Гигантская диафрагмальная грыжа Ларрея. Клиническое наблюдение
Автор: Климентов М.Н., Осинина Т.А., Сидорова В.А.
Журнал: Форум молодых ученых @forum-nauka
Статья в выпуске: 3 (7), 2017 года.
Бесплатный доступ
В настоящее время проблема диафрагмальных грыж не является столь актуальной для современной медицины, так как они встречаются не так часто, по сравнению с другими видами грыж. Но все же встречаются случаи диафрагмальных грыж в практике каждого хирурга. В данной статье рассмотрены история, классификация, причины возникновения, клиника и диагностика диафрагмальных грыж, а также приведен пример интересного клинического случая редко встречающегося вида диафрагмальных грыж - гигантская грыжа Ларрея.
Хирургия, диагностика, диафрагмальная грыжа, гигантская грыжа ларрея, клинический случай
Короткий адрес: https://sciup.org/140277964
IDR: 140277964
Текст научной статьи Гигантская диафрагмальная грыжа Ларрея. Клиническое наблюдение
Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов брюшной полости в грудную полость через истинные «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека, естественные (грыжи пищеводного отверстия, щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты) или патологические отверстия в диафрагме.
В 1594 году первое описание диафрагмальной грыжи было представлено Амбруазом Паре. В 1761 году Джовани Морганьи описал первый случай парастернальной диафрагмальной грыжи. Французский хирург Доминик Жан Ларрей в 1824 году описал парастернальную грыжу, выходящую в средостение через левый грудинно-реберный треугольник.
Долгое время в литературе появлялись единичные описания наблюдений диафрагмальных грыж обнаруживаемых случайно на секционном столе. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж после появления специальных рентгенодиагностических приемов. Трудность диагностики диафрагмальных грыж обусловлена отсутствием у врачей настороженности в отношении данной патологии. Другой распространенной причиной поздней и зачастую ошибочной диагностики является значительное разнообразие клинических проявлений осложненных диафрагмальных грыж, симулирующих многие кардиореспираторные и гастроинтестинальные симптомы и их различные сочетания, наступающих обычно после длительного бессимптомного периода (Чернов В.Н., Хитарьян А.Г., 2000).
Классификация диафрагмальных грыж ( Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О.Николаев ).
Классификация б. в. петровского, Н. Н. КАНШИНА,Н. О. НИКОЛАЕВА
ГРЫЖИ ДИАФРАГМЫ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ


НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ГРЫЖИ ЕСТЕСТВЕННЫХ ОТВЕРСТИЙ ДИАФРАГМЫ
ДЕФЕКТЫ ДИАФРАГМЫ (ЛОЖНЫЕ ВРОЖДЁННЫЕ ГРЫЖИ)

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
СКОЛЬЗЯЩИЕ ПАРАЭЗОФАГИАЛЬНЫЕ
КОРОТКИЙ ПИЩЕВОД
ГРЫЖИ ДРУГИХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ОТВЕРСТИЙ
ГРЫЖИ СЛАБЫХ ЗОН (ИСТИННЫЕ)

ГРЫЖИ БОХДАЛЕКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ
РЕТРОСТЕРНАЛЬНЫЕ
ГРЫЖИ АТИПИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ (ИСТИННЫЕ)
ФРЕНИКО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ
РЕТРОКОСТОСТЕР-НАЛЬНЫЕ – ГРЫЖИ ЛАРРЕЯ-МОРГАНЬИ

Рис. 1. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости: 1 - мышечная часть диафрагмы; 2 - сухожильная часть диафрагмы; 3 - нижняя полая вена; 4 - пищевод; 5 - аорта; 6 - грудинореберный треугольник (щель Ларрея); 7 - пояснично-реберныи треугольник (щель Богдалека)
Истинные нетравматические грыжи:
-
1) Ретрокостостернальные (парастернальные):
-
а) грыжа Морганьи- выходит через правый грудинно-реберный треугольник.
-
б) грыжа Ларрея- выходит через левый грудинно-реберный
треугольник.
-
2) Пояснично-реберные:
-
а) грыжа Бохдалека- выходит через пояснично-реберный треугольник.
-
3) Ретростернальные- при врожденном отсутствии или недоразвитии мышечного слоя грудинной части диафрагмы.
В статье более подробно остановимся на ретрокостостернальных (парастернальных) грыжах, в частности на грыже Ларрея. Частота встречаемости парастернальных грыж составляет 2-6 % всех диафрагмальных грыж.
Парастернальные грыжи могут возникать за счет врожденной или приобретенной слабости соединительной ткани, травматического повреждения диафрагмы, слабости мышечно-связочного аппарата. Основной причиной развития является повышение внутрибрюшного давления в результате тяжелого физического труда, беременности и родов, при избыточной массе тела, запорах. Вследствие этого органы брюшной полости выходят в грудную полость через слабые зоны в области диафрагмы, в данном случае через правые и левые грудинно-реберные треугольники (отверстие Морганьи и щель Ларрея). Грыжевой мешок состоит из брюшины и плевры. Грыжевым содержимым чаще всего являются поперечная ободочная кишка, сальник и желудок, но могут быть и другие органы.
Парастернальные грыжи чаще располагаются справа, чем слева, но могут быть и двусторонними. По данным Б.В. Петровского правосторонняя грыжа встречается в 10-12 раз чаще, чем левосторонняя. Преобладание правосторонних парастернальных грыж можно объяснить тем, что большая часть левого грудино-реберного треугольника прикрыта сердцем, правый грудинно-реберный треугольник остается менее "защищенным", благодаря чему в этом месте органы брюшной полости без особого затруднения проникают в грудную полость. При значительных размерах грыжи грыжевой мешок обычно смещается в сторону от средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую. В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут ущемиться.
Клинические проявления парастернальных грыж зависят от органов, которые находятся в грыжевом мешке, от степени их сдавления в грыжевых воротах, а также от размеров самой грыжи, при котором может произойти значительное смещение органов грудной клетки, что вызовет некоторые изменения с их стороны.
Основными симптомами являются боль в эпигастральной области, грудной клетке и подреберье, симптом «шнурка» - появление жгучей боли за грудиной при наклоне вперед, отрыжка воздухом или срыгивание, изжога, рефлюкс-эзофагит, одышка и ощущение сердцебиения после приема обильной пищи, ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.
Диагностика парастернальных грыж трудна, так как клинические проявления характерны не только для данного заболевания, а данные, полученные при объективном исследовании недостаточны для постановки правильного диагноза.
При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная ячеистая с отдельными просветлениями тень в области кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника ("симптом изменчивости" рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и типичную для толстого кишечника гаустрацию.
Приводим клиническое наблюдение. Мужчина 50 лет, поступил планово в хирургическое отделение «Республиканской клинической больницы №1». При поступлении больной предъявлял жалобы на чувство тяжести и жжения за грудиной, в правой половине грудной клетки, на одышку, возникающую как при физической нагрузке, так и в покое. Из анамнеза известно, что на протяжении 15 лет работал станочником деревообрабатывающих станков. 10 лет назад во время работы получил удар доской по грудной клетке справа. Сначала возникла резкая боль, которая через день прошла. Больной за медицинской помощью не обратился. В дальнейшем больного ничего не беспокоило, но с лета 2016 года периодически начали возникать приступы одышки при физической нагрузке, а с сентября приступы усилились, одышка начала возникать даже в покое. В октябре 2016 года обратился к участковому врачу по поводу одышки. По данным физикального обследования: кожа и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа. Хрипов нет. При перкуссии нижняя граница правого легкого приподнята. ЧДД-20 в минуту. Объективных признаков одышки нет. Тоны сердца ритмичные, не приглушены. ЧСС=74 удара в минуту. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Объемные образования в животе не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.
При обзорной рентгенография органов брюшной полости с барием -признаков перфорации и механической кишечной непроходимости не выявлено. Вероятно, эзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 2. Гигантская диафрагмальная грыжа с грыжевым содержимым (стрелка).
Заключение : Гигантская грыжа Ларрея справа. Частичный компрессионный ателектаз нижней и средней долей правого легкого. Бронхит 2-3 ст. Эмфизема легких. Очаги пневмосклероза в обоих легких.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - левая и правая доли печени не увеличены, контуры ровные, с диффузно неоднородной структурой, очаговые изменения не выявлены. Кишечник вздут. Заключение: Диффузные изменения печени.
ФГДС. Заключение - эрозивный гастрит, бульбодуоденит, дистальный рефлюкс-эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Исследование функции внешнего дыхания: снижение ФЖЕЛ=2,74 (N=4,46), ОФВ1=1,43 (N=3,65), Индекса Тиффно=52,4 (N=77,8). Заключение: нарушение вентиляционной способности легких по смешанному типу.
По данным анамнеза, рентгенографии, СКТ выставлен диагноз: гигантская грыжа Ларрея справа.
Учитывая гигантские размеры грыжи, угроза ущемления, нарастание дыхательной недостаточности больному предложено оперативное лечение. Согласие на операцию получено. Выполнена верхняя срединная лапаротомия. При ревизии в проекции треугольника Ларрея выявлен дефект диафрагмы размерами 7,0 х 5,0 см. Через него в правую плевральную полость входят петли тонкой и толстой кишки. Они извлечены. К дну грыжевого мешка прилежит большой сальник. Грыжевой мешок размерами 25 х 20 см вывернут в брюшную полость, иссечен. Правая плевральная полость дренирована по Бюлау в VIII межреберье по средней подмышечной линии. Дефект в диафрагме ушит в сагиттальном направлении и отдельным швом фиксирован к ребру. Герметизация хорошая. Воздух из плевральной полости удален шприцом Жане, сатурация с 94 % увеличилась до 99 %. Брюшная полость дренирована, ушита.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Выводы.
-
1. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходимо проведение СКТ брюшной полости с последующей MPR – реконструкцией (мультипланарной).
-
2. Диафрагмальная грыжа может длительно протекать бессимптомно. Травмы грудной клетки и брюшной полости в анамнезе, должны насторожить врача о возможности формирования диафрагмальной грыжи.
-
3. Ретростернальные и парастернальные грыжи, содержащие брюшные органы, ввиду опасности их ущемления подлежат оперативному лечению.
Список литературы Гигантская диафрагмальная грыжа Ларрея. Клиническое наблюдение
- Павлунин А.В., Чернова Р.И., Фурзиков Д.Л. Хирургическое лечение при парастернальных диафрагмальных грыжах //Вестник хирургии им. Грекова. - 2000. - Т. 159. - № 3. - С. 76-78.
- Кузин М.И. Хирургические болезни //Моска «Медицина». - 2002. - №3. - С. 228.
- Бисенков Л.Н. Госпитальная хирургия. Руководство для врачей- интернов // Издательство «Лань», СПБ. - 2005. - С. 335-339.
- Ашхамаф М.Х., Болоков М.С. Диафрагмальные грыжи. Методические рекомендации для студентов, клинических интернов и ординаторов.Краснодар // Краснодар: Издательство КГМА. - 2004. - 18 с.
- Ruiz-Tovar J., Calero G., Morales C. Hernia diafragmatica congenita asociada a secuestro pulmonar, quiste dermoide y duplicacion intestin //Rev. Gastroenterol. Peru. - 2008.-Vol.28, №3. P.244-247.