Гигантоклеточные опухоли: обзор литературы

GIANT CELL TUMORS: LITERATURE REVIEW

N.V. Vasilyev1, М.R. Mukhamedov1, Е.L. Choinzonov1,2, D.Е. Kulbakin1, P.G. Baidala2, G.S. Zhamgaryan1

Cancer Research Institute, Siberian Branch of the RAMS, Tomsk1

Siberian State Medical University, Tomsk2

The review presents the current clinical-morphological characteristics of benign and malignant types of giant cell tumors. Key words: giant-cell tumor.

Термин «гигантоклеточная опухоль» в настоящее время это не только обозначение нозологической единицы, но, скорее, название большой гетерогенной группы новообразований, разных по локализации, распространенности, биологическому потенциалу [13, 35]. Впервые данный вид опухоли был описан A. Cooper в 1918 г. и имел несколько названий – остеобластокластома, миелоидная саркома, остеокластома [23, 42]. Лишь в 1923 г. J.C. Bloodgood предложил настоящее наименование – гигантоклеточная опухоль (ГКО) [19]. Среди первичных костных опухолей гигантоклеточная опухоль составляет 4–9,5 %. Доля ГКО в структуре всех доброкачественных костных опухолей – 18–23 % [35]. В традиционном понимании гигантоклеточная опухоль – это доброкачественная солитарная опухоль, возникающая в метаэпифизарном отделе преимущественно длинных трубчатых костей: структуры коленного сустава – 50–65 %, дистальная часть бедренной кости – 23–30 %, проксимальная часть большеберцовой кости – 20–25 %, дистальная часть лучевой кости – 10–12 %, крестец – 4–9 %, проксимальная часть плеча – 4–8 % [1, 13, 26, 35]. Реже ГКО наблюдается в телах позвонков (3–6 %), в мелких костях кисти (1–5 %), стопы (1–2 %) [13, 35]. В области головы и шеи ГКО встречается в 2–4 % случаев [4, 10, 51]. В этой анатомической зоне опухоль чаще всего возникает в костях основания черепа (клиновидной, решетчатой, височной), а также и экстраскелетно – в гортани, глотке и в больших слюнных железах [10, 13, 28, 33, 51]. Отмечается некоторое преобладание женщин в структуре заболеваемости доброкачественной ГКО – 1,5:1, в то же время злокачественной формой ГКО чаще страдают мужчины – 3:1 [1, 13, 35].

В 80 % случаев данной опухолью страдают больные в возрасте 20–50 лет, с пиком заболеваемости на 3-м десятилетии жизни [13, 35]. Между тем поражение гигантоклеточной опухолью может быть не только солитарным, но и множественным [24, 26]. Так, в 1979 г. T.P. Jacobs et al. впервые подробно представили в литературе серию ГКО с множественным поражением [35]. В структуре заболеваемости ГКО доля мультицентрического варианта достигает 1 % [26, 35]. Начиная с 1972 г., после публикаций

J.G. Guccion et al. [18], R. Salm et al. [41], была обособлена субпопуляция гигантоклеточных опухолей мягких тканей, изначально возникающих практически в любом анатомическом регионе и отличающихся, по мнению авторов, от костного аналога ГКО более агрессивным поведением [13, 25]. Наконец, начиная с 1973 г. в литературе стали появляться сообщения о гигантоклеточных опухолях, возникающих в висцеральных органах и тканях, где прежде они не наблюдались, – синовиальная ткань [13], сухожильное влагалище [13], кожа [23, 48], молочная железа [15], толстая кишка [7], поджелудочная железа [5, 7, 31, 44], печень [5], внепеченочные пути [2, 5], желчный пузырь [2], щитовидная железа [46], матка [45], сердце [30], большие слюнные железы [28], легкие [38], почки [22, 30], мочевой пузырь [6], глотка [10].

По своему характеру ГКО, в отличие от большинства доброкачественных опухолей костей и мягких тканей, является локально агрессивной опухолью [13, 20]. Рецидивы типичной ГКО, по данным ВОЗ, составляют 4–30 % [4, 13]. Данный факт позволяет отнести ГКО к группе опухолей промежуточного потенциала злокачественности, нежели к доброкачественным опухолям. Сегодня во многих классификациях опухолей человека фигурирует отдельная клинико-морфологическая форма – доброкачественная метастазирующая ГКО, составляющая в структуре заболеваемости гигантоклеточной опухолью 2 % [35, 49].

У гигантоклеточной опухоли есть злокачественный аналог [1, 8, 13]. Злокачественная ГКО является саркомой низкого значения критерия G (G1) [13, 14, 43] с преимущественным метастазированием в легкие, лимфатические узлы, средостение, кости [13, 26]. Ее удельный вес среди всех ГКО достигает 5–10 % [1, 8, 35, 37]. Злокачественная ГКО, согласно концепции P.J. McGrath (1972), в зависимости от механизма бластомогенеза может быть первично-злокачественной (синхронной), вторично-злокачественной (метахронной) и эволюционно-злокачественной (метахронной) [8, 9, 12, 21, 27, 34, 35].

Первично-злокачественная (синхронная) гигантоклеточная опухоль (primary malignancy in giant cell tumor) – это диморфная опухоль, сочетающая в себе типичную доброкачественную ГКО и саркому высокого значения критерия G (G2 или G3), чаще веретеноклеточного строения, представленную в виде злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросаркомы или остеосаркомы [8, 13, 35]. Первично-злокачественная ГКО возникает de novo, с отсутствием в анамнезе лечебных мероприятий в виде хирургического вмешательства или лучевой терапии.

Вторично-злокачественная (метахронная) гигантоклеточная опухоль (secondary malignancy in giant cell tumor) – это, в большинстве случаев, монофазная опухоль, морфологически представленная саркомой высокого значения критерия G (G2 или G3), чаще веретеноклеточного строения с фенотипом злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросаркомы или остеосаркомы [8, 13, 35]. Изредка вторично-злокачественная ГКО может быть опухолью диморфного строения, когда в ткани ее обнаруживается второй структурный компонент, представленный очень малым объемом предсуществующей ГКО [8, 9, 16, 27, 36, 37]. Злокачественная опухоль возникает вторично, как правило, спустя несколько лет, в месте прежде диагностированной доброкачественной ГКО, претерпевшей обычно лучевое воздействие или, реже, хирургическое вмешательство. По данным S.-W. Hong, H.-Y. Choi [26], озлокачествление ГКО после лучевой терапии наступает спустя 1,7–15 лет, после хирургического лечения – спустя 18 лет. В то же время описано, что малигнизация доброкачественной ГКО после лучевой терапии наступает не ранее чем через 3 года [36]. Существует два подвида вторично-злокачественной гигантоклеточной опухоли, этиологически разных, но одинаковых по морфологии и рентгенологической картине. В зависимости от метода проведенного лечения по поводу ранее выявленной ГКО вторичнозлокачественная гигантоклеточная опухоль подразделяется на постхирургический и радио-индуцированный варианты [8]. Злокачественная трансформация возникает в участках, смежных с удаленной опухолью, или в зоне протезирования, где репаративные ткани отличаются высокой пролиферативной активностью [40].

Еще одним, крайне редким типом злокачественной ГКО является эволюционно- злокачественная (метахронная) форма (evolutionary malignancy in giant cell tumor), которая, так же как и вторично-злокачественная ГКО, является в основном монофазной опухолью с фенотипом злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросаркомы, остеосаркомы, хотя описаны отдельные случаи, демонстрирующие также наличие в микроструктуре опухоли ткани предсуществующей доброкачественной ГКО [9, 17, 21, 36]. Эволюционнозлокачественная форма возникает на месте прежде верифицированной доброкачественной ГКО спустя достаточно продолжительное время, в среднем через 3–9 лет [17]. Но в отличие от вторично-злокачественной формы, при которой процесс малигнизации индуцирован специфическим лечебным воздействием, в основе развития эволюционно-злокачественной формы лежит механизм спонтанной злокачественной трансформации, без наличия в анамнезе проводимых лечебных мероприятий. Некоторые исследователи данную форму так и именуют – доброкачественная гигантоклеточная опухоль со злокачественной трансформацией (spontaneous malignant transformation of conventional giant cell tumor) [9, 17].

Следует отметить, что среди трех типов злокачественной формы ГКО вторичнозлокачественная ГКО встречается чаще и прогностически является наиболее неблагоприятной [8, 21, 29, 34, 50]. В отличие от других видов сарком оценка прогноза злокачественной формы ГКО на сегодняшний день мало изучена. Не обнаружена корреляция метастатического потенциала опухоли с факторами прогноза, надежно зарекомендовавшими себя при большинстве сарком – глубиной расположения [10, 14], пролиферативным индексом опухолевой ткани, индексом митотической активности (МИ), сосудистой инвазией [10, 47].

Необходимо подчеркнуть, что гистотипически злокачественная ГКО в абсолютном большинстве случаев представлена в облике одной из трех сарком – фибросаркомы, остеосаркомы или злокачественной фиброзной гистиоцитомы [21, 29]. Сообщения о других нозологических формах, кроме вышеуказанных, единичны – описаны наблюдения злокачественной ГКО с гистотипом недифференцированной саркомы

[26] и карциносаркомы, сочетающей в себе остеосаркому и плоскоклеточный рак [32]. В литературе нет достоверных данных относительно статистической доли перечисленных трех видов сарком, однако некоторые источники сообщают о большей частоте именно фибросаркомы и остеосаркомы, при этом фибросаркома встречается в 3 раза чаще, чем остеосаркома [16, 21, 26, 39].

При макроскопическом исследовании доброкачественная ГКО чаще узловатой формы, четко отграниченная, мягкоэластичной консистенции, буроватого цвета с желтовато-розовыми участками [1, 4, 13, 35, 51]. Гистологическая картина отличается высокой клеточностью и крайне скудной фиброзной стромой, с наличием тонкостенных кровеносных сосудов капиллярного и синусоидального типа. Опухоль построена клеточными элементами двух типов – диффузно располагающимися, количественно преобладающими мононуклеарными клетками и относительно равномерно распределенными среди них гигантскими многоядерными клетками типа остеокластов [1, 4, 13, 20, 27]. Моно-нуклеарные клетки однотипные, фенотипически напоминают макрофаги, округлой или слегка вытянутой формы. У мононуклеарной клетки бледное везикулярное ядро, с одним-двумя базофильными мелкими ядрышками, с отчетливой ядерной мембраной с выраженной базофилией [13, 20, 27, 43]. Второй постоянный элемент опухолевой ткани – гигантская многоядерная клетка типа остеокласта – клетка крупной величины с широкой оксифильной или амфофильной цитоплазмой, отличается содержанием большого числа ядер, в среднем от 10 до 50, но нередко их количество может доходить до ста и более ядер [13, 20, 27, 43]. Важной чертой ГКО является то, что ядра обоих клеточных элементов весьма схожи между собой [1, 13, 20, 27]. Признаки цитологической атипии отсутствуют. Митотическая активность ткани опухоли невысокая, как правило, 2–3 фигуры на 10 полей зрения при большом увеличении [13, 20, 27]. В структуре опухолевой ткани встречаются кровянистые кисты в 30 % случаев. В 40–50 % случаев в периферической части опухоли наблюдаются очаги метапластической кости [1, 13, 27]. Крайне редки фокусы некроза. Для ткани ГКО не характерно при- сутствие фибробластических клеток и наличие интерстициальных геморрагий [4, 13, 27, 35, 51]. При иммуногистохимическом исследовании гигантские многоядерные клетки ГКО экспрессируют щелочную фосфатазу, lysozyme, alpha-1-antitrypsin, alpha-1-antichymotrypsin, cyclin D1, CD68, estrogen receptor (50 %). Мононуклеарные клетки экспрессируют Ki-67, CD68 (фокально), иногда белок S100 [10, 13, 43]. Для данного вида опухоли характерны цитогенетические нарушения – сокращение длины теломер и сокращение длины теломерных ассоциаций. При этом чаще всего затрагиваются участки хромосом 11р, 13р, 14р, 15р, 19q, 20q, 21р [42].

Морфология злокачественной формы ГКО, в общем, соответствует картине типичной саркомы – ткань опухоли типа «рыбьего мяса», грязно-серого цвета с фокусами некроза, геморрагическими очагами, с нечеткой границей опухолевого узла, с признаками инфильтрации окружающих тканей. Несколько специфична макроскопическая характеристика первично-злокачественной формы ГКО. Являясь опухолью диморфного строения, первично-злокачественная ГКО характеризуется зональностью структуры опухолевого узла. Тканевой компонент, соответствующий ткани типичной, доброкачественной ГКО, как правило, расположен центрально и выглядит как серо-буроватая, эластичная ткань. С последним, без резкой границы, соприкасается второй структурный компонент, являющийся саркоматозным, занимающий периферическую часть и представленный грязно-серой тканью, часто с определяемыми характерными точечными включениями костной плотности [1, 4, 13, 29, 51].

Дифференциальную диагностику доброкачественной ГКО необходимо проводить со многими мезенхимальными новообразованиями – остеосаркомой, остеобластомой, хондробластомой, аневризмальной костной кистой, неоссифицирующей фибромой [1, 27, 51]. В микроструктуре практически каждого из перечисленных образований присутствуют или могут присутствовать одноядерные клетки, гигантские многоядерные клетки и другие структурные элементы, которые формально составляют предмет для дифференциально- диагностического анализа. Данная задача не вызывает серьезных затруднений для патолога. Однако наряду с перечисленными имеются процессы, дифференциация с которыми вызывает особенные трудности в силу высокого сходства их гистологического строения с доброкачественной ГКО. К таковым относятся бурая болезнь и гигантоклеточная репаративная гранулема [4, 51]. В этих случаях важно знать, что при гистологическом исследовании ни один из существующих дифференциально-диагностических признаков не является абсолютным критерием, и оценивать морфологию искомых патологических образований необходимо в совокупности с подробной клинической информацией и данными лучевых методов обследования. Дифференциальную диагностику первичнозлокачественной ГКО гортани необходимо проводить, в первую очередь, с диморфными опухолями – дедифференцированной хондросаркомой [1, 4, 13], карциносаркомой [4, 13, 51]. В дедифференцированной хондросаркоме, как и в карциносаркоме, невозможно присутствие ткани ГКО, но анапластический структурный компонент их зачастую предстает в облике фибросаркомы, остеосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Линия соприкосновения структурных компонентов в карцино-саркоме, и особенно в дедифференцированной хондросаркоме, четкая, тогда как в первичнозлокачественной ГКО она представляет собой неширокую переходную зону [4, 13].

Таким образом, сложность морфологического строения и многообразие форм гигантоклеточных опухолей представляют определенные проблемы в их диагностике, особенно редких локализаций (экстраоссальная). Только в тесном сотрудничестве опытных специалистов (патоморфолога, специалиста лучевой диагностики и хирурга), знакомых с основными клиникоморфологическими характеристиками гигантоклеточных опухолей, возможна их полноценная и своевременная диагностика и адекватное лечение. Только пристальное внимание исследователей к гигантоклеточной опухоли на протяжении многих лет позволило отрыть многообразие ее клинических и морфологических форм. Возможности и требования современной онкологии открывают новые горизонты для исследования такого актуального новообразования, как гигантоклеточная опухоль.