с клинически значимыми желудочковыми аритмиями представлена в таблице 1.

У 76 из 170 (44,7%) пациентов с самого начала манифестации заболевания клинически значимые желудочковые аритмии выходили на первый план и являлись ведущим проявлением заболевания. Медиана возраста пациентов, вступивших в исследование, составляла 42 [18; 69] года, преобладали мужчины (63,2%). Неустойчивая ЖТ была наиболее частым видом аритмии и зафиксирована у 54 (71,1%) пациентов, устойчивая ЖТ – у 11 (14,5%) пациентов, ЖЭ более 500 в сутки – у 50 (65,8%), хроническая форма ФП с эпизодами неустойчивой ЖТ отмечена у 34 (44,7%) пациентов. Симптомы ХСН имелись у всех пациентов, ХСН III ФК NYHA отмечена у 20 (26,3%) пациентов. У 35 (46%) наблюдалась систолическая дисфункция ЛЖ, медиана ФВ ЛЖ составила 41% [17; 80]. По данным ЭхоКГ-исследования у большинства обследуемых регистрировали дилатацию ЛЖ, так как в данной когорте преобладали пациенты с дилатационным фенотипом НКМ (53,9%). По данным МРТ с отсроченным контрастированием у 37 (48,7%) пациентов обнаружены зоны фиброза миокарда, медиана объема фиброза миокарда составила 14,5%.

За период наблюдения (медиана наблюдения 36 месяцев) имплантируемые устройства (ИКД/СРТ-Д) были установлены 16 (21,1%) пациентам, оправданные шоки отмечались у двух из них; трое пациентов умерли, из них ВСС наступила у одного пациента с CRT-D-терапией, которая оказалась неэффективной в купировании устойчивой ЖТ. Троим пациентам успешно проведена ортотопическая трансплантация сердца (ОТС).

В результате проведения секвенирования методом NGS у 26 из 30 пробандов с аритмогенным фенотипом НКМ 86,7%) об-

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с клинически значимыми желудочковыми аритмиями Table 1. Clinical characteristics of patients with clinically significant ventricular arrhythmias

Характеристика	Всего, n=76
Возраст вступления в исследование, лет	42 [18; 69]
Мужской пол, n (%)	48/28 (63,2/36,8)
ЧСС, уд/мин	69 [58,5; 80]
Продолжительность QRS, мс	110 [99, 133]
Длительность корригированного интервала QT, мс	437 [409; 480]
ЖЭ более 500 в сутки, n (%)	50 (65,8)
Наличие ФП, форма постоянная, n (%)	34 (44,7)
Наличие неустойчивой ЖТ в сутки, n (%)	54 (71,1)
Наличие устойчивой ЖТ в сутки, n (%)	11 (14,5)
ФК СН NYHA 0, n (%) I, n (%) II, n (%) III, n (%)	2 (2,6) 17 (22,4) 37 (48,7) 20 (26,3)
ФВ ЛЖ, %	41 (17; 80)
Число пациентов ФВ ЛЖ <40%, n (%)	35 (46)

Характеристика	Всего, n=76
Число пациентов с ФВ ЛЖ >40%, n (%)	41 (54)
ЛП, мм	41 [28; 70]
КДР ЛЖ, мм	61 [38; 89]
КСР ЛЖ, мм	49 [26; 75]
КДО ЛЖ, мл	177 [40; 470]
КСО ЛЖ, мл	98 [9; 384]
Число пациентов с фиброзом миокарда, n (%)	37 (48,7)
% объема фиброза миокарда	14,35 [0,63; 50]
Фенотип НКМ+ДКМП, n (%)	41 (53,9)
Фенотип НКМ+ГКМП, n (%)	8 (10,5)
Изолированный НКМ, n (%)	24 (31,6)
Фенотип НКМ+ВПС, n (%)	3 (3,9)
Имплантируемые устройства:	16 (21,1)
ИКД, n (%)	7 (9,3)
CRT-D/ИКД, n (%)	9 (11,8)
ОТС, n (%)	3 (3,9)
Смерть, n (%)	3 (3,9)

Примечания: данные представлены в виде n (%), M±SD, Me [LQ; UQ]; ЖЭ – желудочковая экстрасистолия; ФП – фибрилляция предсердий; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФК СН – функциональный класс сердечной недостаточности; ФВ ЛЖ- фракция выброса левого желудочка; ЛП – левое предсердие; КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер; КСР ЛЖ – конечно-систолический размер; КДО ЛЖ – конечно-диастолический объём левого желудочка; КСО ЛЖ – конечносистолический объём левого желудочка; НКМ – некомпактный миокард; ДКМП – дилатационная кардиомиопатия; ГКМП – гипертрофическая кадиомиопатия; ВПС – врождённый порок сердца; ОТС – ортотопическая трансплантация сердца. Notes: data are presented as n (%), M±SD, Me [LQ; UQ]; VPB – ventricular premature beats; AF – atrial fibrillation; VT – ventricular tachycardia; FC HF – functional class of heart failure; LV EF - left ventricular ejection fraction; LA – left atrium; LV EDD – left ventricular end-diastolic diameter; LV ESD – left ventricular end-systolic diameter; LV EDV – left ventricular end-diastolic volume; LV ESV – left ventricular end-systolic volume; NCCM – non – compaction cardiomapathy; DCM – dilated cardiomyopathy; HCM – hypertrophic cadiomyopathy; CHD – congenital heart disease; OHT – orthotopic heart transplantation.

наружено 40 изменений нуклеотидной последовательности в 27 генах. На рисунке 1 представлено распределение выявленных мутаций в генах, ответственных за синтез саркомерных, структурных белков и субъединиц ионных каналов. Доля мутаций в генах саркомерных протеинов составила 26,9%, а в генах белков ионных каналов оказалась равной 23,1%. На долю нуклеотидных изменений в генах, кодирующих структурные белки, пришлось 11,5%. Две и более мутаций в различных генах обнаружены в 38,5% случаях, причем в 30,8% аминокислотные изменения затрагивали белки разных функциональных классов.

Доля миссенс-мутаций была наибольшей и равнялась 70%, остальные 12 нуклеотидных вариантов были представлены де-лециями без сдвига рамки считывания (5), изменениями в интроне, нарушающими сплайсинг (2), антисмысловыми мутациями (3) и дупликациями со сдвигом рамки считывания (2).

В таблице 2 представлены выявленные в результате секвенирования мутации в генах, кодирующих саркомерные белки: 3 мутации в гене MYH7 и по одной мутации в генах MYBPC3, TTN и NEXN .

Патогенные мутации составили 28,6% (2 из 7); варианты с неопределенной клинической значимостью (variant of uncertain significance, VUS) – 57,1% (4 из 7) и 1 из мутаций в гене MYH7 была новой (табл. 2). Пациенты с заменами VUS в генах MYH7, MYBPC3, NEXN и LDB3 имели желудочковые аритмии, потребовавшие имплантации ИКД/CRT-D. 2 пациента впоследствии умерло, один (код 4) скончался вследствие развития тромбоэмболических осложнений, а второй пробанд (код 6) с наличием желудочковой аритмии и полной блокады левой ножки пучка Гиса – из-за отсутствия эффективности в купировании устой- чивой ЖТ выполненной CRT-D-терапии. Пациенты (код 1, 2) с мутациями в гене MYH7 и пациент (код 5) с нонсенс-мутацией в гене TTN на данный момент характеризовались отсутствием жизнеугрожающих аритмических событий. В исследованиях последних лет мутации, ведущие к возникновению усеченных вариантов титина, считаются самой частой причиной возникновения НКМ [17]. При этом в нескольких независимых исследованиях на основе семейного скрининга показано, что усеченные варианты TTN часто ассоциируются с аритмогенными событиями и имеют риск неблагоприятного исхода [18,19].

В таблице 3 представлены данные генотипирования пациентов, имеющих аминокислотные изменения в белках ионных каналов.

У 28,8% (8 из 28) пациентов с НКМ были выявлены 10 генетических вариантов в 8 генах, кодирующих белки ионных каналов и ассоциированных с ними протеинов: KCNQ1 (1), KCNH2 (2), KCNE1 (1), SCN2B (1), RYR2 (1), CACNA1C (1), HCN4 (1) и DPP6 (2). Патогенные мутации составили 10,0% (1 из 10), остальные 90,0% классифицировались как VUS. У 2 из 8 пациентов (код 10 и 12) было выявлено сочетание двух редких вариантов в генах ионных каналов. У всех пациентов (код 9 и 10) с мутациями в гене KCNH2 аритмические события потребовали имплантацию ИКД/CRT-D. Интересно отметить, что удлинения интервала QT на сериях ЭКГ ни у одного из пациентов с мутациями в генах, кодирующих белки ионных каналов, зарегистрировано не было.

В исследовании Miszalski-Jamka et al. [20] в когорте из 190 пациентов с НКМ при секвенировании всего экзома (WES) обнаружено значительное количество генетических вариантов, контролирующих ионные каналы: KCNH2, SCN5A, RYR2, из которых

Рисунок 1. Распределение мутаций в генах у пациентов с аритмическим фенотипом НКМП

Figure 1. Mutations distribution in patients’ genes with arrhythmic phenotype of NCCM

Гены саркомерных белков

Гены структурных белков

Гены белков ионных каналов

Две и более мутации

Таблица 2. Выявленные мутации в генах саркомерных белков у пациентов с НКМ

Table 2. Identified mutations in sarcomeric protein genes in patients with NCCM

Код пациента	Ген	Нуклеотидная замена, Rs	Аминокислотная замена	Статус мутации	События и исходы
1	MYH7	с.4010G>A, rs368575559	p.Arg1337Gln	VUS	_
2	MYH7	c.2785_2787GAG rs397516172	p.Glu931del	Рathogenic	_
3	MYH7	c. 1169T>G	p.Leu390Arg	New	ИКД
4	MYBPC3	c.3763G>A, rs727503167	p.Ala1255Thr	VUS	CRT-D, летальный исход
5	TTN	c.53488G>T, rs759231562	p.Gly17830*	Likely pathogenic	_
6	NEXN	c.298+1G>C, rs780476936	нарушение сплайсинга	VUS	CRT-D, летальный исход
7	LDB3	c.665G>A, rs139922045	p.Ala222Thr	VUS	ИКД

KCNH2 и SCN5A ассоциированы с синдромом удлиненного интервала QT. Несмотря но то, что механизм, с помощью которого мутации в генах ионных каналов могут вызывать НКМ, неясен, данные исследования показывают преобладание редких вариантов в этих генах по сравнению с имеющимися популяционными базами данных. В исследовании Richard et al. [21] в когорте из 95 неродственных пациентов с НКМ сообщалось о высокой доле пациентов с патогенными мутациями в гене HCN4. Среди этих пациентов у 3/5 была выявлена брадикардия (одному пациенту был имплантирован ЭКС). В нашей когорте жизнеугрожающих аритмических событий у пациента (код 12) с вариантами в генах HCN4 и SCN2B зарегистрировано не было. У 2 пробандов (код 13, 14) была выявлена одинаковая делеция в гене DPP6 . В литературе описана мутация в этом гене у пациента с фибрилляцией желудочков (ФЖ), многократно рецидивирующей вопреки многочисленным фармакологическим и абляционным вмешательствам [22]. У 2 наблюдаемых нами пациентов с одинаковой делецией в гене DPP6 в настоящий момент регистрируются злокачественные желудочковые аритмии (индекс эктопии – 21,7%) и проводится медикаментозное лечение соталолом 160 мг/сутки.

Среди 3 пациентов (10,7%) с мутациями в генах, кодирующих структурные белки, имплантация CRT-D и ОТС проведена двум пробандам с нуклеотидными вариантами в генах PKP2 и ACTN2 (см. табл. 4).

В литературе мутации в гене PKP2 представлены, как наиболее частая генетическая причина развития АДПЖ [22]. Имеются также единичные сообщения о связи мутаций в гене PKP2 с развитием НМЛЖ. Так, в одном из исследований описана гомозиготная делеция (hg19, chr12: 32,936,266_33,056,189) размером 120 kb, захватывающей весь ген PKP2, у брата и сестры с диагнозом некомпактного миокарда левого и правого желудочков [23]. Отсутствие гена оказалось летальным: один ребенок умер пренатально, второй – в возрасте 12 дней. Однако у гетерозиготных по данной делеции родителей, состоявших в близкородственном браке, ультразвуковое исследование сердца было без отклонений. У наблюдаемого нами 53-летнего пациента с мутацией c.1892A>C, p.Tyr631Cys в гене РКР2 обнаружена НКМ, подтвержденная МРТ-критериями с дилатацией полости ЛЖ (КДР 74 мм, КСР 65 мм), снижением ФВ ЛЖ до 23% и наличием частой желудочковой экстрасистолии (12800 за сутки) с пробежками неустойчивой ЖТ и полной блокадой левой ножки пучка Гиса. Пациенту было имплантировано CRT-D и назначена стандартная терапия ХСН. В динамике наблюдения клинические проявления СН значительно уменьшились, регистрировались уменьшение размеров ЛЖ (КДД 62 мм, КСД 55 мм) и повышение ФВЛЖ до 30%.

В исследуемой когорте отмечена большая доля пациентов (30,8%) с несколькими нуклеотидными вариантами в двух или более генах (табл. 5), кодирующих белки с различной функциональной направленностью. У 8 пациентов выявлено 20 нуклеотидных вариантов: 2 патогенных мутации, 15 вариантов с неопределенной значимостью и 3 новых замены.

У 5 из 8 пациентов (62,5%) с несколькими мутациями в различных генах наблюдались неблагоприятные события и исходы. Жизнеугрожающие желудочковые аритмические события с необходимостью имплантации ИКД были зарегистрированы у 3 пробандов с различным сочетанием мутаций в саркомерных, структурных генах и генах ионных каналов. Так, у 65-летнего пациента (код 23) с устойчивой ЖТ и синкопальными состояниями, которому был имплантирован ИКД, обнаружены четыре генетический варианта с неустановленной клинической значимостью. У 51-летней пациентки (код 22) с частыми пароксизмами неустойчивой ЖТ и оправданными срабатываниями ИКД при генотипировании обнаружены 3 генетических варианта VUS

Таблица 3. Выявленные мутации в генах ионных каналов и ассоциированных с ними белков у пациентов с НКМ Table 3. Identified mutations in the ion channels genes and associated proteins in patients with NCCM

Код пациента	Ген	Нуклеотидная замена, Rs	Аминокислот-ная замена	Статус мутации	События и исходы
8	KCNQ1	c.477+1G>A, rs762814879	нарушение сплайсинга	Pathogenic	-
9	KCNH2	c.3107G>A, rs199473022	p.Gly1036Asp	VUS	ИКД
10	KCNH2	c.1633C>T, rs143512106	p.Arg545Cys	VUS	CRT-D
	KCNE1	c.253G>A, rs1805128	p.Asp85Asn	Risk factor
11	CACNA1С	c.2807Т>G	p.Phe936Cys	VUS	_
12	HCN4	c.3461G>A, rs145862018	p.Arg1154Gln	VUS	—
	SCN2B	c.625-626delinsCC, rs1064796044	p.Asn209Pro	VUS
13	DPP6	c.166_167insGCG, rs926747893	p.Arg56delins ArgGly	VUS	_
14	DPP6	c.166_167insGCG, rs926747893	p.Arg56delins ArgGly	VUS	_
15	RYR2	c.12272C>T, rs794728783	p.Ala4091Val	VUS	_

Таблица 4. Выявленные мутации в генах структурных белков у пациентов с НКМ

Table 4. Identified mutations in structural protein genes in patients with NCCM

Ген Код пациента Нуклеотидная замена, Rs Аминокислотная замена Статус мутации События и исходы 16 PKP2 c.1892A>C, rs1060501183 p.Tyr631Cys VUS CRT-D 17 ACTN2 c.893G>A, rs142482143 p.Arg298His Likely benign (2), VUS (4) ОТС 18 FBN1 c.1216dupC p.Leu406fs New _ и патогенная нонсенс-мутация в гене MYBPC3. Две замены с возможной клинической значимостью (p.Arg70Trp в гене ТСАР и p.Asp484Asn в гене KCNQ1) были выявлены у пациентки (код 24), у которой в возрасте 50-лет произошла ВСС с успешной реанимацией и имплантацией ИКД. У 28-летнего пробанда (код 26) с подтвержденными МРТ-критериями НКМ с наличием дилатации камер сердца (КДР 67 мм, КСР 50 мм), систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 42%) и полиморфной неустойчивой ЖТ обнаружена дупликация 4 нуклеотидов со сдвигом рамки считывания p.Thr11fsLeuX10 в гене PLN, что ведет к возникновению преждевременного стоп-кодона и укорочению кодируемого белка фосфоламбана. Данный протеин является основным субстратом для цАМФ-зависимой протеинкиназы в сердечной мышце и ключевым регулятором диастолической функции сердца. Нуклеотидные изменения в этом гене являются причиной наследственной ДКМП с рефрактерной ХСН, а также семейной ГКМП [24]. Патогенная мутация p.Thr11fsLeuX10 затрагивает важную область фосфорилирования протеинкиназа-ми. Другие мутации в этом локусе, приводящие к укороченному белку также признаны патогенными (p.Arg13fs, rs727503375; p.Gln22LeufsX19, rs794729138; р.Leu39*, rs111033560). Точечная мутация 116T>G, приводящая к остановке синтеза белка в 39 положении аминокислотной последовательности (р.Leu39*), была идентифицирована в двух больших семьях с наследственной ДКМП СН [25]. Все гетерозиготные носители этой мутации демонстрировали гипертрофию левого желудочка (ЛЖ) без снижения сократительной способности ЛЖ. У 2 пациентов, ро- дившихся в результате близкородственного брака и гомозиготных по р.Leu39*, развилась ДКМП, потребовавшая трансплантации сердца в возрасте 16 и 27 лет [26]. У наблюдаемого нами пациента (код 26) с преждевременным стоп-кодоном в гене PLN семейный анамнез был отягощен ВСС двух ближайших родственников в молодом возрасте (дядя 25 лет и брат 18 лет) и наличием злокачественных каких аритмий у матери. Несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию, прогрессировали симптомы СН, нарастала дилатация ЛЖ, увеличилась систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ 17%) и пациенту была успешно выполнена ОТС.

Наши результаты указывают на то, что в 62,5% случаев наличие мутаций в двух или трех генах привело к жизнеугрожающим желудочковым аритмиям (неустойчивой и устойчивой ЖТ), имплантации КД и неблагоприятным исходам, что позволяет утверждать о кумулятивном эффекте выявленных генетических вариантов, который проявляется злокачественным фенотипом заболевания. С другой стороны, одна из мутаций у этих пациентов идентифицирована в гене саркомерных белков. Этот факт указывает на большую значимость в развитии злокачественных желудочковых аритмий именно мутаций в генах саркомерных белков: половине пациентов даже только с одной мутацией в этих генах установлены имплантируемые устройства (ИКД/ СРТ-Д) (табл. 1), тогда как пациентам с мутациями в других генах имплантация КД требовалась реже (табл. 3-5). Полученные данные являются предварительными и требуют дальнейшего углубленного изучения.

Таблица 5. Множественные мутации у пациентов с НКМ в генах, кодирующих белки с различной функциональной направленностью Table 5. Multiple mutations in patients with NCCM in genes encoding proteins with different functions

Код пациента	Ген	Нуклеотидная замена, Rs	Аминокислотная замена	Статус мутации	События и исходы
19	MYBPC3	c.1037G>A, rs397515883	p. Arg346His	VUS	—
	ELN	c.2032G>A, rs375579231	p.Gly678Ser	VUS
	MYBPC3	c.1037G>A, rs397515883	p. Arg346His	VUS	_
20	DPP6	c.166_167insGCG, rs926747893	p.Arg56delins ArgGly	VUS
21	MYBPC3	c.1037G>A, rs397515883	p. Arg346His	VUS	Летальный исход
	TGFB2	c.52G>T, rs886045975	p.Ala18Ser	New
	MYBPC3	с.3697C>T, rs397516037	p.Gln1233*	Рathogenic	ИКД
22	DTNA	c.1663A>G, rs779045040	p.Asn555Asp	VUS
	JPH2	c.1225A>G	p.Asn409Asp	New
	NOTCH1	c.823G>A, rs371333249	p.Gly275Ser	VUS
	TTN	c.12283G>T	p.Glu4095*	New	ИКД
23	RYR2	c.12665_12667delAGA, rs794728838	p.4222_4223del	VUS
	DSP	c.2887C>T, rs779931043	p.Leu963Phe	VUS
	TMPO	c.629T>A, rs781269460	p.Val210Glu	VUS
24	TCAP	c.208C>T, rs775636212	p.Arg70Trp	VUS	ИКД
	KCNQ1	c.1450G>A, rs147445322	p.Asp484Asn	VUS
	JPH2	c. 1720A>G, rs773306912	p.Thr574Ala	VUS	_
25	AKAP9	c.11714T>C, rs77447750	p.Met3905Thr	Benign (1); Likely benign (1); VUS (3)
26	PLN	c.26_29dupCTCG	p.Thr11fsLeuX10	Рathogenic	ОТС

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье представлено изучение группы пациентов с НКМ с преобладающим аритмическим фенотипом, которую следует рассматривать как группу повышенного риска жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий и ВСС. Результаты генотипирования показали превышение среди этой когорты лиц пациентов с нуклеотидными вариантами (86,7%) по сравнению с общей группой пациентов с НКМ (59%) [20]. У 26 из 30 пациентов выявлено 40 изменений нуклеотидной последовательности в 27 генах, ассоциированных с развитием различных кардиомиопатий. Большинство мутаций зафиксировано в генах, кодирующих саркомерные белки и субъединицы ионных каналов. В 38,5% случаев выявлена не одна, а две или более редких мутаций, причем в 30,8% аминокислотные изменения затрагивали белки разных функциональных классов. Наибольшая частота неблагоприятных событий и исходов наблюдалась у пациентов с несколькими мутациями в генах, кодирующих белки разных функциональных классов (62,5%), при этом одна из мутаций локализовалась в генах саркомерных белков: MYBPC3, TTN, PLN и TCAP . В целом в группе пациентов с имплантируемыми устройствами (ИКД/СРТ-Д) мутации в генах саркомерных белков наблюдались чаще, чем в других генах.

Генетические особенности пациентов наряду с клиническими характеристиками являются маркерами высокого риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и могут дополнительно использоваться для прогнозирования неблагоприятных событий у пациентов с НКМ, а также для ранней диагностики заболевания у их ближайших родственников. Определение генетической составляющей открывает новые возможности для персонализации стратификации рисков пациентов с НКМ.