Гидроимпульсная обработка нейтральным анолитом в комплексном лечении острого парапроктита

Частота встречаемости парапроктита составляет около 0,5% населения России, 24–48% больных с заболеваниями прямой кишки и анального канала [2, 5, 7, 12].

Проведение нерадикальных операций при парапроктите, ограничивающихся вскрытием и дренированием абсцесса, в 70-90% случаев приводит к развитию рецидивов, формированию свищей прямой кишки, повторным госпитализациям и длительной потери трудоспособности. Радикальные операции, при которых дополнительно осуществляется ликвидация внутреннего отверстия гнойника в просвете прямой кишки позволяют значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, но также сопровождаются развитием рецидивов и осложнений в послеоперационном периоде в 9 - 17% наблюдений [2, 3, 4, 5, 7, 11].

Сложность представляет и лечение раневых дефектов различной локализации, инфицированных и гнойных ран [1, 9, 13, 15].

Ряд авторов указывают на высокую эффективность применения электроактивированных растворов при лечении больных с различными хирургическими заболеваниями, которые обладают антибактериальным, противовирусным, антимикоз-ным, противовоспалительным, противоотечным, противозуд-ным и подсушивающим действиями [1, 6, 8, 9, 10].

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с острым парапроктитом путем применения одномоментного радикального хирургического вмешательства и местного консервативного лечения, включающего метод гидроимпульс- ной обработки гнойной полости нейтральным анолитом (рН -7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ).

Материалы и методы

В порядке оказания срочной хирургической помощи оперировано 158 больных с различными формами острого парапроктита. Лица мужского пола составили 59,5%, женского - 35,5%. Возраст пациентов варьировал от 16 до 80 лет, 70,3% больных были в возрасте от 16 до 60 лет. У больных с острым парапроктитом были выявлены сопутствующие заболевания следующих систем: сердечно-сосудистой - в 29,1%, дыхательной - в 19,6%, эндокринной - в 18,4%, центральной нервной - в 3,2%, мочевыделительной - в 8,2%, желудочно-кишечного тракта - в 14,6% и прочие - в 9,5% случаев.

Из 158 больных с острым парапроктитом самопроизвольное вскрытие гнойника наблюдалось у 10 (6,3%) пациентов. Радикальные операции по поводу острого парапроктита (вскрытие параректального гнойника, ликвидация внутреннего отверстия свища в просвете прямой кишки) были осуществлены - у 71 (44,9%) больного; нерадикальные, направленные на облегчение общего состояния (вскрытие и дренирование гнойной полости) - у 87 (55,1%) пациентов (табл. 1).

Всем радикально оперированным больным (71 больной) ранее выполнялись операции по вскрытию гнойника: 10 (14,1%) больным - 1 раз, 22 (31,0%) – 2 раза, 39 (54,9%) - 3 раза и более.

Все больные были разделены на 3 группы исследования: контрольную и две опытные. Группы больных были сопоста-

Таблица 1

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства

Хирургическое вмешательство Количество больных Радикальная операция (вскрытие параректального гнойника, обязательная ликвидация внутреннего отверстия свища в просвете прямой кишки) 71 (44,9%) Нерадикальная операция (вскрытие и дренирование гнойной полости) 87 (55,1%) Всего 158 (100,0%) вимы по полу, возрасту, формам парапроктита и характеру сопутствующей патологии.

Контрольную группу составили 40 нерадикально оперированных больных по поводу острого парапроктита, из которых 20 пациентов находились на стационарном лечении и 20 больных получали хирургическую помощь в амбулаторнополиклинических условиях (табл. 2). Всем больным контрольной группы операции выполнялись при первичном обращении к хирургу.

Таблица 2

Группы исследования

Группы исследования	Особенности групп больных	Количество больных
Контрольная	нерадикально оперированные + консервативное лечение (обработка гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ/)	40
1-я основная	нерадикально оперированные + консервативное лечение (гидроимпульс-ная обработка гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - + 800 мВ/)	47
2-я основная	радикально оперированные + консервативное лечение (гидроимпульс-ная обработка гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ/)	71

1-ю основную группу составили 47 больных (из них 20 больных находились на лечении в условиях стационара и 27 больных получали амбулаторно-поликлиническую помощь), которым также выполнялось нерадикальное оперативное лечение, которое включало вскрытие и дренирование гнойной полости. В 1-й основной, в отличие от контрольной группы, обработка гнойной полости нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) была замена гидроимпульсной обработкой аналогичным раствором.

Гидроимпульсная обработка гнойной полости выполнялась в два этапа. На первом этапе под давлением 5-7 атм. производится очистка поверхностных слоев гнойной полости струей

0,9% раствора хлорида на-трия. Обработка проводилась преимущественно под острым углом с расстояния 2 - 5 см до обрабатываемых тканей, что позволяло достигать наилучшего очищения поверхности гнойной полости. Основной задачей первого этапа гидроимпульсной обработки являлось очищение полости от гнойно-некротических тканей и микробов, что важно, в том числе, для профилактики диссеминации инфекции при проведении второго этапа. Для качественной поверхностной обработки гнойной полости было достаточно воздействия струи жидкости в течение 10 - 15 секунд на 10 см² поверхности.

На втором этапе гидроимпульсной обработки использовалась струя анолита с выходным давлением 3 - 5 атм. Обработка производилась с расстояния 5 - 8 см и более, что позволяло обеспечить создание дисперсной струи раствора. Длительность воздействия струи жидкости на ткани 4 - 5 сек. на 1 см² поверхности. При данном виде воздействия струю жидкости желательно направлять практически перпендикулярно к плоскости раны с целью пропитывания поверхностных тканей раствором анолита без нарушения их целостности.

Для проведения гидроимпульсной обработки раневой поверхности у больных с острым парапроктитом применялось разработанное на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО ВГМА имени Н.Н. Бурденко Минздрава России оригинальное устройство «УГОР-1», являющееся источником высокого давления (до 7 атм.).

Во 2-й основной группе (71 больной) выполнялось радикальное оперативное лечение в условиях стационара (операция с ликвидацией внутреннего отверстия и иссечением пораженной крипты), дополнительно с целью активной санации гнойного очага, после оперативного вмешательства выполнялась, как и в 1-й основной группе, гидроимпульсная обработка раневой поверхности нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ).

У больных контрольной и основных групп проводилось чередование обработки раневой поверхности нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) в количестве от 10 до 200 мл с перевязками с мазью «Офломелид» (1% раствор офлоксацин + 4% раствор метилурацил + 3% раствор лидокаин) в течение 7 дней после операции. Всем стационарным больным в контрольной и основных группах в течение 7–10 суток назначали антибиотики: цефтриаксон (внутримышечно 1,0 мл 2 раза в сутки) и 0,5% раствор метрогила (внутривенно 100 мл 2 раза в сутки). Больные, проходившие лечение в амбулаторно-поликлинических условиях в течение 5 суток получали антибиотики: цефтриаксон (внутримышечно 1,0 мл 2 раза в сутки) и метрогил (перорально по 200 мг 2 раза в сутки). С целью купирования болевого синдрома в течение первых 3-х дней дополнительно применялся кеторол (1,0 мл 2 раза в сутки), 50% раствор анальгина (2,0 мл), 2% раствор димедрола (1,0 мл 2 раза в сутки). При наличии выраженного синдрома эндогенной интоксикации назначалась дезинтоксикационная и симптоматическая терапия с учетом выявленной терапевтической патологии.

Методы оценки эффективности лечения больных с острым парапроктитом. Для оценки эффективности лечения больных с острым парапроктитом применялись клинические, клиниколабораторные и планиметрические методы исследования. Анализировали общее состояние больных, температуру тела, цвет кожных покровов, наличие вынужденного положения больного. Клинические методы исследования включали осмотр и пальпацию перианальной области (определение участков покраснения кожных покровов, инфильтрации и признаков абсцедирования, оценка местной температурной реакции организма, характера течения раневого процесса - наличие гнойного отделяемого, инфильтрация окружающих тканей, состояние краев и дна раны, сроки очищения от некротических тканей, появления грануляций и их характер, эпителизация, изменение линейных размеров раны в процессе лечения). Проводилось пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, что позволяло определить наличие пораженных воспалительным процессом анальных крипт и места расположения абсцессов малого таза. Одним из объективных показателей заживления ран являлось измерение площади ран, которую вычисляли по методу Л.Н. Поповой (1942). На рану накладывали стерильную пищевую пленку и на нее наносили контур раны. Рисунок переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали площадь раны в квадратных миллиметрах. Процент уменьшения площади раны вычисляли по формуле: S% = (S – Sn)/St х 100%, где: S — площадь раны при предыдущем измерении; Sn - площадь раны при данном измерении; t - количество суток между измерениями. Клинические и планиметрические данные течения раневого процесса фиксировались с первого дня лечения и, в последующем, ежедневно. Для анализа определения скорости прироста грануляций и эпителизации, уменьшения отека послеоперационной раны использовался метод математического анализа основанный на сравнительной характеристике линейных и объемных размеров раны. Для оценки процесса регенерации в ране использовался метод поверхностной биопсии, который позволял оценить характер поверхностного слоя раны и наличие новообразованных клеток.

Методы клинико-лабораторных исследований включали общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологические, бактериоскопические, цитологические исследования отделяемого ран в динамике, метод газожидкостной хромотографии. Бактериологическое исследование включало посев отделяемого раны на твердые питательные среды с определением вида патогенного возбудителя и чувствительность их к антибактериальным препаратам, а также количественный подсчет бактериальных тел на единицу объема. Бактериологические методы исследования применяли с целью изучения качественных и количественных характеристик микрофлоры в динамике. Для изучения качественных характеристик микрофлоры выполняли посевы раневого содержимого на специальные питательные среды (мясопептонный агар, кровяной агар, среда Чистовича). Количественное определение содержания микробных тел в ране проводили из расчета на 1 г ткани или

1 мл отделяемого. В случае высевания монокультуры изучали ее свойства; при получении микробных ассоциаций производили селективную идентификацию их составляющих с последующим выявлением преобладающей флоры. При проведении бактериологического исследования особое внимание уделяли изучению чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Дополнительно применялись инструментальные методы исследования, такие как ректороманоскопия, рентгенография малого таза, ультразвуковые методы исследования с использованием накожного линейного и эндоректального датчиков.

Также проводилось анкетирование пациентов, оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Полученные при проведении исследований цифровые данные были приведены в соответствии с Международной системой СИ. Математичес-кая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали на основании критерия Стъюдента. Различия считали достоверными при значении р≤0,05. Для оформления и расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Exсel 2003.

Результаты исследования

Количество гнойного отделяемого из гнойной полости в основных группах больных к 4-м суткам после операции сократилось в среднем в 2 раза. В контрольной группе больных гнойное отделяемое сохранялось продолжительнее и наблюдалось в течение 11 - 12 суток.

Признаки воспаления в ране и их изменение в процессе лечения значительно отличались в основных и контрольной группах. При использовании гидроимпульсных обработок показатели воспаления купировались в 1,8 раза быстрее, чем в контрольной группе больных.

В 1-й основной группе инфильтрация тканей сохранялась в среднем до 7 суток, во 2-й основной - до 9 суток. Ее быстрое снижение отмечалось, начиная со 2 суток после операции. В контрольной группе выраженность инфильтрация начинает уменьшаться только на 4 сутки после операции, но сохраняется на протяжении всего периода лечения в стационаре.

Образование грануляционной ткани, ее характер и скорость прироста находились в прямой зависимости от эффективности уничтожения патогенной бактериальной флоры в ране. Интенсивные послеоперационные гидроимпульсные обработки ран нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) способствовали быстрой ликвидации гнойно-некротических тканей, являющихся питательной средой для патогенных микроорганизмов.

В основных группах больных грануляции появлялись в среднем на 2-3 сутки, а активно гранулирующие раны без признаков воспаления наблюдались в среднем на 7-8 сутки (табл. 3). В контрольной группе больных грануляции появлялись на 3-4 сутки. В 60% случаев они располагались по краям раны, были вялые и слабовыраженные, с мутной поверхностью, местами с налетом фибрина. Полное очищение раны от воспалительных тканей и появление массивных грануляций наблюдалось на 10-11 сутки. Скорость их прироста в контрольной группе была значительно ниже, чем в основной.

Таблица 3

Динамика образования грануляций в контрольной и основных группах больных, сутки

Группа	Инфильтрация тканей	Образование грануляций	Эпителизация раневого дефекта
Контрольная	12,7±2,3	2,9±0,4	3,8±0,9
1 основная	7,2±1,7*	2,2±0,4	2,7±0,6
2 основная	9,3±2,5	2,6±0,5	2,9±0,6

* - достоверность различий по сравнению с контрольной группой р<0,05

В основных группах первые признаки регенерации отмечались на 2 - 3 сутки после операции, а на 8 - 9 сутки выявлялась наибольшая активность данного критерия репарации. В контрольной группе больных появление эпителизации наблюдалось на 3 - 4 сутки, а наибольшая активность регистрировалась только на 11 - 12 сутки после операции.

Для объективной оценки процесса заживления послеоперационной раны при остром парапроктите в основных и контрольной группах больных ежедневно определяли линейные размеры полости, на основании которых рассчитывали ее объем. Проведенный сравнительный анализ сокращения среднего условного объема полости раны показал более быстрое сокращение размеров раны в основной группе, хотя и в контрольной группе наблюдается удовлетворительная динамика репаративных процессов. В среднем размеры гнойной полости у больных с острым парапроктитом составили 97,1–97,9 см3. Изучаемый показатель в контрольной группе планомерно уменьшался к 11 суткам до 6,9 см3, в 1-й основной группе - до 5,3 см3, а во 2-й основной группе - до 0,9 см3 (табл. 4).

При проведении УЗ-исследования у больных контрольной группы определялась полость объемом от 5,0 см3 до 100,0 см3 в диаметре. На 4 сутки при УЗ-исследовании конвексным датчиком 4С отмечалось уменьшение полости на 1/3, на 7-е сутки объем оставшейся полости составлял 1/5 часть. В основных группах больных (объем полости составлял также 5-100 мл), которым проводилась ежедневная гидроимпульсная обработка нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) при УЗ-исследовании отмечалось уменьшение среднего объема полости на 4 сутки в среднем на 1/2, на 7 сутки объем оставшейся полости составлял в среднем 1/6 часть.

Анализ полученных результатов клинического наблюдения за течением раневого процесса в основных и контрольной группах убедительно доказывает значительную эффективность гидроимпульсного воздействия нейтральным анолитом (рН -7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) в лечении послеоперационных ран у больных с острым парапроктитом, что выражается в более быстрой ликвидации гнойного воспаления, появлении грануляционной ткани и стимуляции репаративных процессов в ране.

Проведена сравнительная клиническая оценка результатов лечения больных с острым парапроктитом в контрольной и основных группах по данным лабораторных показателей с объективизацией следующих параметров: температура тела, уровень лейкоцитов крови и СОЭ; оценка изменения количества микробных тел в патологическом отделяемом раны (бактериоскопия мазков, окрашенных по методике Романовского - Гимзы и по Граму); оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое (табл. 5).

Результаты послеоперационного клинического наблюдения свидетельствуют о том, что температура тела у больных в контрольной группе нормализовалась на 12 сутки, в 1-й основной группе на 7 сутки, во 2-й основной группе - к 11 суткам.

Нормализация количества лейкоцитов в процессе лечения в основной группе наблюдалась к 6-м суткам, а контрольной и 2-й основной группе - к 11 суткам после операции.

Отмечалась выраженная положительная динамика купирования процессов воспаления при анализе значений СОЭ. Нормализация СОЭ до уровня физиологической нормы в 1-й основной группе наблюдалась к 7-м суткам после операции на фоне проводимого лечения, в контрольной группе - на 13-е сутки, а во 2-й основной - к 11 суткам.

При сравнении степени микробной обсемененности стенок гнойной полости в основных группах больных было отмечено, что применение нейтрального анолита (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) приводило к равномерному снижению количества микробных тел по всем возбудителям. К 9-м суткам общее количество микробных тел снижалось до уровня 10² - 10³ микробных тел в грамме ткани; в контрольной группе Таблица 4

Динамика размеров гнойной полости в контрольной и основных группах больных, см3

Группа	Сутки после оперативного лечения
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Контрольная	96,1±9,2	81,1±10,1	67,1±8,2*	55,7±8,1*	47,3±7,7*	38,9±5,2*	32,5±3,9*	26,1±3,3*	19,7±3,1*	13,3±2,6*	6,9±0,9*
1 основная	97,3±9,5	79,1±8,3	63,9±7,2*	48,7±6,2*	42,5±5,8*	36,3±4,6*	30,1±4,2*	23,9±2,9*	17,7±2,7*	11,5±3,2*	5,3±1,7*
2 основная	99,6±9,4	81,2±8,7	64,5±7,6*	47,8±5,9*	41,1±5,3*	34,4±6,7*	27,7±4,1*	21±2,5*	14,3±2,7*	7,6±2,9*	0,9±1,8*

- достоверность различий по сравнению с данными первых суток р<0,05

Динамика температурной реакции, СОЭ, количества лейкоцитов и интенсивность боли по ВАШ в покое у больных контрольной и основных групп

Сутки	Группы исследования			Группы исследования
	Контрольная	1-я основная	2-я основная	Контрольная	1-я основная	2-я основная
	Температурная реакция, 0С			СОЭ, мм/ч
1	38,5±0,2	38,5±0,2	38,5±0,2	30,0±0,3	30,0±0,2	33,0±0,3
2	37,8±0,2*	37,8±0,2*	37,8±0,2*	30,0±0,2	27,0±0,1*	33,0±0,2
3	37,8±0,2*	37,5±0,2*	37,8±0,2*	28,0 ±0,3*	22,0±0,2*	30,0±0,1*
4	37,7±0,2*	37,5±0,1*	37,7±0,2*	28,0 ±0,2*	20,0±0,1*	28,0±0,2*
5	37,8±0,1*	37,0±0,1*	37,6±0,2*	28,0±0,1*	17,0±0,2*	26,0±0,3*
6	37,5±0,2*	36,7±0,2*	37,6±0,1*	25,0±0,3*	17,0±0,1*	25,0±0,2*
7	37,3±0,2*	36,6±0,2*	37,5±0,2*	25,0±0,1*	15,0±0,2*	22,0±0,2*
8	37,1±0,2*	-	37,5±0,1*	22,0±0,2*	-	20,0±0,2*
9	37,1±0,3*	-	37,3±0,2*	20,0±0,3*	-	18,0±0,2*
10	37,0±0,2*	-	37,1±0,3*	20,0±0,1*	-	18,0±0,1*
11	37,0±0,1*	-	36,6±0,2*	18,0±0,2*	-	15,0±0,2*
12	36,8±0,1*	-	36,6±0,1*	17,0±0,1*	-	15,0±0,2*
13	36,6±0,2*	-	-	15,0±0,2*	-	-
14	36,6±0,1*	-	-	15,0±0,2*	-	-
Лейкоциты, 109/л				Интенсивность боли по ВАШ в покое, баллы
1	22,0±0,2	22,0±0,2	23,0±0,2	70±3	70±3	70±3
2	20,0±0,2*	18,0±0,3*	20,0±0,2*	65±3	65±2*	65±2*
3	18,0±0,2*	16,0±0,2*	19,0±0,2*	60±4*	50±2*	35±3*
4	18,0±0,1*	16,0±0,1*	18,0±0,1*	60±1*	35±1*	30±5*
5	16,0±0,2*	15,0±0,3*	17,0±0,1*	50±2*	20±5*	25±7*
6	16,0±0,1*	12,0±0,2*	16,0±0,3*	40±3*	18±1*	20±5*
7	15,0±0,3*	12,0±0,1*	16,0±0,1*	35±3*	15±2*	20±5*
8	15,0±0,2*	-	15,0±0,3*	20±5*	-	18±2*
9	15,0±0,1*	-	15,0±0,1*	18±3*	-	14±6*
10	13,0±0,4*	-	13,0±0,2*	14±7*	-	12±5*
11	12,0±0,2*	-	12,0±0,2*	14±7*	-	12±5*
12	12,0±0,1*	-	12,0±0,1*	12±5*	-	10±2*
13	12,0±0,1*	-	-	12±5*	-	-
14	12,0±0,1*	-	-	10±2*	-	-

- достоверность различий по сравнению с первыми сутками (p<0,05)

больных также наблюдалось равномерное снижение количества микробных тел, которое к 9-м суткам достигало 10⁴ - 10⁵ микробных тел на грамм ткани.

При оценке по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое отмечалась нормализация изучаемого показателя к 10-м суткам госпитализации.

Разработанная методика в лечении больных с различными формами острого парапроктита позволила сократить

Таблица 5

сроки лечения больных на 5 - 6 дней как в стационарных, так и в амбулаторнополиклинических условиях.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов у больных с острым парапроктитом в период от полугода до 1 года. Из 87 больных (контрольная группа и 1-я основная группа) у 5 больных (2 пациента находились на лечении в амбулаторных условиях и 3 пациентов получали стационарное лечение) возникли свищи прямой кишки и рецидивы заболевания. У 4 пациентов имелась недостаточность анального сфинктера I степени (2-я основная группа) - через 6 месяцев, у 1 пациента наблюдали недостаточность анального сфинктера II степени (2-я основная группа) - через 12 месяцев.

Выводы

Оптимальным способом хирургического лечения острого парапроктита явилось иссечение крипты со вскрытием и дренированием абсцесса с ежедневной гидроимпульсной обработкой раневой поверхности нейтральным анолитом (рН - 7,0–7,2, ОВП - +550 - +800 мВ) (2-я основная группа).

Анализ результатов лечения больных с острым парапроктитом показал, что в 46,7% случаев им могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства.

Применение радикального одномоментного хирургического лечения и метода гидроимпульсной обработки раствором нейтрального анолита позволило сократить сроки воспаления в среднем на 50%, образования грануляций и начала эпители-зации - на 30 - 40%, ускорить сроки купирования интоксикационного синдрома, снижения уровня микробной обсеменен-ности, что позволило достоверно уменьшить длительность госпитализации и реабилитации пациентов, снизить вероятность рецидива и хронизации заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ. ДИСКУССИИ