Гериатрические синдромы в паллиативной практике: анализ проблемы в возрастном аспекте

Современной тенденцией развития паллиативной помощи является ее раннее начало и сопровождение в течение всего заболевания с момента наступления тяжелого функционального дефицита на фоне неблагоприятного клинического и жизненного прогноза [1, 4]. Осо- 100

бенно актуальным этот тезис является в гериатрии, где на первое место выходят длительные медико-социальные и психологические проблемы, усугубляющие клиническую картину по-лиморбидности.

Исследования последних лет, описывающие возможные пути оказания паллиативной помощи, доказывают необходимость анализа полной клинической картины, ее биологического, психического и социального аспектов [2, 3, 4]. На современном этапе здравоохранения остаются до конца нерешенными вопросы разработки основных принципов и порядка оказания паллиативной помощи в гериатрической практике с учетом возрастных, медико-социальных и психолого-социальных проблем. Это определило тему настоящего исследования.

Цель исследования: провести анализ частоты распространенности основных гериатрических синдромов у пациентов при оказании паллиативной помощи.

Материалы и методы. Для детального анализа было сформировано две группы пациентов. В первую вошли лица с высокой потребностью в паллиативной помощи при тяжелой хронической сердечной недостаточности III–IV функционального класса (ХСН) в возрасте 60–74 года (n = 250), средний возраст 70,2 ± 1,0, а также в возрасте 75 лет и старше (n = 248; средний возраст 76,3 ± 1,3). Вторая группа – пациенты пожилого возраста, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) пожилого возраста (n = 380; средний возраст 70,2 ± 1,0) и старческого возраста (n = 570; средний возраст 76,3 ± 1,3).

Все пациенты, включенные в исследование, являлись пациентами лечебнопрофилактических учреждений, имевших лицензию на соответствующие виды медицинской помощи. На всех пациентов официально велась медицинская документация. Для получения объективной оценки результатов исследования были предусмотрены официально утвержденные методы диагностики. Во всех случаях было получено информированное согласие пациентов, при тяжелых когнитивный расстройствах согласие родственников, осуществляющих уход. Исследование прошло экспертизу на заседании Этического комитета научноисследовательского медицинского центра «Геронтология» (г. Москва), на базе которого была выполнена настоящая работа.

В отношении всех пациентов из групп наблюдения проводился специализированный гериатрический осмотр для выявления основных медико-социальных, социальнопсихологических синдромов, оценка степени старческой астении и интегральная степени функционального дефицита с помощью теста PULSES Profile.

Критерии включения в исследование – хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса, последствия острого нарушения мозгового кровообращения на фоне тяжелой степени старческой астении и снижения интегрального показателя функционирования ≥ 50 % (по шкале PULSES Profile).

В исследовании применялись методы статистической обработки результатов: метод оценки значимости различий двух совокупностей путем применения критерия t-Стьюдента. Разность показателей является достоверной при t ≥ 2, в этом случае р < 0,05. Проводился расчет средних и относительных величин. Математико-статистическая обработка выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 7.0.

Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены результаты возрастных отличий в распределении гериатрических синдромов, характеризующих медицинские проблемы пациентов из групп наблюдения при оказании паллиативной помощи.

Таблица 1

Возрастные отличия в распределении медицинских проблем у пациентов при оказании паллиативной помощи в гериатрической практике (M±m)

Медицинские проблемы	Хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса		Последствия острого нарушения мозгового кровообращения
	Пожилой возраст n = 250	Старческий возраст n = 248	Пожилой возраст n = 380	Старческий возраст n = 570
Болевой синдром	78,6 ± 1,3	85,6 ± 1,3*	11,1 ± 1,3#	19,7 ± 1,8**,##
Жажда	14,5 ± 1,2	17,5 ± 1,4*	5,3 ± 0,4#	7,9 ± 0,9**,##
Дыхательная недостаточность	9,8 ± 0,9	14,5 ± 1,2*	2,1 ± 0,2#	5,7 ± 0,7**,##
Нарушение мочеиспускания	3,5 ± 0,3	7,4 ± 0,8*	32,5 ± 1,1#	44,5 ± 1,6**,##
Расстройства дефекации	3,6 ± 0,3	8,9 ± 0,9*	25,4 ± 1,3#	39,7 ± 1,6**,##
Пролежни	4,5 ± 0,5	10,9 ± 1,0*	18,0 ± 1,4#	21,7 ± 1,8**,##
Гипотермия	3,1 ± 0,3	10,4 ± 1,0*	22,0 ± 1,4#	31,5 ± 1,1**,##
Нарушение глотания	2,5 ± 0,3	4,4 ± 0,8*	32,5 ± 1,1#	44,5 ± 1,6**,##
Отечный синдром	73,6 ± 0,3	75,9 ± 0,9	25,4 ± 1,3#	27,7 ± 1,6##
Нарушения речи	4,5 ± 0,5	4,9 ± 1,0	38,0 ± 1,4#	51,7 ± 1,8**,##
Нарушение слуха и зрения	58,4 ± 1,5	71,2 ± 1,8*	83,4 ± 0,9#	96,4 ± 1,1**,##
Когнитивные расстройства	6,1 ± 0,3	10,7 ± 0,8*	87,0 ± 1,4#	95,5 ± 1,0**,##

Примечание:

*p < 0,05 сравнение со старческим возрастом при сердечной недостаточности;

** p < 0,05 сравнение со старческим возрастом при остром нарушении мозгового кровообращения;

# p < 0,05 сравнение лиц пожилого возраста между группами;

## p < 0,05 сравнение лиц старческого возраста между группами.

Как видно из табл. 1, у пациентов первой группы наблюдения потребность в купировании болевого синдрома возникала в 78,6 ± 1,3 случаях у пожилых, у пациентов старческого возраста эта проблема встречалась достоверно чаще – 85,6 ± 1,3 (p < 0,05). Во второй группе аналогичные проблемы были у 11,1 ± 1,3 пациентов пожилого возраста, в группе лиц старческого возраста частота встречаемости была 19,7 ± 1,8.

Следовательно, болевой синдром и потребность в его купировании достоверно чаще встречались у лиц с кардиологическими проблемами; при сравнении по возрастам – у лиц старческого возраста (разность также была достоверна, p < 0,05). Жажда как синдром в первой группе была в 14,5±1,2 случаях у лиц пожилого возраста и в 17,5 ± 1,4 случаях у пациентов старческого возраста. Во второй группе в 5,3 ± 0,4 случаях в пожилом возрасте и в 7,9 ± 0,9 – в старческом. Данная проблема достоверно чаще встречалась в группе с кардиологической патологией, а также у лиц старческого возраста внутри каждой группы (p < 0,05). Дыхательные расстройства были частой проблемой при уходе за лицами с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Причем у пациентов старческого возраста потребность в коррекции дыхательной недостаточности была достоверно чаще в обеих группах: 9,8 ± 0,9 и 14,5 ± 1,2 у лиц с ХСН; 2,1 ± 0,2 и 5,7 ± 0,7 у пациентов, перенесших ОНМК (p < 0,05). Расстройства мочеиспускания в группе лиц пожилого возраста с ХСН были в 3,5 ± 0,3 случаях против 7,4 ± 0,8 у лиц старческого возраста; достоверно чаще при ОНМК: у лиц пожилого возраста данная проблема встречалась в 32,5 ± 1,1 случаях против 44,5 ± 1,6 у лиц старческого возраста (разница при сравнении между группами по возрастам также являлась достоверной, p < 0,05). Расстройства дефекации у лиц первой группы были в 3,6 ± 0,3 случаях и в 8,9 ± 0,9 у лиц старческого возраста; достоверно чаще эта проблема встречалась при оказании помощи лицам с ОНМК с тенденцией к нарастанию в старческом возрасте: 25,4 ± 1,3 и 102

39,7 ± 1,6 соответственно. Кожных проблемы (пролежни) встречались в 4,5 ± 0,5 случаях у лиц с ХСН в пожилом возрасте и в 10,9 ± 1,0 в старческом; при ОНМК частота встречаемости данной проблемы была больше с нарастанием в старческом возрасте: 18,0 ± 1,4 и 21,7 ± 1,8 соответственно (разница между группами по возрастам также была достоверной, p < 0,05).

Гипотермия являлась проблемой при оказании паллиативной помощи в 3,1 + 0,3 случаях у лиц пожилого возраста при ХСН и в 10,4 ± 1,0 случаях в старческом возрасте. Во второй группе пациентов частота встречаемости была следующей: 22,0 ± 1,4 и 31,5 ± 1,1 в каждой возрастной группе соответственно с увеличением в старческом возрасте (разница между группами по возрастам также была достоверной, p < 0,05). Нарушение глотания в группе лиц с ХСН было в 2,5 ± 0,3 случаях в пожилом возрасте и в 4,4 ± 0,8 в старческом; во второй группе – 32,5 ± 1,1 и 44,5 ± 1,6 соответственно (p < 0,05). Отечный синдром: в первой группе – 73,6 ± 0,3 случая в пожилом возрасте и 75,9 ± 0,9 в старческом; во второй группе данная проблема была у 25,4 ± 1,3 пациентов пожилого возраста и у лиц старческого возраста – 27,7 ± 1,6 (разница между группами по возрастам также была достоверной, p < 0,05). Нарушение речи являлось проблемой при оказании паллиативной помощи в 4,5 ± 0,5 случаях при ХСН у лиц пожилого возраста и в 4,9 ± 1,0 случаях в старческом возрасте; при ОНМК у лиц пожилого возраста данная проблема была в 38,0 ± 1,4 случаях и в 51,7 ± 1,8 – у лиц старческого возраста. При сравнительном анализе между группами данная проблема была достоверно более частой у лиц старческого возраста при ОНМК (p < 0,05). Нарушение слуха и зрения, которые являлись причиной нарушения сферы общения, были в 58,4 ± 1,5 случаях в группе с ХСН у лиц пожилого возраста и в 71,2 ± 1,8 случае в старческом возрасте. Во второй группе с у пожилых в 83,4 ± 0,9 случаях, в старческом возрасте – 96,4 ± 1,1(разница между группами по возрастам также была достоверной, p < 0,05).

Когнитивные расстройства в первой группе были у 6,1 ± 0,3 пациентов пожилого возраста и у 10,7 ± 0,8 старческого; во второй группе – 87,0 ± 1,4 и 95,5 ± 1,0 соответственно. При сравнительном анализе между группами когнитивные расстройства была достоверно чаще у лиц старческого возраста при ОНМК, p < 0,05.

Таким образом, возрастной сравнительный анализ показал, что медицинские проблемы достоверно чаще встречаются у лиц старческого возраста при ОНМК с преобладанием нарушений слуха и зрения, а также когнитивных расстройств, что требует дифференцированного подхода при планировании видов и объемов паллиативной помощи.

Следующим этапом исследования был анализ гериатрических синдромов, характеризующих психологические проблемы пациентов с ХСН III–IV функционального класса и ОНМК, что соответствовало принципам комплексности и мультдисциплинарности оказания паллиативной помощи. Результаты представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, дефицит общения у лиц пожилого возраста встречался в 21,4 ± 1,4 случае против 35,6 ± 1,2 в старческом при ХСН; у пациентов с ОНМК подобная проблема была в 61,1 ± 1,2 случае в пожилом возрасте и в 79,7 + 1,4 в старческом. Чувство тревоги и страха испытывали 34,5 ± 1,2 пациента пожилого возраста в первой группе против 35,5 ± 1,4 в старческом возрасте. Во второй группе достоверной разницы не выявлено: 35,3 ± 0,4 в пожилом против 37,9 ± 0,9 в старческом возрасте. Дисморфомания была проблемой у 10,8 ± 0,9 пациентов пожилого возраста при ХСН, в старческом возрасте эта проблема встречалась в 14,5 ± 1,2 случаях. При ОНМК дисморфомания была в 20,1 ± 1,7 случаях в пожилом возрасте против 21,2 ± 1,7 в старческом. Конфликт в семье из-за заболевания мы выявили в 28,6 ± 0,3 случаях у лиц пожилого возраста с тяжелой кардиопатологией. У лиц старческого возраста –

34,4 ± 0,8 случая. Во второй группе данная проблема встречалась достоверно чаще: 33,3 ± 1,1 и 44,5 ± 1,3 случая соответственно в каждой возрастной группе (p < 0,05). Страх смерти испытывали 18,6 ± 0,3 пациентов пожилого возраста при ХСН и 14,9 ± 0,9 пациентов старческого возраста; у лиц с ОНМК данная проблема была в 13,2 ± 1,3 случаях в пожилом возрасте против 10,7 ± 1,6 в старческом. Иными словами, мы наблюдали достоверное уменьшение выраженности данной психологической детерминанты по мере увеличения возраста. И, наконец, чувство вины перед семьей в связи с заболеванием было выявлено в 14,5 ± 0,5 случаях в пожилом возрасте против 20,9 ± 1,0 в старческом у лиц с тяжелой кардиологической патологией. Во второй группе также отмечалось достоверное увеличение частоты встречаемости данной проблемы с увеличением возраста: 25,0 ± 1,4 и 31,7 ± 1,8 соответственно. Разница между группами по возрастам также была достоверной, p < 0,05. Следовательно, психологические проблемы также были больше выражены в старческом возрасте при ОНМК. Это, в порядке убывания значимости, дефицит общения, конфликты в семье из-за болезни и чувство вины в связи с заболеванием.

Таблица 2

Возрастные отличия в распределении психологических проблем у пациентов при оказании паллиативной помощи в гериатрической практике (M ± m)

Психологические проблемы	Хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса		Последствия острого нарушения мозгового кровообращения
	Пожилой возраст n =250	Старческий возраст n = 248	Пожилой возраст n = 380	Старческий возраст n = 570
Дефицит общения	21,4 ± 1,4	35,6 ± 1,2*	61,1 ± 1,2#	79,7 ± 1,4**,##
Чувство тревоги и страха	34,5 ± 1,2	35,5 ± 1,4	35,3 + 0,4	37,9 ± 0,9**
Дисморфомания	10,8 ± 0,9	14,5 ± 1,2*	20,1 ± 1,7 #	21,2 ± 1,7**,##
Конфликт в семье из-за заболевания	28,6 ± 0,3	34,4 ± 0,8*	33,3 ± 1,1#	44,5 ± 1,3**,##
Страх смерти	18,6 ± 0,3	14,9 ± 0,9*	13,2 ± 1,3#	10,7 ± 1,6**,##
Чувство вины перед семьей в связи с заболеванием	14,5 ± 0,5	20,9 ± 1,0*	25,0 ± 1,4#	31,7 ± 1,8**,##

Примечание:

*p < 0,05 сравнение со старческим возрастом при сердечной недостаточности;

** p < 0,05 сравнение со старческим возрастом при остром нарушении мозгового кровообращения;

# p < 0,05 сравнение лиц пожилого возраста между группами;

## p < 0,05 сравнение лиц старческого возраста между группами.

В ходе исследования нами был проведен анализ характера социальных синдромов у лиц пожилого и старческого возраста (табл. 3).

При оказании паллиативной помощи возникали потребности в устранении дефицита общения у 50,4 ± 1,4 пожилых пациентов при ХСН против 66,6 ± 1,3 в старческом возрасте (p < 0,05). У лиц с ОНМК соответственно 89,3 ± 1,1 и 89,2 ± 1,2. Достоверной разницы по возрастам в данной группе наблюдения не было. Повышение роли семьи как социальная потребность была отмечена в 54,5 ± 1,2 и 65,5 ± 1,4 случаях в каждой возрастной группе соответственно при кардиологической патологии; у лиц с ОНМК – 75,3 ± 0,4 в пожилом и 87,9 ± 0,9 в старческом возрасте.

Таблица 3

Возрастные отличия в распределении социальных проблем у пациентов при оказании паллиативной помощи в гериатрической практике (M ± m)

Социальные проблемы	Хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса		Последствия острого нарушения мозгового кровообращения
	Пожилой возраст n =250	Старческий возраст n = 248	Пожилой возраст n = 380	Старческий возраст n = 570
Дефицит общения	50,4 ± 1,4	66,6 ± 1,3*	89,3 ± 1,1#	89,2 ± 1,2**,##
Повышение роли семьи	54,5 ± 1,2	65,5 ± 1,4	75,3 ± 0,4#	87,9 ± 0,9**,##
Повышение доступности медикаментов	58,6 ± 0,3	64,4 ± 0,8*	73,3 ± 1,1#	84,5 ± 1,3**,##
Повышение доступности религиозных обрядов	18,6 ± 0,3	24,9 ± 0,9*	33,2 ± 1,3#	40,7 ± 1,6**,##
Социальная изоляция	24,1 ± 1,2	18,1 ± 0,7*	61,1 ± 0,3#	50,7 ± 1,6**,##
Потребность в повышении финансовой состоятельности	23,1 ± 1,2	18,1 ± 0,7*	21,1 ± 0,3	16,7 ± 1,6**

Примечание:

*p < 0,05 сравнение со старческим возрастом при сердечной недостаточности;

** p < 0,05 сравнение со старческим возрастом при остром нарушении мозгового кровообращения;

# p < 0,05 сравнение лиц пожилого возраста между группами;

## p < 0,05 сравнение лиц старческого возраста между группами.

Повышение доступности медикаментов было проблемой у 58,6 ± 0,3 пациентов пожилого возраста при ХСН и у 64,4 ± 0,8 с ОНМК. Данную проблему имели 73,3 ± 1,1 и 84,5 ± 1,3 пациента в каждой возрастной группе при ОНМК. В повышении доступности религиозных обрядов нуждались 18,6 ± 0,3 пациентов в пожилом возрасте и 24,9 ± 0,9 в старческом в первой группе наблюдения. Во второй группе эта потребность была в 3,2 ± 1,3 случаях в пожилом возрасте и в 40,7 ± 1,6 в старческом возрасте. Устранение социальной изоляции как социальная потребность была отмечена в 24,1 ± 1,2 и 18,1 ± 0,7 случаях в каждой возрастной группе при ХСН. Во второй группе исследования 61,1 ± 0,3 и 50,7 ± 1,6 случаев соответственно. И, наконец, потребность в повышении финансовой состоятельности была у 23,1 ± 1,2 и 18,1 ± 0,7 пациентов каждой возрастной группы при ХСН против 21,1 ± 0,3 и 16,7 ± 1,6 у пациентов о ОНМК. Разница между группами по возрастам также была достоверной, p < 0,05.

Выводы:

• 1.    При тяжелой степени старческой астении и функциональном дефиците ≥ 50 %, когда имелась высокая потребность в паллиативной помощи, у лиц старческого возраста достоверно чаще встречались гериатрические синдромы разного профиля с тенденцией к нарастанию при острых мозговых катастрофах и их последствиях (р < 0,05).

• 2.    При ОНМК у лиц старческого возраста медицинские проблемы достоверно чаще проявлялись когнитивными расстройствами, нарушениями слуха и зрения (р < 0,05).

• 3.    Психологические гериатрические синдромы (дефицит общения, конфликты в семье из-за заболевания, чувство страха и тревоги) достоверно чаще встречались у лиц старческого возраста при ОНМК (р < 0,05).