Гипертрофическая кардиомиопатия: выживаемость и исходы в когорте белорусских пациентов

2Институт генетики и цитологии НАН Беларуси, г. Минск. Беларусь

Цель работы. Оценка выживаемости и анализ факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами в когорте белорусских пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Материал и методы. Комплексное обследование, включавшее ЭхоКГ, МРТ сердца, ХМ ЭКГ, выполнено 306 пациентам с ГКМП (199 мужчин и 107 женщин, средний возраст – 46,5 ± 12,8 лет), которые наблюдались в РНПЦ «Кардиология» от одного года до 10 лет (медиана - 5,5 лет). Генотипирование методом высокопроизводительного секвенирования (NGS) выполнено у 85 пациентов. Генетические дефекты выявлены у 82 (96,5 %) пациентов в генах MYBPC3, MYH7, MYL2, TPM1,

ACTC1, TNNC1 и MYL3. За период наблюдения у 47 (15,4 %) пациентов были зарегистрированы неблагоприятные события и исходы: внезапная сердечная смерть (ВСС) развилась у 16 пациентов, в том числе ВСС с успешной реанимацией и имплантацией КД - у 7 пациентов; летальные исходы вследствие прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) - у 7 пациентов, в том числе в раннем периоде после трансплантации сердца - у 1 пациента; госпитализация вследствие прогрессирования ХСН до III ФК NYHA - у 24 (7,8°%) пациентов. В анализе выживаемости оценивали такие исходы, как ВСС, смерть или госпитализация, связанные с прогрессирова- нием ХСН, и комбинированную конечную точку, включающую все исходы и события.

Результаты. Пятилетняя ВСС-выживаемость в исследуемой когорте составила 92,2 %. Многофакторный анализ показал, что наличие ФК ХСН III NYHA (ОР – 2,5; 95 % ДИ – 0,9–7,0, p = 0,05), наличие фибрилляции предсердий (ОР – 4,6; 95 % ДИ – 1,9–10,8; p = 0,0005) и балл риска ВСС по шкале ESC-2014 (ОР 1,2; 95 % ДИ 1,1–1,3, р = 0,0004) были значимыми предикторами риска неблагоприятных исходов у пациентов с ГКМП. В дополнение к общепринятым факторам риска наибольшее влияние на риск развития ВСС оказывал показатель объема фиброза миокарда ≥15 % по данным МРТ сердца с отсроченным контрастированием

(ОР 12,0; 95 % ДИ 1,6–91,0, р = 0,002). Кумулятивная выживаемость по кривой Каплана – Майера показала значимые различия в группах пациентов с объемом фиброза менее 15 % и более 15 % (log-rank,p = 0,002). Дополнительными факторами риска прогрессирования ХСН являлось увеличение объема фиброза миокарда по данным МРТ более 20 % (ОР – 23,3; 95 % ДИ – 7,3–74,8, р = 0,001). Генотип позитивные пациенты были независимыми факторами риска для всех исходов и событий (logrank, p = 0,01 по кривой Каплана – Майера).

Выводы. Выявленные предикторы риска неблагоприятных исходов позволяют своевременно идентифицировать пациентов высокого риска и проводить им профилактические мероприятия.

ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК И ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

МАЦКЕВИЧ С.А., БЕЛЬСКАЯ М.И.

ГУ РНПЦ «Кардиология», г. Минск. Беларусь

Цель исследования. Оценить изменения функции почек и эндотелия при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Материал и методы. Обследованы 132 пациента с ХСН II, III ФК ишемического генеза (средний возраст – 60,4 ± 7,3 года). Давность перенесенного крупноочагового (с зубцом Q) инфаркта миокарда – 4,05 ± 3,25 года. Всем пациентам проведено общеклиническое исследование. Ультразвуковое исследование сердца проведено на аппарате Vivid-7, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 50,8 ± 7,59 %. Признаки ХСН ФК II определялись в 56,8 % случаев (ФВ ЛЖ 52,1 ± 5,08 %), ФК III – в 43,2 % случаев (ФВ ЛЖ 47,2 ± 6,58 %). Пациенты с заболеваниями почек и/или эндокринной патологией в исследование не включались. Уровень цистатина С определяли с использованием наборов Randox (норма до 1,05 мг/л), уровень альфа-1-микроглобулина (А1М) в моче – методом прямого твердофазного иммуноферментного анализа с использованием пары моноклональных антител ИФА-А1М (норма до 10 мг/л). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по цистатину С рассчитывали по формуле: СКФ = –4,32+80,35/цистатин С. Исследование вазомоторной функции эндотелия проводилось по методу D.S.Celermajer, определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) – с помощью компьютерного комплекса «Импекард-М” (норма до 10,2 м/с).

Результаты. У 63,6 % обследованных пациентов выявлено нарушение клубочковой фильтрации почек – снижение СКФ (по цистатину С). В 91,6% случаев отмечалось нарушение вазомоторной функции эндотелия, что проявлялось 268

недостаточной вазодилатацией в ответ на реактивную гиперемию (55,3% пациентов), а также ее отсутствием (26,5 % пациентов), наличием вазоконстрикторной реакции (18,2 % пациентов) и турбулентностью потока (12,1 % случаев). Коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига был ниже нормы (р < 0,05). Выявлено также, что у 39,4% пациентов регистрировался повышенный уровень СРПВ. Повышенный уровень А1М определен у 15,9 % пациентов. Выявлена корреляционная зависимость цистатина С с А1М (R = 0,50, р < 0,01) и с ФВ ЛЖ (R = –0,56, р < 0,01). В группе пациентов с ХСН ФК III выявлено снижение СКФ (68,4 % случаев), нарушение вазомоторной функции эндотелия (96,5 % больных), определялся повышенный уровень СРПВ (54,3 % случаев). При ХСН ФК III выявлена зависимость между СРПВ и цистати-ном С (R = 0,43, р < 0,01), ФВ ЛЖ и цистатином С (R = –0,86, р < 0,001), А1М и коэффициентом чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (R = 0,41, р < 0,05), А1М и скоростным показателем дисфункции эндотелия (R = 0,45, р < 0,01). Очевидно, это подтверждает зависимость между показателями дисфункции эндотелия, ФК ХСН и выраженностью протеинурии, измеренной по содержанию А1М в моче.

Заключение. Таким образом, у большинства пациентов с ХСН ишемического генеза выявлены признаки дисфункции почек при отсутствии клинических проявлений. При ХСН ФК III признаки дисфункции почек определяются на фоне дисфункции эндотелия и повышенной артериальной жесткости.