Гипермобильность первого луча: обзор литературы

История изучения данного вопроса начинается с попыток простого описания характера движений в первом луче, в последующем проходит через этап экспериментальных и клинических наблюдений с целью количественно оценить объем движений, а затем через этап анализа полученных сведений, с применением качественных методов доказательной медицины- мета-анализа и систематических обзоров.

Необходимо отметить, что в связи с тем, что было предложено множество биомеханических теорий и концепций, в попытке описать статическое и динамическое взаимоотношение костей стопы, в ортопедии стопы до сих пор существуют разногласия в терминологии, что затрудняет сопоставление результатов между собой. Так, например, существуют сложности с терминами инверсия и эверсия, которые часто используются для описания движений в стопе. По мнению Ghanem I и соавторов, термин инверсия означает комбинированное движение, состоящее из внутренней ротации, плантарного сгибания, супинации костей стопы (кроме таранной кости), термин эверсия -комбинированное движение, состоящее из наружной ротации, дорсального разгибания, пронации костей стопы (кроме таранной кости). [1]. В более ранних работах, которые будут упомянуты в данной статье, под термином инверсия и эверсия авторы имеют в виду пронацию и супинацию костей стопы.

Большая часть клинических исследований движений первого луча построена на концепции кинематической цепи. Данный термин впервые был предложен немецким инженером Franz Reuleaux (1829-1905), которого часто называют «отцом кинематики». Первым, кто применил данную концепцию при анализе человеческого движения стал Hans von Baeyer, проводивший работу по изучению функций мышц, с результатами которой он выступил в 1933 году на Международном конгрессе ортопе-

• ^b E-mail: mlihacev28@gmail.com

• ^с E-mail: minzdrav2008@mail.ru

• ^d E-mail: avshaykevich@mail.ru

дов [2]. Эксперименты, проводимые исследователями гипермобильности можно разделить на две группы: первая группа – эксперименты, построенные на модели первого луча, как открытой кинематической цепи (ОКЦ), когда движения первого луча рассматриваются изолированно от других структур, вторая группа – наблюдения, построенные на модели закрытой кинематической цепи (ЗКЦ), когда движения первого луча оцениваются при сохранной взаимосвязи с другими структурами. Стоит отметить, что ОКЦ имеет свои недостатки. Во-первых, кости, участвующие в образовании 1ППС, относятся к сложной кинематической цепи, т.к. клиновидная кость входит в образование еще, как минимум, двух суставов. Во-вторых, движения в данном суставе осуществляются в трех плоскостях, в связи с чем анализ движений в двух плоскостях не полностью отображает пространственные взаимодействия костей, образующих сустав [3]. И, в-третьих, по своей природе 1ППС, как и любой другой сустав, является ЗКЦ, так как находится под влиянием других структур (сухожильно-связочный аппарат).

J.H.Hicks, в своем исследовании попытался изолировать 1ППС и оценить объем движений, создав таким образом одну из первых моделей ОКЦ [4]. Он использовал 5 свежезамороженных трупов без деформаций переднего отдела стопы. В ходе своих исследований ему удалось установить ось движений в данном суставе, который проходил косо под углом 45 градусов к сагиттальной и фронтальной плоскостям, от “средней трети над основанием третьей плюсневой кости к бугристости ладьевидной кости”, что впоследствии было подтверждено работой Ebisui [5]. J.H.Hicks оценил общий объем движений соответственно данной оси в сагиттальной плоскости. Он описал данные движения как тыльное разгибание с инверсией, и подошвенное сгибание и эверсией в объеме 22°±8°.

В 1977 году Root M.L. и др. предположил теорию, что в здоровой стопе, при отсутствии каких-либо деформаций, движения головки первой плюсневой кости происходят вверх и вниз относительно уровня горизонтальной оси малых плюсневых костей [6]. На основании данного предположения, он создал один из самых распространенных тестов определения степени подвижности в 1ППС. Для этого необходимо фиксировать малые лучи испытуемого при помощи одной руки, а при помощи другой исследователь выполняет движения в сагиттальной плоскости первой плюсневой кости вверх и вниз. С помощью данного теста он выполнил оценку объема движений в сагиттальной плоскости, который, по результатам исследований, составил 5 мм вверх и вниз по сагиттальной оси сравнении с малыми лучами (суммарный объем движений - 10мм). Авторы также заключили, что в момент тыльного разгибания первого луча происходит его инверсия, а в момент подошвенного сгибания – эверсия. В ходе исследований было установлено, что соотношение движения в сагиттальной к фронтальной плоскости должно быть примерно 1:1.

Oldenbrook и Smith провели исследования на ЗКЦ на 5 трупах, с целью анализа движений первого луча [7]. Используя акселерометр, они имитировали движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, при наружной и внутренней ротации голени под углом 15°. Во всех случаях отмечалось тыльное сги- бание и эверсия первой плюсневой кости при внутренней ротации, и подошвенное сгибание, инверсия и аддукция при наружной ротации голени. Величина тыльного сгибания составляла 1.4°, величина подошвенного сгибания равнялась 3.9°. При этом инверсия первого луча была 6.0°, а величина эверсии - 3.4°. Авторами был сделан вывод, что в 1ППС возможно изолированное тыльное сгибание и инверсия по отношению к малым плюсневым костям, но пронация подтаранного и/или таранно-ладьевидного сустава вызывает тыльное сгибание и эверсию первого луча.

Kelso и др., выполняли исследование объема движений первого луча на 24-х трупах [8]. Во всех случаях выполнялась фиксация заднего отдела и допускались движения лишь в таран-но-ладьвидном, ладьевидно-клиновидном и 1ППС. Для оценки степени движений выполнялась установка пинов в соответствующие кости. Общий объем движений был оценен путем сравнения измерений, полученных при мануальной манипуляции первого луча на тыльное и подошвенное сгибание. Были получены следующие результаты: в сагиттальном плане объем движений составил 12.38±3.40 мм, во фронтальном плане: 8.23°±4.12°. Авторы также подтвердили, что при подошвенном сгибании происходит эверсия первой плюсневой кости, а при тыльном сгибании - инверсия. При этом, они высчитали, что на каждый миллиметр смещения в сагиттальном плане происходит ротация на 0.77°±0.33° во фронтальном плане. Они предположили, что пронация в подтаранном суставе компенсируется за счет супинации в суставе Шопара (СШ). Кроме того, они также предположили, что при достижении максимального супинированного положения в СШ и при продолжающейся пронации в подтаранном суставе, первый луч начинает подниматься и инвертироваться. Kelso сделал вывод, что подтаранный, СШ и 1ППС ротируются вокруг собственной оси и сумма их ротации обеспечивает конечное положение головки первой плюсневой кости [9]. К такому же выводу пришли и Wernick с Volpe, заключившие, что при эверсии заднего отдела стопы, также отмечается эверсия первого луча, но при этом угол ротации меньше угла ротации малых лучей [10].

Gellman и др., оценивал изолированный объем движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в модели ОКЦ [11]. Амплитуда изолированных движений в 1ППС в сагиттальной плоскости составила 11.51° (тыльное сгибание 5.81°; подошвенное сгибание 5.70°), во фронтальной плоскости 7.23° (инверсия, 3.2°; эверсия 3.6°). Взаимосвязи между движениями во фронтальной и сагиттальной плоскостях обнаружено не было.

Wanivenhaus и Pretterklieber провели исследование функции 100 1ППС на модели ОКЦ [12]. В своей работе они мануально выполняли дорсальное смещение основания первой плюсневой кости, как при модифицированном тесте Лахмана, использующегося для определения нестабильности плюснефаланговых суставов в различных плоскостях [13]. Изолированное тыльное сгибание возможно было выполнить лишь в 9 случаях. Авторы заключили, что “...подошвенное сгибание первой плюсневой кости по отношению к медиальной клиновидной кости не может быть подтверждено” и что “объем изолированных инверсии и эверсии ничтожен”. Тыльное смещение возможно было выпол- нить в 95 случаях (величина составила 2.6мм±1.1 мм). На фоне тыльного смещения, абдукция была выполнена в 51 случае (5.8°±2.5°), в то время как, аддукция была возможна лишь в 30 случаях (5.0°±2.0°). Инверсия была возможна лишь в 6 случаях (4.1°±2.0°), а эверсия в 92 случаях (6.2°±3.2°). После интерпретации своих результатов, они сделали вывод, что «...движения практически невозможны в первом предплюсне-плюсневом суставе из-за мощного связочного аппарата». Однако, они предположили, что после патологической дегенерации подошвенной связки, являющейся одной из главных стабилизаторов 1ППС, развивается нестабильность, приводящая к тыльному смещению основания первой плюсневой кости.

Ouzounian и Shereff провели на модели ОКЦ исследование движений в среднем отделе стопы [14]. Они оценивали подошвенное сгибание и тыльное разгибание и супинацию-пронацию на 4-х трупах при помощи установленных пинов. Средняя величина тыльного и подошвенного сгибания составила 5.0°±4.0° в ладьевидно-клиновидном суставе, и 3.5°±1.9° в 1ППС. Средняя величина супинации и пронации была 7.3°±3.0° в ладьевидно-клиновидном суставе, и 1.5°±1.1° в 1ППС. Авторы сделали вывод, что основной объем движений происходит в ладьевидно-клиновидном суставе, в то время как в 1ППС амплитуда движений минимальна.

Lundberg с соавт. на модели закрытой кинематической цепи, in vivo, при помощи рентген-стереофотограммаметрии выполнили оценку движений в голеностопном, подтаранном, таранно-ладьевидном и 1ППС суставах на 8 пациентах [15]. Каждому были имплантированы танталовые маркеры в соответствующие кости. Выполнялась оценка передне-задних и боковых снимков для проведения тригонометрических расчетов с целью определения положения маркеров в пространстве. Измерения выполнялись при выполнении следующих движений: 1) от 30° тыльного сгибания до 30° подошвенного сгибания, 2) от 20° эверсии до 20° инверсии, и 3) от 10° наружной ротации до 20° внутренней ротации. По результатам исследования, можно судить, что во время пронации заднего отдела стопы, происходит тыльное сгибание и инверсия первого луча. При этом, большая часть тыльного сгибания происходит в ладьевидно-клиновидном суставе, в то время как большая часть инверсии происходит в 1ППС.

Mizel провел анатомическое исследование на 7 трупах [16]. Он послойно удалил кожу, подошвенную фасцию, мышцы и сухожилия и резецировал подошвенную связку 1ППС. Лишь при пересечении последней появилось заметное тыльное сгибание в данном суставе, величина которого равнялась 5.9 мм. Он дополнил исследование еще 5 трупами у которых изолированно резецировал подошвенную связку, сохранив остальные структуры. При этом, также при пересечении последней, величина тыльного сгибания составила, в среднем, 6.1 мм. Данные результаты, позволили сделать вывод, что у “здоровой” стопы 1ППС лишен функционально-значимого объема движений, а подошвенная связка является основной структурой, обеспечивающей стабильность 1ППС и удерживающей первую плюсневую кость от тыльной трансляции основания при обычной ходьбе.

Klaue и соавторы провели анализ движений в 1ППС в сагиттальной плоскости, in vivo, на модели ОКЦ [17]. Они тщательно измеряли смещения головки первой плюсневой кости во время мануально выполняемого тыльного разгибания в 1ППС с помощью разработанного авторами устройства, которое впоследствии неоднократно использовалось в работах других исследователей. Изначально, пациенты были разделены на 3 группы: в первую группу были включены пациенты, у которых отсутствовали жалобы со стороны стоп; вторую группу составили пациенты, у которых имелись жалобы со стороны стоп, но не наблюдалась вальгусная деформация первого пальца; в третью группу вошли пациенты с симптоматическими HV. Обнаружив различия в результатах между группами, авторы сделали вывод, что существует прямая связь между симптоматическими HV и чрезмерным тыльным разгибанием первой плюсневой кости в 1ППС. В группе пациентов со здоровыми стопами смещение головки первой плюсневой кости составило 5,3 мм, во 2ой группе - 6,1 мм, в группе пациентов с HV - 9,3 мм.

Birke и соавторы при помощи специального устройства, блокирующего 2-5 плюсневые кости и оценивающего движения головки первой плюсневой кости, выполняли измерение объема движений в сагиттальной плоскости; величина составила 6.4±2.6 мм [18].

Fritz and Prieskorn провели исследование, in vivo, на 100 стопах [19]. Они выполняли рентгенологический анализ движений в 1ППС, при помощи боковых рентгенограмм с нагрузкой, применяя модифицированный тест Колемана [20]. Выполнив измерения с нагрузкой и без, они заключили, что средняя арифметическая амплитуды движений в сагиттальной плоскости в 1ППС составляет 4.4° (стандартное отклонение: ± 3.4°). Авторы сделали вывод, что в “здоровой” стопе существует небольшая амплитуда движений в 1ППС.

Phillips и др, in vivo, на модели ЗКЦ, оценивали амплитуду движений медиальной колонны стопы (ТЛС, ЛКС и 1ППС) 10 здоровых пациентов в сагиттальной проекции [21]. Они сделали вывод, что выраженное подошвенное сгибание в ладьевидноклиновидном суставе возможно только при отсутствии подошвенного сгибания ладьевидной кости по отношению к заднему отделу стопы или первой плюсневой кости по отношению к клиновидной кости. По мнению авторов, существуют отдельные оси движений для ладьевидно-клиновидного сустава и 1ППС.

Prieskorn and Bono в своем исследовании на 27 пациентах, с наличием HV выполняли рентгенографию с использованием модифицированного теста Колемана и выявили, что объем движений первой плюсневой кости в сагиттальной плоскости составляет 10.5° [22].

Под руководством Faber было проведено несколько исследований. В наиболее раннем, была произведена оценка движений в сагиттальной плоскости на 9 трупах на модели закрытой кинематической цепи [23]. Авторы воздействовали на первую плюсневую кость с подошвенной стороны с силой 30 Н для оценки степени подвижности в 1ППС; объем движений составил 2.4°±1.6°. В следующем исследовании, автор при помощи аналогичного модифицированного устройства, что и в исследовании Glasoe, на 20 пациентах с HV, выделенных в 3 группы: 1) без гипермо- бильности, 2) слабо выраженной гипермобильности, 3) с выраженной гипермобильностью [24]. По результатам исследования, авторы сделали вывод, что существует сильная взаимосвязь между гипермобильностью 1ППС и развитием HV. В другом исследовании, проводилось рентгенологическое обследование 94 стоп с симптоматическим HV [25]. Рентгенографический анализ выполнялся по методике Klaue, используя модифицированный тест Колмана [26]. Клинический анализ выполнялся по методике Root [27]. Объем движений первого луча в сагиттальной плоскости составил 12.9°±4.8° для всей исследуемой группы (n=94), 14.0°±4.8° в группе с клиническими признаками гипермобильности (n=60), и 10.8°±4.2° для группы с нормальной мобильностью (n=34), что было статистически значимо (p=0.002). Полученные значения были значительно выше, чем те, что были измерены ранее с использованием той же методики. Пожалуй, это связано с тем, что в исследование была включена группа с наличием HV, т.к. в ранних публикациях исследовались лишь пациенты без деформации переднего отдела стопы.

Lee and Young выполняли исследование in vivo, также при помощи изготовленного аппарата для изолированной оценки объема движений первого луча. В исследование входило 100 стоп (группа HV, n=60; контрольная группа, n=40). Общий объем движений в сагиттальной плоскости первого луча в группе с HV составлял 12.9° и 10.3° для контрольной группы. Авторы заключили, что говорить о гипермобильности первого луча возможно при наличии общего объема сагиттальных движений ≥14°. Используя данный порог, у 38% (n=28) пациентов с HV имелась гипермобильность [28].

Glasoe исследовал гипермобильность in vivo, с использованием специального устройства, на двух группах: 1) контрольная, без HV (n=14), 2) экспериментальная, с HV (n=14), с целью оценки объема движений в сагиттальной плоскости [29]. Основные значения были следующие 5.9±1.0 мм во 2-й группе и 4.2±1.0 мм в 1-й группе. Также он определил наличие прямой корреляционной связи между значением тыльной мобильности и углом M1M2 (r=0,51). Одна из наиболее свежих работ автора- литературный обзор, в котором он проанализировал большинство известных способов измерения гипермобильности 1ППС и пришел к выводу, что на данный момент, нет оптимального способа оценки объема движений [30]. Автор указывает, что рентгенологические методы хоть и делают оценку более объективной, но подвержены ошибкам одноплоскостного измерения, также их недостатком является рентгенологическая нагрузка; механические устройства для измерения имеют большой потенциал, но не получили коммерческой поддержки и не имеют широкого производства; измерение с помощью рулеток или ручное тестирование имеют трудности стандартизации и обладают низкой объективностью. В связи с вышеперечисленным, автор считает необходимой разработку оптимального артрометра для 1ППС и его последующего широкого распространения.

Grebing and Coughlin в 2004 году сообщили результаты исследования, проведенного ими в основном с целью оценки влияния позиции стопы на мобильность первого луча [31]. В исследование были включены 4 группы пациентов: 1 группу составили 45 работников больницы, с углом между осями 1ой плюсневой кости и проксимальной фалангой первого пальца <15гр.; во вторую группу вошло 36 пациентов, с Hallux valgus, со средним значением угла 37 гр.; в третью группу включили 22 человека, которым в прошлом был произведен атродез 1го плюснефалан-гового сустава; четвертая группа состояла из 6 человек, которым в прошлом выполнялась подошвенная фасциотомия по поводу болезни Леддерхозе (подошвенный фиброматоз). Далее пациентам, с помощью модифицированного авторами устройства Klaue, выполнялось измерение объема движений в 1ППС в трех положениях в голеностопном суставе: в нейтральном, в положении подошвенного сгибания, в положении тыльного разгибания. Основываясь на полученных результатах, авторы сделали вывод, что измерение движений в 1ППС должно осуществляться в нейтральном положении стопы, так как измерения в других положениях ведут к противоречивым результатам. Также, дополнительно, сравнив результаты 45 стоп пациентов первой группы, измеренных в нейтральном положении, с результатами 39 измерений пациентов второй группы (у 3х пациентов проводилась оценка на обеих стопах), авторы сделали вывод о достоверной разнице объемов движений первого луча между группами. Среднее значение показателя в первой группе составило 4,9 мм, во второй- 7 мм.

Основываясь на результатах работы Doty, Dishan Singh и соавторы, предположили, что гипермобильность первого луча должна оцениваться не по отношению к сагиттальной плоскости, а в плоскости, проходящей под углом 45 гр. к ней [32,33]. Они считали, что таким образом можно будет увеличить достоверность различий между средними значениями гипермобильности 1ППС у здоровых пациентов и средними значениями пациентов с HV. В своем исследовании они провели оценку гипермобильности первого луча, in vivo, с помощью устройства, разработанного Klaue на 600 стопах 315 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет [34]. Пациенты были разделены на две группы, в первую группу было включено 187 стоп 108 пациентов с HV, вторую группу составили 413 стоп 207 человек. Все стопы анализировались с помощью устройства Klaue с оценкой движения в сагиттальной плоскости и под углом к ней (для оценки в наклонной плоскости устройство было модифицировано). Авторы получили следующие результаты: в группе с HV объем движений в 1ППС при оценке в сагиттальной плоскости составил 9,8 мм, при оценке под углом - 11 мм; в группе без патологии стопы объем движений при измерении в сагиттальной плоскости был равен 7,2 мм, в наклонной плоскости- 8,3 мм. Авторы указывают, что на 44 стопах из 187 (23,5%) пациентов с HV, гипермобильность была обнаружена только при измерении в наклонной плоскости. Отношение шансов при сравнении средних двух групп при измерении в сагиттальной плоскости составило 6,7, в то время как при измерении в наклонной плоскости данный показатель был равен 13,59. Основываясь на полученных результатах, авторы сделали вывод, что для наиболее правильной оценки гипермобильности необходимо проводить измерение в наклонной плоскости.

Naohiro Shibuya и др., провели систематический обзор и мета-анализ результатов исследований гипермобильности перво- го луча [35]. В результате поиска в электронных базах данных и проработки публикаций согласно установленным критериям, в мета-анализ вошли 3 исследования, которые были упомянуты ранее: работа 1994 года, проведенная Klaue и др.; исследование Grebing и Coughlin 2004 года; и работа Singh и др., 2016 года. Мета-анализ показал, что кумулятивная разница объемов движений 1ППС в сагиттальной плоскости составляет 3,62 мм (95% доверительный интервал 2,26 – 4,98). Также, важно отметить, что авторы подробно описали недостатки данного метаанализа. Одним из недостатков является следующий факт: в исследовании Klaue и соавт. критерием наличия HV являлся угол деформации 20 гр, при этом, Grebing и Coughlin не включали в свою работу пациентов с углом деформации в диапазоне 15-30 гр, а Sighn. не указал критерий диагноза. Результаты исследования были опубликованы в 2017 году. Эта работа отражает существенную проблему в ортопедии переднего отдела стопы: несмотря на то, что уже существует и продолжает публиковаться множество исследований, изучающих гипермобильность первого луча, авторы используют разные способы оценки амплитуды движений, включают в исследования несопоставимые группы пациентов. Такое положение дел приводит к тому, что в метаанализ включаются исследования, недостатки которых трудно игнорировать.

Группа японских ортопедов под руководством Tadashi Kimura, провела исследование мобильности первого луча, используя КТ изображения и 3D-реконструкцию [36]. Целью работы было сравнение изменений положений костей, составляющих суставы медиальной колонны стопы, в результате действия нагрузки весом, в двух группах. В первую группу были включены 10 пациенток с HV, во вторую группу- 10 пациенток без патологии стопы. Авторами было сконструировано устройство, которое позволяло воссоздать нагрузку весом. Затем, пациентам обеих групп проводили компьютерную томографию стоп без нагрузки и с нагрузкой устройством. Следующим этапом авторы оценивали изменения углов между осями костей суставов (таранно-ладьевидный, медиальный ладьевидно-клиновидный сустав, 1ППС, 1ый плюсне-фаланговый сустав) в парах томограмм. Анализируя результаты, авторы сделали вывод, что в 1ППС движения осуществляются в трех плоскостях, при этом при нагрузке весом в группе пациентов с HV происходит большее изменение пространственной конфигурации костей всех исследуемых суставов по сравнению с группой пациентов со «здоровыми» стопами. Таким образом на основе 3D реконструкции, авторы пришли к выводу, что гипермобильность первого луча является комплексным понятием, состоящим из гипермобильности каждого сустава медиальной колонны стопы. Необходимо отметить, что использование 3D реконструкции и устройства, воспроизводящего нагрузку весом, несмотря на высокую стоимость подобных исследований, потенциально может иметь ряд преимуществ: позволит снизить субъективность оценки амплитуды движений, воссоздать нагрузки, близкие к тем, которые действуют на суставы стопы в процессах поддержания вертикального положения и ходьбы. Проведение мультицентрового исследования с использованием 3D реконструкции позволит осуществить мета-анализ и окончательно установить границы норм движе- ний в суставах первого луча, тем самым конкретизирует термин гипермобильность.

В 2019 году была опубликована работа, в которой был описан метод динамического исследования гипермобильности при помощи УЗИ [37]. Простота воспроизводимости и принципиально новый подход к изучению данного сустава подкупают. Авторы исследования заключили, что требуется дальнейший набор материалов и проведение клинических испытаний для подтверждения эффективности данного метода.

В 2012 году были проведены исследования по изучению вариабельности строения суставной поверхности клиновидной кости [38]. Было выявлено, что имеется три варианта фасеточных структур, а также определено, что чем сложнее фасеточная структура, тем более стабилен первый луч, и значительно ниже частота развития HV. Также, авторы исследования считают, что HV это прямое следствие гипермобильности 1ППС. Другим интересным выводом являлось предположение, что плантарная клиновидно-плюсневая связка, описанная ранее Mizel M.S. играет важную роль в стабилизации данного сустава [39]. Так как, в кадаверных исследованиях, при пересечении данной связки увеличивалась амплитуда движений первой плюсневой кости, что является ключевым звеном понятия гипермобильности.

Заключение

Авторы надеются, что им удалось максимально широкого осветить историю изучения вопроса гипермобильности первого луча, обозначить последние тенденции, указать проблемные места. Подводя итоги, можно сделать вывод, что основными задачами в изучении роли гипермобильности при HV являются следующие:

• •    формирование пространственного понимания движений в 1ППС с обозначением границ норм;

• •    разработка единого «золотого стандарта» измерения, и, возможно, оптимального устройства;

• •    проведение многоцентровых исследований со схожим дизайном и единым методом измерения, для установления взаимосвязи между подвижностью 1ППС и выраженностью HV;

• •    проведение мета-анализа и интерпретация результатов.

При этом, так как HV является мультифакториальной патологией, необходимо также проведение исследований роли других факторов и методов оценки, в том числе описываемых в недавних сообщениях.

Мурсалов А.К., Лихачёв М.С., Дзюба А.М., Шайкевич А.В., Гипермобильность первого луча: обзор литературы // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №2. С. 60-66. [Mursalov A.K., Lihachev M.S., Dzyuba A.M., SHAYKEVICH A.V., Hypermobility of the first ray: a literature review. Department of Traumatology and Orthopedics . 2020. №2. pp. 60-66]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки

Funding: the study had no sponsorship