Гибридный подход реваскуляризации при хронической критической ишемии нижних конечностей

По данным литературы сердечно-сосудистые заболеваний (ССЗ) занимают лидирующую позицию в смертности во всем мире, доля умерших от ССЗ в РФ составляет 55,9% [1; 2]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют около 20% всех ССЗ. Конечной стадией ХОЗАНК является КИНК. Этот термин по результатам Второго европейского консенсуса по КИНК (Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia) определяется одним из следующих двух критериев: ишемическая боль, требующая регулярного адекватного обезболивания в течение более чем двух недель с лодыжечным артериальным давлением ≤50 мм рт. ст. и/или пальцевым артериальным давлением ≤30 мм рт. ст.; наличие язвы или гангрены стопы или пальцев ног с ≤50 мм рт. ст. или ≤30 мм рт. ст. [3]. По данным крупного национального регистра США заболеваемость КИНК составляет 150 новых случаев на 100 000 населения в год [4]. Количество таких пациентов неуклонно растет в связи с увеличением продолжительности жизни, ростом заболеваемости сахарным диабетом. В России ежегодно выполняется около 11–12 тыс.

высоких ампутаций нижних конечностей, в 50% случаев причиной является ХОЗАНК [5]. Пациенты с КИНК часто коморбидны, показатели смертности и высокой ампутации в течение 1 года составляют 25% [6]. Таким образом, лечение больных с КИНК является одной из актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Она связана с высоким уровнем инвалидизации, потерей трудоспособности, высокой летальностью и экономическими расходами на лечение.

Лечение пациентов с КИНК

Современная тактика лечение пациентов с КИНК описаны в российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей (2019), в международных рекомендациях по ведению пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia) (2019) [7; 8]. Для сохранения конечности при КИНК и улучшения качества жизни лечение такой сложной категории пациентов должно быть комплексным: 1) изменение образа жизни: отказ от курения, повышение

физической активности, соблюдение диеты и снижение массы тела; 2) лекарственная терапия: гиполипидеми-ческая, дезагрегантная, антикоагулянтная, сосудистая плейотропная терапия; 3) оптимальная сосудистая реваскуляризация [8; 9].

Несмотря на все достижения современной лекарственной терапии, при КИНК прямая реваскуляризация является самым эффективным способом сохранения конечности и улучшения качества жизни. Для пациентов с угрозой потери конечности следует рассматривать все варианты восстановления кровотока, включая эндоваскулярные, открытые и гибридные операции [8; 10]. Исторически шунтирование с использованием аутовен или искусственных протезов для восстановления кровотока в нижних конечностях было методом выбора. С появлением эндоваскулярных технологий ввиду их малой травматичности, меньшего процента осложнений при сопоставимой эффективности с учетом технической возможности стали чаще выполнять рентгенэндоваску-лярные вмешательства [11]. По статистическим данным в РФ с 2007 по 2016 гг. количество эндоваскулярных вмешательств на бедренных артериях выросло в 10 раз, а доля баллонной ангиопластики с 68,5 от общего числа вмешательств на артериях голени возросла до 92,4% [12].

Для решения вопроса об оптимальной стратегии реваскуляризации в зависимости от сложности и анатомии поражения в документе второго Трансатлантического соглашения (TASC II) была принята классификация по сегментам поражения артериального русла. Согласно TASC II поражения TASC A и B рекомендуют лечить первично эндоваскулярно, у пациентов с поражением TASC C — эндоваскулярные методы должны использоваться только при высоком риске открытой хирургии, а при TASC D показана хирургическая реваскуляризация [13]. Однако с 2007 г. в связи с увеличением опыта хирургов, улучшением технологий эндоваскулярного лечения ХОЗАНК произошел значительный сдвиг в тактике лечения. Это привело к стратегии начинать с эндоваскулярного вмешательства даже при самых сложных поражениях (TASC D).

В настоящее время отсутствуют значимые рандомизированные клинические исследования, сравнивающие хирургические и эндоваскулярные стратегии с точки зрения ключевых результатов, таких как летальность, сохранность конечностей, заживление ран, качество жизни. Большая часть информации получена из небольших исследований, проводимых отдельными центрами. Только в одном рандомизированном исследовании BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) у пациентов с КИНК было проведено сравнение открытых и эндоваскулярных вмешательств. BASIL рассматривал только баллонную ангиопластику в качестве эндоваскулярного вмешательства, и несмотря на это, исследование показало, что через 2 года наблюдения не удалось выявить значительных различий между данными способами касательно выживаемости без ампутации [14].

С развитием технологий и накоплением опыта открытых и эндоваскулярных операций появились так называемые гибридные вмешательства (ГВ), которые имеют преимущества миниинвазивных эндоваскулярных вмешательств без осложнений, присущих шунтирующим операциям [15].

Гибридные вмешательства

В настоящее время существует несколько определений ГВ. Некоторые авторы делят ГВ на одномоментные и поэтапные. В первом случае операции выполняются единовременно, сочетая в себе открытый и эндоваскулярный этапы. При поэтапном вмешательстве эти методики разделены на несколько шагов, выполняются в разное время и возможно, разными специалистами. Учитывая, что не во всех клиниках есть техническая возможность одномоментного выполнения всех этапов операции можно согласиться с таким условным разделением термина ГВ. Однако на наш взгляд наиболее точное определение дали Троицкий А.В. и соавт.: гибридная сердечно-сосудистая операция — это хирургическое вмешательство, состоящее из открытого и эндоваскулярного этапов, производимых одномоментно (в любой последовательности) в условиях гибридной операционной [16].

История ГВ в сосудистой хирургии начинается с 1969 г. Palayew M.J. и соавт. опубликовали результаты 17 гибридных операций, выполненных 15 пациентам, причем 12 из них были пациенты с КИНК. Была выполнена эндартерэктомия из общей бедренной артерии (ОБА) с транслюминальной реканализацией и ангиопластикой поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной (ПоА) артерий. Результаты были оптимальны даже по современным критериям, технический успех составил 82%, а пульс на ПоА был восстановлен в 14 из 17 случаев, но нужно отметить, что ангиопластика выполнялась при коротких окклюзиях до 3-х см [17]. Однако большую популярность и цитируемость как впервые выполненное ГВ получило исследование, опубликованное Porter J.M. (1973). Описывается результат лечения двух пациентов с окклюзией подвздошных артерий на симптомной стороне и гемодинамически значимым стенозом с контралатеральной стороны. Пациенты были с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, исключающими выполнение аорто-бедренного шунтирования. В обоих случаях последовательно были выполнены баллонная ангиопластика подвздошных артерий и перекрестное бедренно-бедренное шунтирование [18].

ГВ с прогрессом технологий стали эффективнее и сложнее, если раннее эндовасулярно корректировали аорто-подвздошный сегмент, т.е. пути притока, а артерии оттока корректировались шунтированием [19], то в настоящее время выполняются как открытые, так и эндоваскулярные этапы на путях притока и оттока. Количество ГВ растет, по данным регистра VQI (Vascular Quality Initiaive) в период с 2010 по 2017 гг. количество

ГВ на бедренно-подколенном сегменте выросло с 6,1 до 32% [20]. ГВ в среднем составляют 15% всех реваскуляризаций и 43% многоуровневых реконструкций [21]. В РФ статистика ГВ не представлена.

ГВ у пациентов с КИНК

При КИНК нередко анатомия поражения связана с вовлечением ОБА. Долгосрочные результаты открытой эндарэктомии из ОБА показали хорошие результаты, первичная пятилетняя проходимость составляет более 90% [22; 23]. Отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции ОБА недостаточно изучены и выполняются только при стенозах, по результатам работы Bonvini RF частота рестенозов через 12 месяцев составляла более 50% после эндоваскулярного лечения стеноза ОБА [24]. Таким образом, ГВ у пациентов с пораженной ОБА и КИНК имеют обнадеживающий результат [25–27].

Ближайшие и отдаленные результаты ГВ у пациентов с поражением аорто-подвздошного сегмента с вовлечением ОБА опубликовали R.W. Chang и соавт. ГВ были проведены у 171 пациентов (193 вмешательства). Пациенты были с тяжелой соматической патологией: у трети группы был сахарный диабет, при этом у 11% пациентов хроническая болезнь почек (Cr 1,6 мг/дл). Большая часть пациентов была с КИНК: боль в покое отмечали 32% пациентов, трофические расстройства зарегистрированы у 22%, у остальных 46% пациентов перемежающаяся хромота. По характеру поражения пациенты соответствовали TASC C и D. Всем пациентам была выполнена эндартерэктомия из ОБА с имплантацией стента/стент-графта в подвздошный сегмент, в отдельных случаях вмешательство было дополнено бедренно-бедренным шунтированием (13%), дистальным шунтированием (11%), стентированием ПБА (3%). Технический успех был достигнут в 98% случаев, клиническое улучшение наблюдалось у 92% пациентов. Средний лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) увеличился с 0,38±0,32 до 0,72±0,24. Среднее время наблюдения за пациентами составило 24 мес. (диапазон 0–9 лет). Было зарегистрировано 22% периоперационных осложнений и 2,3% летальных исходов. Общая первичная проходимость пролеченного сегмента в течение 5 лет составляла 60%, первично-ассистированная и вторичная проходимость составили 97 и 98%, соответственно. Первичная проходимость в группе у пациентов с иплантацией стент-графта была выше по сравнению с пациентами, которым был установлен голометаллический стент (87±5 против 53±7%, p<0,1) [25]. Эти результаты не могут быть напрямую сравнены с результатами шунтирования или изолированного стентирования подвздошных артерий из-за выборки обследуемых, которые признаны как пациенты высокого риска для аорто-бедренного шунтирования. Тем не менее полученные данные говорят о том, что эндартерэктомия их ОБА со стентированием подвздошных артерий является альтернативой более инвазивным открытым вмешательствам как с точки зрения осложнений, так и долгосрочной проходимости.

До сих пор опубликованные результаты ГВ ограничены небольшими сериями случаев, не во всех исследованиях сделана выборка на основе анатомии заболевания и сочетают в себе поражения как выше паховой связки, так и ниже нее. Встречаются и многоцентровые исследования с большой выборкой пациентов. В одном из таких ретроспективных исследований Zavatta и соавт. на основе баз данных VQI были сопоставлены результаты ГВ и открытых операций на аорто-бедренном сегменте с вовлечением ОБА. Используя национальную базу данных SVS-VQI за период с 2006 по 2015 гг. было проанализировано 1324 пациента после открытой реконструкции аорто-подвздошного сегмента и эндартерэктомии из ОБА и 2524 пациента после ГВ: эндоваскулярной реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента и эндартерэктомии из ОБА. Пациенты с ГВ были старше (68 против 63 лет), чаще страдали сахарным диабетом (36 против 29%; Р<0,001) и сердечной недостаточностью (14 против 9%; Р<0,001). ГВ было связано с более низкой 30-дневной смертностью (2,3 против 3,9%; P = 0,004) и более коротким сроком госпитализации (3 против 7 дней; P<0,001). Последующее наблюдение было доступно для 44,1% когорты (44,3% открытых операций против 44,0% ГВ; P = NS). У пациентов с ГВ была более высокая летальность в течение 1 года (10,6 против 6,2%; P = 0,003), меньшее количество повторных вмешательств (7,2 против 10,3%; P = 0,31) и сопоставимая частота крупных ампутаций (3,3%). Пациенты после открытой реконструкции имели лучшие показатели ЛПИ при последующем наблюдении (0,40±0,4 против 0,26±0,4; P<0,001). По результатам данного анализа, хотя открытая хирургия ассоциировалась с более высоким ЛПИ и меньшим процентом летальности в течение года, в группе ГВ было меньше повторных операций и этому методу отдавали предпочтение у соматически тяжелых пациентов [28]. Несмотря на то, что исследование многоцентровое, такие противоречивые выводы, возможно, связаны с тем, что данные регистра VQI являются самоотчетными и подвержены потенциальным ошибкам в записях и кодировании. Также данные о долгосрочном наблюдении более года по крайней мере в 50% случаев отсутствовали, и это делает оценки Каплана-Мейера после 1 года ненадежными.

В большинстве опубликованных исследований рассмотрены ГВ с вовлечением аорто-подвздошного сегмента и ОБА. Реже встречаются работы при ин-фраингвинальном поражении артерий. В одном из таких многоцентровых ретроспективных исследований A. Fereydooni и соавт. на основе баз данных VQI сопоставили результаты ГВ и открытых операций на бедренно-подколенном сегменте. Пациентам в группе ГВ была выполнена эндартерэктомия из ОБА и антеградная эндоваскулярная реваскуляризация бедренно-подколеннного сегмента. В группе открытых вмешательств выполнялась эндартерэктомия из ОБА и бедренно-подколенное шунтирование. Было проанализировано 18349 (83,5%) открытых операций и 3613

(16,5%) ГВ, проведенных в период с 2010 по 2017 гг. После сопоставления по основным критериям были сформированы две выборки пациентов в каждой из которых по 425 вмешательств. Пациенты в группе ГВ были старше (средний возраст 70,2 года против 67,2 лет; Р<0,001), имели более высокую частоту ишемической болезни сердца (42,3% против 35,6%; Р1 = 0,006) и зависимость от диализа (8,6 против 0,8%; Р<0,001). По результатам работы отмечено, что в группе пациентов с ГВ было меньше осложнений в виде инфаркта миокарда (1,9 против 5,7%; P = 0,05), почечной недостаточности (2,1 против 6,7%; P = 0,03); продолжительность госпитализации была так же меньше (4,7 против 6,1 суток). Существенной разницы в 30-дневной смертности не было (в группе ГВ 1,5 против 2,5%; P = 0,44). Отдаленные результаты через 1 год: между двумя группами не было статистически значимой разницы в смертности, первичной проходимости, повторных вмешательствах, большой ипсилатеральной ампутации. Из этого анализа следует, что у пациентов с высоким периоперационным риском следует отдавать предпочтение гибридным бедренно-подколенным вмешательствам [20].

Исследований, сравнивающих ГВ с открытыми и эндоваскулярными операциями, не так много, к тому же сравниваемые группы не всегда однородны (часто в сравниваемых группах разнятся характер поражения артериального русла, тяжесть сопутствующей патологии). В одном из крупных ретроспективных анализов Dosluoglu и соавт. включавший 654 пациента, сравнили результаты гибридных (14%), открытых (29%) и эндоваскулярных вмешательств (57%). Группа ГВ в свою очередь делилась на простые и сложные ГВ с поражением TASCII A, B и TASCII С, D, соответственно. КИНК имели 67% пациентов. Показатели сохранения конечностей 12 и 36 месячные у пациентов с КИНК были сопоставимы в трех группах: эндоваскулярной (86±2 и 80±3%), простых ГВ (94±4 и 80±7%) и открытой (80±3% и 74±4%), но лучше в группе сложных ГВ с поражением TASCII С, D (100%; P = 0,014), и этот вывод не изменился, когда были включены только инфраингвиналь-ные вмешательства. Показатели периоперационных кардиологических (инфаркт миокарда) осложнений и смертности в группе ГВ (5,6 и 6,4%, соответственно) были сопоставимы с открытой группой (3,5 и 3,1%), но значительно выше, чем у эндоваскулярной группы (1,1 и 1,1%), предположительно потому что пациенты в гибридной группе были более высоко риска. Показатели выживаемости в отдаленные сроки были сопоставимы во всех группах: 12, 36 и 60 месячная выживаемость в группе открытой хирургии составила 80±3%, 65±4% и 45±4%, в эндоваскулярной группе — 83±2%, 63±3% и 43±5%, а в гибридной группе — 80±4%, 64±5% и 49±7% (P = 0.963). Из чего можно заключить, что сложные и простые гибридные процедуры позволяют проводить реваскуляризацию у пациентов с КИНК и высоким периоперационным риском [21].

ГВ при многоуровневых поражениях артерий у пациентов с КИНК

У пациентов с КИНК поражение артерий часто носит многоуровневый характер. С точки зрения полноты объема реваскуляризации при КИНК обосновано разделение уровней поражения артерий на аорто-бедренный с восстановлением кровотока по глубокой артерии бедра (ГБА) и бедренно-подколенно-берцовый с восстановлением кровотока по соответсвующему сегменту. Пациенты с КИНК, особенно с трофическими язвами и многоуровневым поражением артерий, примерно в 25% случаев нуждаются в многоэтажных реконструкциях (выше и ниже паховой складки) [29]. Одномоментные шунтирующие операции на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах эффективны при КИНК, но имеют высокие показатели осложнений и смертности (19%) при выполнении сложных реконструкций инфраингвинального сегмента [29; 30]. В настоящее время таким пациентам рекомендуется выполнять ГВ, позволяющие восстановить проходимость артерий в нескольких сегментах с меньшими хирургическими рисками, более короткими сроками госпитализации и лучшими ранними и долгосрочными результатами по сравнению с открытой реваскуляризацией [31–34].

В нерандомизированном ретроспективном исследовании G.A. Antoniou и соавт. представили непосредственные и отдаленные результаты лечения многоуровневых поражений артерий. Пациенты по характеру оперативного вмешательства были разделены на три группы: 1 группа включала пациентов, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию проксимальнее места открытого вмешательства; 2 группа включала пациентов с эндоваскулярным этапом дистальнее места открытого вмешательства; 3 группа включала пациентов, перенесших как проксимальное, так и дистальное эндоваскулярное вмешательство относительно открытой операции. Решение вопроса о включении в ту или иную группу проводилось на основании анатомии поражения по TASC II. Эндоваскулярное вмешательство было на сегментах с поражением TASC A, B, C, открытая реконструкция артерий была предпочтительным методом лечения при поражении TASC D. Анализ включал 60 пациентов с тяжелой ишемией конечности 3–5 категории по Рутерфорду 90% и 10% пациентов с острой ишемией конечности. Технический успех был достигнут у 100% пациентов. Однако количество осложнений составило 36%. Среднее время наблюдения составило 10,5 месяцев. Показатели первичной, первично-ассистированной и вторичной проходимости составляли 71, 98, 98%, соответственно. Показатели первичной проходимости были ниже в 3 группе в сравнении с 1 и 2, что объясняется более частым ипсилатеральным предыдущим вмешательством в 3 группе (практически в 2 раза чаще в сравнении с 1 и 2 группами), также более тяжелым поражением артерий и вмешательством на нескольких артериальных сегментах. Из

исследования следует, что ГВ эффективны при многоуровневых поражениях артерий, однако у пациентов с более распространенным атеросклеротическим поражением артерий и, как следствие, более сложными реконструкциями (с полной реваскуляризацией) отдаленные результаты хуже [35]. Ограничениями этого анализа можно назвать отсутствие контрольной группы для сравнения с результатами гибридных вмешательств, также у пациентов различался характер поражения артерий и вид реконструктивной операции.

В публикации T. Takayama и соавт. показано преимущество полной реваскуляризации посредством ГВ при КИНК. Анализ включал 61 пациентов с КИНК, которым было выполнено ГВ в 62% случаев (1 группа) с полной реваскуляризацией и 38% случаев (2 группа) с неполной. Необходимо отметить, что в первой группе 63% пациентов были с тяжелой ишемией конечности Рутерфорд 5, а во второй 30%. Средний послеоперационный показатель ЛПИ был значительно выше в первой группе (0,87), чем во второй (0,53; P = 0,0001), частота высоких ампутаций была ниже в первой группе (2,7 против 8,7%). Таким образом, полная реваскуляризация может быть эффективнее для сохранности конечности [36].

По результатам некоторых исследований у пациентов с КИНК и сочетанным поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов в определенных случаях достаточно восстановление кровотока только в бассейне ГБА, без прямой реваскуляризации по ПБА. Akamatsu D. и соавт. проанализировали 56 вмешательств при КИНК с многоуровневым поражением артерий, из них исключили 27 случаев, в которых была выполнена малая ампутация и реваскуляризация как подвздошного, так и бедренно-подколенного сегментов. Оставшимся 26 пациентам (29 вмешательств), которые были включены в исследование, восстанавливали кровоток по аорто-бедренному сегменту (бассейн ГБА). В работе проанализированы данные КТ-ангиографий, выполненные перед операцией и интраоперационных ангиографий, в которых детально оценивалась проходимость, степень стеноза и длина окклюзий всех артериальных сегментов. В течение 6 месяцев после восстановления кровотока по ГБА в 17% случаев потребовалась дистальная реваскуляризация на бедренно-подколенном сегменте. Все эти пациенты были с гангреной пальцев стоп, которые нуждались в ампутации и восстановление кровотока по ГБА не привело к значимому улучшению. Они чаще нуждались в дополнительном оперативном вмешательстве на бедренно-берцовом сегменте. Пациенты с болью в покое и неглубокими трофическими язвами отмечали клиническое улучшение. Так же отмечены анатомические предпосылки недостаточной эффективности изолированной реконструкции ГБА: гемодинамически значимые изменения ГБА или ПоА, отсутствие магистральных артерий на голени. Таким образом, полную реваскуляризацию с расширением объема операции можно избежать даже в случаях КИНК, если нет гангрены пальцев стоп [37].

В международных сосудистых рекомендациях по ведению пациентов c КИНК (2019), так же нет четких критериев выбора объема оперативного вмешательства при многоуровневом поражении. Указано лишь предположение, что при ишемии конечности с болевым синдромом в покое и незначительными трофическими расстройствами одной только коррекции путей притока может быть достаточно для сохранения конечности. По мере увеличения сложности процедур увеличивается количество периоперационных осложнений и летальность [8].

Сравнительный анализ ГВ при многоуровневом поражении артерий в отечественной литературе представили Д.А. Майтесян и соавт. В период с 2000 по 2010 гг. было отобрано 70 пациентов с многоэтажным поражением артерий (51,4% с КИНК), пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе (29,7%) изолированно восстановлен кровоток по подвздошно-бедренному сегменту методом полузакрытой протяженной эндартерэктомии петлей из подвздошных артерий с последующей эндоваскулярной коррекцией. Во второй группе (68,9%, 51 вмешательство) артериальные реконструкции выполнены на нескольких сегментах, чаще это стентирование подвздошных артерий с бедренно-подколенным шунтированием. Отдаленные результаты (от 1 года до 5 лет) прослежены у 50 пациентов. ЛПИ в обеих группах в среднем возрос с 0,38 до 0,88. Число осложнений во второй группе было выше: 5 (3 случая лимфореи, 1 ИМ, 1 тромбоз шунта) против 1 (гематома). При сравнении первичной проходимости, сохранности конечности, выживаемости пациентов достоверных различий в зависимости от стадии ишемии не получено в обеих группах [38]. В этой работе обращает на себя внимание частое выполнение полузакрытой эндартерэктомии петлей Вольмара с ангиографической поддержкой как на подвздошном, так и бедренном сегментах с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Что позволяет минимизировать объем операции с сохранением безопасности и эффективности.

В литературе при описании ГВ открытый этап чаще подразумевает локальную эндартерэктомия из ОБА, шунтирование подвздошного или инфраингвинального сегментов. Альтернативой является петлевая эндартерэктомия из подвздошных и бедренных артерий с эндоваскулярной поддержкой. Такой гибридный подход имеет хорошие непосредственные и отдаленные результаты [23; 38; 39]. J. Vollmar в 1968 г. предложил изпользовать специальные петли, позволяющие выполнить дезоблитерацию стенозированного или окклюзированного артериального сегмента на протяжении с сохранением ее собственной оболочки [40]. С появлением ГВ техника выполнения операций была модифицирована: петлевая эндартерэктомия выполняется на проводнике под ангиографическим контролем. В методических рекомендациях «ГВ при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей» Папоян С.А. и соавт. подробно описывают методику и технику выполнения гибридных

вмешательств на всех артериальных сегментах. Особую роль авторы отводят ГВ с применением петлевой эндартерэктомии при многоуровневых поражениях с возможностью из одного хирургического доступа реконструкции нескольких сегментов [41; 42].

Пуздняк П.Д. и соавт. (2023) сравнили результаты лечения 234 пациентов, которым выполнено 101 ГВ, 81 открытых и 52 эндоваскулярных при многоуровневых поражениях. КИНК в среднем было у 60% пациентов. ГВ выполнялись методом полузакрытой петлевой эндартерэктомии с последующей эндоваскулярной коррекцией. Пациенты с ГВ были разделены на 3 группы в зависимости от объема реваскуляризации: в первой группе восстанавливали кровоток по аорто-бедренному сегменту, во второй группе по бедренно-берцовому, третья группа подверглась реконструкции обоих вышеуказанных сегментов. Технический успех составил 95% во всех группах. Количество осложнений при ГВ было ниже: 4 против 12% в каждой из других групп. Летальных исходов в течение 30 дней после операции не зарегистрировано. Первичная проходимость оперированного сегмента между группами достоверно не различалась в первый год и составила в группе ГВ 98,8%; в группе открытых операций — 90,2%, эндоваскулярных вмешательств — 97,9%. Результаты через 3 года были лучше в группе ГВ — 88,5%; открытых операций — 70,2% и эндоваскулярных вмешательств — 68,8% (P<0,05). Таким образом, в отдаленные сроки ГВ имеют преимущества в отношении первичной проходимости, сохранности конечности и осложнений [43].

Заключение

ГВ хорошо зарекомендовали себя у пациентов с КИНК, особенно при многоуровневых поражениях артерий. В сравнении с открытыми и эндоваскулярными операциями при превосходящих или сопоставимых ближайших и отдаленных результатах они имеют ряд преимуществ. У соматически тяжелых пациентов ГВ минимизируют хирургическую травму, сокращают сроки пребывания в интенсивной терапии и стационаре, что снижает процент осложнений и смертность. У пациентов с КИНК и многоуровневым поражением артерий реваскуляризация одного артериального сегмента не всегда эффективна, ГВ дают возможность из одного хирургического доступа восстановить кровоток в нескольких артериальных бассейнах, улучшая результаты и позволяя сохранить конечность.

Несмотря на увеличение количества сообщений о хороших результатах ГВ, большинство из них одноцентровые, не всегда представлены долгосрочные результаты, в сравниваемых группах часто разнятся характер и уровень поражения артериального русла, отличаются виды хирургических вмешательств. Необходимы дальнейшие исследования и накопление большего опыта для определения критериев показаний к гибридным вмешательствам и объема реваскуляризации при КИНК.