Гибридный миниинвазивный хирургический принцип стимуляции экстракардиальной васкуляризации миокарда у больных ибс с диффузным поражением коронарного русла

Основная идея миниинвазивной кардиохирургии заключается в ее щадящем характере, то есть в выборе торакотомного доступа для выполнения хирургических манипуляций на сердце. При сравнении со стандартным стернотомным доступом, такой подход обладает рядом преимуществ, а именно: позволяет уменьшить операционную травму, объём кровопотери, обеспечить косметичность выполнения операции, снизить частоту медиастинитов и раневой инфекции, что обеспечивает более быстрое выздоровление пациентов и улучшение их качества жизни [1].

Несмотря на упомянутое выше, «золотым стандартом» хирургической коронарной реваскуляризации остается коронарное шунтирование через стернотомию. Это объясняется рядом проблем, связанных с техническими подходами к миниторакотомии с точки зрения осуществимости, возможности формирования различ-

ных вариантов сосудистых графтов [2]. До недавнего времени с помощью этого метода выполняли изолированное шунтирование передней нисходящей артерии с использованием левой внутренней грудной артерии. Тем не менее выполнение многососудистой реваскуляризации из миниторакотомии в последнее время начинает широко распространяться, демонстрируя отличные клинические результаты операции, в том числе эквивалентную среднесрочную проходимость кондуитов по сравнению с таковыми результатами из стернотомии [3].

Показания к мининвазивному коронарному шунтированию аналогичны таковым при традиционном из срединной стернотомии. Противопоказаниями к миниинвазивной операции являются необходимость реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом, которым необходимо экстренное вмешательство, при нестабильной гемодинамике, в случае тяжелой деформации грудной клетки (например, воронкообразная грудная клетка), при тяжелых заболеваниях легких, не позволяющих провести однолегочную вентиляцию, а также при внутримиокардиально расположенных или диффузно пораженных коронарных артериях [4]. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием позволяет уточнить особенности анатомии грудной полости для возможности использования минидоступа. Поражение аорты или бедренной артерии относят к относительным противопоказаниям к реваскуляризации при многососудистом коронарном поражении из миниторакотомии, поскольку в некоторых случаях при позиционировании сердца может возникнуть нарушение гемодинамики, и потребоваться искусственное кровообращение с ретроградной артериальной перфузией. У пациентов, которым запланировано использование двух ВГА, предоперационная компьютерная томография позволяет оценить анатомическое расположение этих сосудов и прилежащих структур, для определения технической выполнимости выделения ВГА. В том случае, когда продольная плоскость грудины находится значительно ниже плоскости расположения правой ВГА, визуальный контроль и выделение правой ВГА будет крайне сложным при использовании миниторакотомии и, зачастую, в таких ситуациях следует отказаться от ее использования [5].

У ряда пациентов при коронарографии диагностируют непригодное для хирургической реваскуляризации коронарное русло. А проводимая медикаментозная консервативная терапия не сопровождается ожидаемым успехом и является неэффективной. Основные причины невозможности полной хирургической реваскуляризации связаны с малым диаметром целевых артерий, диффузным их поражением, наличием протяженной дистальной хронической окклюзии. В связи с этим, данной категории больных мы рекомендовали процедуру миниинвазив-ной стимуляции экстракардиальной васкуляризации миокарда — «ЮрЛеон», предложенную и разработанную академиком Ю.Л. Шевченко [6].

У ряда больных с исходно тяжелым соматическим статусом и высоким риском коронарного шунтирования, либо при отсутствии поражения передней нисходящей артерии, но имеющемся дистальном поражении других бассейнов, при котором возможно было выполнить частичную реваскуляризацию миокарда с помощью чрескожного коронарного вмешательства, проводили этапную гибридную коронарную реваскуляризацию (Рис. 1). При таком подходе в первую очередь выполняли стентирование необходимого и доступного для этого участка коронарного русла (Рис. 2–3), вторым этапом осуществляли процедуру ЮрЛеон из миниторакотомии, обеспечивая экстракардиальную стимуляцию васкуляризации сердца [7; 8].

Материалы и методы

Пациенты

С мая по декабрь 2023 г. по методике гибридной экс-тракардиальной реваскуляризации из миниторакотомии слева прооперировано 16 пациентов. Их возраст варьиро-

Рис. 1. Снимок коронарограммы: дистально изменные тонкие коронарные артерии, непригодные для прямой реваскуляризации.

Рис. 2. Снимок коронарограммы на которой определяется окклюзия правой коронарной артерии (указано стрелкой).

Рис. 3. Снимок ангиограммы: результат реканализации и стентирования участка окклюзии правой коронарной артерии, представленной на рис. 2.

вал от 58 до 76 лет (в среднем 66,4±9,6 года), 14 человек были мужчинами.

Отбор пациентов и определение показаний к данному виду хирургического лечения тщательно обсуждали на мультидисциплинарной конференции ведущих профильных специалистов. Данный метод лечения был утвержден и одобрен локальным этическим комитетом НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Пациенты подписывали индивидуальное информированное согласие на операцию.

Основными критериями выбора пациентов для гибридного метода лечения являлись следующие: наличие стенокардии, рефракторной к проводимой медикаментозной терапии, диффузные и дистальные формы поражения коронарных артерий, возраст старше 30 лет Критериями невключения стали: ранее выполненное оперативное вмешательство на органах грудной полости, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, перенесенный менее чем 2 месяца назад, хроническая сердечная недостаточность 2Б степени и более, наличие болезни почек, требующей заместительной почечной терапии, зарегистрированные тяжелые нарушения ритма и проводимости, например, желудочковая экстрасистолия IVB по Лауну, атриовентрикулярная блокада 2–3 степени и т.п.

Хирургическая техника миниинвазивной гибридной процедуры ЮрЛеон

Первым этапом выполняли чрескожное коронарное вмешательство в области пораженного коронарного русла, где это было технически выполнимо. После этого начинали второй этап — процедуру ЮрЛеон из миниторакотомии. Пациента размещали на операционном столе в положении лежа на правом боку. Однолегочную вентиляцию в данных наблюдениях не использовали, так как совершенно достаточным было уменьшение дыхательного объема в пределах, допустимых для адекватного газообмена величин, и тракция левого легкого вниз при помощи марлевой салфетки, смоченной 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида. Миниторакотомию слева выполняли через разрез кожи длиной 7–10 см. Начинали его на 6–8 см латеральнее средней линии, стараясь сделать так, чтобы средне-ключичная линия отделяла его треть в медиальной части. Межреберье, через которое осуществляли доступ, определяли на основании предоперационных результатов рентгенологического исследования грудной клетки либо при анализе результатов компьютерной томографии. Как правило, выбирали 5-е межреберье. После торакотомии устанавливали ретрактор Thoratrak. Затем тупым и острым путем, без использования электрокоагулятора, выполняли рассечение передней стенки фасциальной капсулы инволютивно измененной вилочковой железы (супраэпикардиально-го липофиброзного тканевого комплекса) по передней поверхности сердца. Далее, отделяли его от передней поверхности перикарда. После обнажения перикарда, осуществляли его Т-образный разрез и брали на держалки. Следующим этапом выполняли механическую обработку

Рис. 4. Механическая обработка эпикарда и перикарда (десквамация) с целью стимуляции экстракардиального ангиогенеза (А — обработка передней стенки левого желудочка; Б — обработка боковой стенки левого желудочка).

эпикарда: cначала передней, затем боковой и задней стенок левого желудочка с параллельным воздействием на окружающий перикард (Рис. 4).

По мере того, как мы приобретали опыт процедуры, были добавлены некоторые технические модификации. Для лучшего доступа к левому желудочку и расширенного доступа к перикарду, насколько это возможно глубоко, выполняли прошивание перикарда капроновой нитью, между ее концами проводили широкую синтетическую тесьму и зажимали ее турникетом, разделяя на две равные части. Манипулируя в дальнейшем тесьмой, удавалось выполнить вытяжение сердца, без ущерба для гемодинамики, что позволяло обнажить максимальную площадь левого желудочка и расширить область механического воздействия без использования искусственного кровообращения.

Затем продолжали сепарацию жировой ткани от перикарда на максимально доступной площади. Начинали с правой ее части, в направлении от верхушки левого желудочка медиально к восходящему отделу аорты, затем проводили сепарацию левой части на максимально возможном протяжении в сторону боковой стенки левого желудочка (Рис. 5). Оголенную часть перикарда иссекали. Устанавливали дренаж из тонкой 5мм силиконовой трубки (Рис. 6). После этого выполняли липокардиоп-сию, укрывая сердце двумя сформированными частями жировой ткани (Рис. 7), с их фиксацией друг с другом. Обеспечивали дренирование плевральной полости и послойно ушивали рану.

Полученные результаты

Операционные характеристики

Первым этапом 9 пациентам выполнили стентирование правой коронарной артерии, у 6 пациентов стентировали огибающую артерию, 1 пациенту — проксимальный отдел передней межжелудочковой артерии.

Рис. 5. Сепарация жировой ткани от перикарда (А — правая половина перикарда; Б — левая половина перикарда).

Из 16 пациентов, доставленных в операционную с намерением выполнить вторым этапом миниинвазивную процедуру ЮрЛеон, у всех она завершилась без конверсии в стернотомию. Ни в одном случае не потребовалось экстренного подключения искусственного кровообращения из-за гемодинамической нестабильности. Случаев госпитальной летальности не было. Внепланового послеоперационного ЧКВ во время пребывания в стационаре не потребовалось ни одному из пациентов. В одном случае возникла гемодинамически незначимая диссекция правой коронарной артерии при ее эндоваскулярной реканализации. С осложнением удалось справиться, запланированный результат был достигнут, выполнили стентирование артерии с хорошим контрастированием дистального русла.

Периоперационный инфаркт миокарда не наблюдали ни в одном случае.

Продолжительность послеоперационного пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре составила 1,1±0,3 суток и 5,1±1,2 суток, соответственно.

Всем пациентам перед операцией выполняли сцинтиграфию, которую повторяли с целью контроля через 6 месяцев. Получены убедительные данные снижения зон гипоперфузии миокарда в зонах проведения экстракарди-альной стимуляции ангиогенеза процедурой ЮрЛеон.

Обсуждение

С момента своего появления аортокоронарное шунтирование стало золотым стандартом в лечении больных ИБС. Однако эта операция до сих пор связана с клинически значимыми осложнениями. Они обусловлены инвазивностью процедуры, а также популяцией пациентов, которая расширилась и теперь включает наиболее тяжелобольных. Одновременно с достижениями в чрескожной технике и медикаментозной терапии предпринимаются значительные международные усилия по снижению инвазивности хирургической коронарной реваскуляризации для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни после вмешательства [9].

Рис. 6. Установка силиконовой трубки для дренирования перикарда.

Рис. 7. Липокардиопексия (укутывание сердца сформированным жировым лоскутом).

Перечень разработанных менее инвазивных хирургических подходов включает миниинвазивное коронарное шунтирование, полностью эндоскопическое шунтирование с использованием роботических систем и гибридную коронарную реваскуляризацию. Благодаря всем этим методам произошел сдвиг в сторону сокращения использования искусственного кровообращения и

расширения применения новых технологичных средств помощи. Развитие большинства этих методов требует огромных денежных и временных затрат. Тем не менее, миниинвазивные вмешательства в последнее время набирают популярность в кардиохирурги и все большее количество клиник реализуют соответствующие программы.

И все же, вопреки развитию и совершенствованию технологических подходов к реваскуляризации миокарда, среди пациентов ИБС остается группа, противоречащая современным хирургическим подходам, не позволяющая использовать «золотой стандарт» лечения. Сюда относятся пациенты с неподходящим для хирургической реваскуляризации коронарным руслом и имеющие стенокардию, рефрактерную к проводимой медикаментозной терапии. Однако, у большинства из них имеются отдельные участки коронарных артерий, поддающиеся стентированию.

Гибридные методы коронарной реваскуляризации, как правило, ассоциированы непосредственно с комбинацией прямой реваскуляризации (коронарное шунтирование в сочетании со стентированием) [10]. Мы же, в свою очередь, видим гибридный подход в лечении больных ИБС, как сочетание восстановления нативного коронарного кровотока за счет прямого коронарного стентирования, когда это возможно, с экстракардиальной стимуляцией ангиогенеза миокарда.

Мы обнаружили, что гибридный подход к лечению больных ИБС, включающий в себя первичное коронарное стентирование с последующей миниинвазивной процедурой ЮрЛеон, безопасен и осуществим с хорошими ранними клиническими результатами. Важно отметить, что реализация такого подхода к лечению не требует длительного обучения, делает его легко воспроизводимым и полезным вариантом для коронарной реваскуляризации.

Итак, как показывает опыт клиники, новая стратегия гибридной миниинвазивной процедуры ЮрЛеон, без сомнения обеспечивает большую пользу широкому кругу пациентов за счет выживаемости и улучшения качества жизни.

Заключение

Таким образом, представлен новый принцип подхода к лечению ИБС, который обеспечивается преимуществом миниинвазивной хирургии, не требует чрезмерно сложных технологий, особой инфраструктуры, продолжительности обучения, что, следовательно, может привести к расширению применения методики сердечно-сосудистыми хирургами, и способствует улучшению качества жизни пациентов, которые до недавнего времени признавались инкурабельными.