Гибридные вмешательства в хирургическом лечении дефекта межпредсердной перегородки со стенозом легочной артерии

Ранее радикальная хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) со стенозом легочной артерии (СПА), именуемого в странах СНГ триадой Фалло (ТФ), выполнялась в условиях искусственного кровообращения (ИК), причем основные анатомические компоненты порока устранялись одномометно [8]. Операция выполнялась обязательно из срединной стернотомии, что разрушало единый каркас грудной клетки, возникал риск развития гнойного медиастинита. С другой стороны, необходимость одновременной ликвидации септального дефекта и обструкции путей оттока крови из ПЖ приводило к удлинению времени ИК; не последнее значение имел косметический дефект, особенно у женщин [5, 7, 14].

В последние годы, благодаря развитию рентгеноэндоваскулярной хирургии, стало возможным устранение стеноза ЛА посредством транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТЛБВП), после которой давление в правом желудочке (ПЖ) практически нормализуется [1], исчезает градиент систолического давления (ГСД) между ПЖ и ЛА, улучшается насыщение крови кислородом, т.е. возникает благоприятный клинико-гемодинамический фон для устранения второго компонента ТФ - ДМПП [9, 12]. Последний, как известно, в настоящее время легко может быть устранен из передне-боковой торакотомии в условиях ИК [2, 4]. Учитывая все сказанное, мы стали широко применять достижения миниинвазивных технологий в хирургическом лечении ТФ. Цель сообщения - это анализ первых результатов двухэтапной тактики хирургического лечения триады Фалло с применением малоинвазивных технологий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В РСЦХ им. акад. В. Вахидова с 2000 года в процессе лечения 23 больных с ТФ была ис пользована двухэтапная тактика. Возраст больных (8 мужчин, 15 женщин) составлял 6-16 лет (12,4±1,5). Ацианотический вариант порока отмечен у 6, цианотический - у 17.

На первом этапе после диагностической катетеризации полостей сердца и правой вентрикулографии (ПВГ) выполняли БВ СПА. Исходный ГСД между ПЖ и ЛА колебался от 55 до 160 мм рт. ст., в том числе у 9 больных он составлял более 100 мм рт. ст. Показаниями к БВ служили эхо- и ангиокардиографические признаки наличия СЛА и ГСД между ПЖ и ЛА более 30 мм рт. ст., а также полицитемия и артериальная гипоксемия. Диаметр баллона подбирали индивидуально после анализа данных ПВГ в боковой проекции. Эффективность баллонной вальвулопластики оценивали на основании уменьшения ГСД между ПЖ и ЛА непосредственно после вмешательства, а также клинического состояния больного, сатурации крови кислородом, динамики эходопплерокар-диографии (ЭхоКГ). Хорошим результатом считали уменьшение ГСД менее 30 мм рт. ст. и увеличение сатурации крови.

Вторым этапом, через 3-12 месяцев после БВ все 23 больных были подвергнуты «окончательной», радикальной коррекции порока в условиях ИК. У 13 больных женского пола, у которых ГСД между правым желудочком и ЛА после БВ не превышал 30 мм рт. ст. и отсутствовала необходимость выполнения дополнительных хирургических манипуляций на ВТПЖ, второй этап операции был выполнен из передне-боковой торакотомии справа по IV межреберью, согласно стандартному протоколу по B.G. Barrat-Boyes с соавторами. У остальных 10 больных, где ГСД после ТЛБВП оставался выше 50 мм рт. ст., второй этап операции вынужденно осуществлялся из срединной стернотомии из-за возможного возникновения необходимости дополнительных манипуляций на ВТПЖ.

Пластика ДМПП произведена у 13, ушивание - у 10 больных. У одного больного с гипоплазией правого желудочка ДМПП специально оставлен для разгрузки правых отделов. В наблюдениях, где больные были оперированы из стернотомного доступа открытая вальвулопластика остаточного стеноза на уровне клапана дополнялась инфундибулэктомией из чреспред-сердного или транспульмонального доступов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственно после БВ СЛА у всех больных отмечено значительное снижение ГСД между ПЖ и ЛА в среднем со 106,2±9,6 до 34,4±2,8 мм рт. ст. При этом в 12 случаях был получен хороший гемодинамический результат (градиент между ПЖ и ЛА менее 30 мм рт. ст.), в остальных случаях - удовлетворительный (градиент до 50 мм рт. ст.); сатурация крови кислородом в среднем повысилась с 84,2±2,5 до 90,2±2,6%. Также отмечено увеличение индекса соотношения систолического давления в ЛА/ПЖ с 0,28±0,08 до 0,46±0,09; во всех случаях выявлен положительный клинический эффект - резкое уменьшение или исчезновение цианоза и одышки; положительная динамика эходопплерокардиографических показателей.

Таким образом, выполненная на первом этапе лечения ТЛБВП позволяла добиться эффективного устранения клапанного СЛА, приводила к исчезновению или резкому снижению ГСД, нормализовала показатели кислороднотранспортной функции крови и тем самым обеспечивала благоприятный клинико-гемодинамический фон [3, 6, 10]. Все это, в свою очередь, давало возможность осуществить второй, «основной» этап коррекции из передне-боковой торакотомии, которая малотравматична, имеет косметический эффект. Кроме того, заметно укорачивалось время продолжительности ИК, так как требовалась только ликвидация межпредсердного сообщения. Эти результаты мы подтверждаем следующими фактами. Так, до 2000 г., когда коррекция ТФ в нашей клинике осуществлялась одноэтапно из стернотомии, гнойно-септические осложнения встречались в 3,6% наблюдениях [11, 13]; при этом затраты на лечение возникших осложнений превышали в 3-4 раза против нормального течения послеоперационного периода, больной на койке находился на 12-30 дней дольше. С внедрением двухэтапной тактики гнойно-септических осложнений и летальных исходов не наблюдали, заметно снизилось количество койко-дней и, соответственно, затраты на лечение.

ВЫВОДЫ

• 1.    Устранение СЛА при ТФ методом ТЛБВП -эффективный способ лечения, обеспечивающий благоприятный клинико-гемодинамический фон для осуществления второго этапа коррекции в условиях ИК.

• 2.    При хорошем результате транслюминальной баллонной вальвулопластики СЛА второй, основной этап коррекции ТФ легко выполним из то-ракотомного доступа справа по IV межреберью.

• 3.    Использование миниинвазивных технологий в показанных случаях значительно улучшает результаты коррекции ТФ, позволяет существенно снизить затраты на лечение и избежать осложнений, присущих традиционной технике.