Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиоперфузия в комбинированном лечении рака желудка

Р.Р. ЯРЭМА1, Т.Г. ФЕЦИЧ1, М.Д. ТЕР^ОВАНЕСОВ2, М.А. ОГОРЧАК3

1Кафедра онкологии Львовского нацинально го медицинско го университе та им. Д. Галицкого, Львов

2Кафедра онкологии и гематологии НИРМУ им. Н.И.Пирогова, Москва

3Отделение абдоминаль ной хирургии Львовского региональн ого онкологиче ского центра, Львов

Имплантационный путь метастазирования характеризуется наиболее пессимистическим прогнозом на фоне других путей диссеминации [3], медиана выживаемости таких больных составляет от 1,0 мес. [8] до 3,1 мес. [9] и зависит в первую очередь от степени распространения кан-цероматоза. В группе пациентов с имплантационными метастазами системная химиотерапия, как правило, малоэффективна с наиболее низкими уровнями объективных реакций, незначительным повышением медианы выживаемости [10] и отсутствием 5-летней выживаемости [11]. Показания к применению таргетных препаратов лимитированы сегодня, как правило, интестинальным типом РЖ, который сопровождается преимущественно метастазами гематогенного характера [12].

Качественно новым этапом развития комбинированного лечения диссеминированного РЖ стало внедрение в клиническую практику циторедуктивных операций в комбинации с гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиоперфузией (ГИИХ) и системной химиотерапией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен обзор литературы относительно применения ГИИХ у больных РЖ с перитонеальной диссеминацией и высоким риском метахронного карциноматоза брюшины.

Результаты. После экспериментальных исследований на животных в 1988 г. японский хирург Ѕ. Fu^imotо и соавторы впервые сообщили об успешном применении ГИИХ у больных РЖ с перитонеальным карциноматозом после проведения паллиативной гастрэктомии [13]. Процедуру ГИИХ проводили под общим наркозом в операционной сразу после окончания гастрэктомии, применяя специальное автоматическое оборудование, позволяющее одновременно проводить перманентную перфузию брюшной полости раствором химиопрепаратов в замкнутом стерильном контуре, с повышеной до 43,0 ^ 44,5 ⁰ С интраабдоминаль-ной температурой, и непрерывный термомониторинг организма. Все 15 оперированых пациентов хорошо перенесли процедуру внутрибрюшной химиогипертермии без интраоперационных осложнений.

В 1996 г. Ү. Yonemurа и соавт. [11] сообщили результаты лечения 83 пациентов с интраперитонеально диссеминированным РЖ с использованием ГИИХ (митомицин 30 мг + цисплатин 300 мг + этопозид 150 мг, 60 мин при 42 - 430 С) после проведения агрессивного циторедуктивного вмешательства в объеме гастрэктомии, широкой реґионарной лимфаденэктомии и парциальной или субтотальной перитонэктомии. 1-летняя выживаемость получена у 43 % больных, а также впервые у пациентов этой категории зафиксирована 5-летняя выживаемость ^ 11 %.

В 2010 г. О. Glehen с соавт. [14] опубликовал обобщенные ретроспективные результаты французского мультицентрового исследования, базирующегося на анализе отдаленных результатов лечения 159 пациентов из 15 центров. Достигнуты медиана выживаемости 9,2 мес, и 1-, 3- и 5-летняя выживаемость на уровне 43 %, 18 % и 13 % соответственно. У пациентов с макроскопически полной циторедукцией медиана составила 15,0 мес, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость ^ 61 %, 30 % и 23 %.

М.Д. Тер-Ованесов и соавт. [15] сообщают о достижении медианы выживаемости больных при проведении ГИИХ (митомицин 20 мг/м2 + цисплатин 100 мг/м2, 90 мин при 44,0 - 44,5 0 С) 12 мес на фоне приемлемого уровня послеоперационных осложнений и низкой летальности (1,8%). Показатель полной циторедукции СС-0 авторами достигнут у 75 % пациентов.

Согласно данным Х.Ј. Yang и соавт. [16], 1- и 2-годичное выживание больных РЖ с перитонеальной диссеминацией при проведении ГИИХ (митомицин 30 мг + цисплатин 120 мг, 90 мин при 43,0 ^ 43,5 0 С) составляет 50 % и 43 % соответственно, медиана выживаемости при полном объеме циторедукции была статистически значимо большей, нежели при резидуальном опухолевом процессе на брюшине ^ 43,4 мес против 9,4 мес. соответственно (разница достоверна, р˂0,05).

К наиболее значимым факторам прогноза, определяющим целесообразность применения ГИИХ в комбинированном лечении интраперитонеально диссеминированного РЖ относят: отсутствие асцита, незначительный объем распространения карциноматоза брюшины (индекс перитонеального канцероматоза ниже 5), полный объем циторедукции, а также отсутствие метастазов в печени, парааортальных лимфатических узлов и других экстраперитонеальных метастазов. Практически все авторы акцентируют внимание на принципиальной важности достижения макроскопически полной циторедукции. После проведения циторедуктивного вмешательства и ГИИХ рекомендованным является курс системной паллиативной химиотерапии.

Перспективным направлением в онкологии является использование ГИИХ в адъювантном режиме у больных с местно-распространенным РЖ и высоким риском имплантационного метастазирования.

Результаты контролированного рандомизированного исследования эффективности применения расширенной гастрэктомии в комбинации с ГИИХ в адъювантном режиме (митомицин 30 мг + цисплатин 300 мг, 90 мин при 42,0 - 43,0 0 С) представлены Ү. Yonemurа и соавт. [17]. В группе комбинированного лечения 5-летняя выживае- мость составила 61 % против 42 % выживаемости в группе хирургического лечения. Авторы делают заключение об эффективности ГИИХ в качестве метода профилактики развития карциноматоза брюшины после радикального хирургического лечения РЖ.

Ү. Kim и соавт. [18] выявили, что при проведении вмешательств с перигастральной лимфаденэктомией D1 частота внутрибрюшного рецидива составляла 33,3 %, тогда как при проведении лимфодиссекции D2 она возрастала до 46,7 %, что авторы связывают с интраперитонеальной диссеминацией опухолевых клеток при пересечении значительного количества лимфатических протоков. Однако при проведении вмешательств с лимфодиссекцией D2 и проведением ГИИХ не отмечено ни одного случая метахронного карциноматоза брюшины и получены наилучшие показатели отдаленных результатов лечения. Частота интраперитонеального рецидива РЖ при проведении ГИИХ после радикальных вмешательств по данным разных авторов составляет от 0 ^ 5 % до 39 %, тогда как в группе контроля ^ 48 ^ 59 %.

В 2004 г. Кохрейновским сообществом проведен мета-анализ 11 проспективных рандомизированных исследований эффективности использования адъювантной внутрибрюшной химиотерапии у радикально оперированных больных с местнораспространенным РЖ [19]. В общей сложности в исследовании участвовали 1161 пациента. Метаанализ показал статистически вероятное преимущество комбинированного лечения в сравнении с группой контроля. Наилучшие результаты общей и безрецидивной выживаемости получены при проведении ГИИХ.

В 2007 г. опубликованы результаты другого мета-анализа рандомизированных исследований адъювантной внутрибрюшной химиотерапии резектабельного РЖ [20], в рамках которого проведен кооперированный анализ результатов лечения свыше 1,6 тыс. больных в рамках 13 рандомизированных исследований с наивысшими уровнями доказательности. Результаты мета-анализа продемонстрировали статистически значимый рост выживаемости пациентов на фоне проведения гипертермической химиоперфузии после радикального хирургического лечения.