Гипертрофия миокарда левого желудочка и хроническая болезнь почек

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) представляет собой одну из серьезнейших кардиологических проблем в нефрологии у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), что во многом обусловлено ее важной ролью в развитии внезапной смерти, нарушении коронарного кровообращения, систолической и диастолической дисфункции миокарда, аритмий и сердечной недостаточности [1], [2], [4], [8], [9].

Частота выявления гипертрофии миокарда левого желудочка при эхоКГ-исследовании, являющимся «золотым стандартом» диагностики ГЛЖ, отчетливо коррелирует с выраженностью ХПН. При выраженной и терминальной стадии ХПН частота ГЛЖ составляет 76–92 % [1]. У пациентов же, получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД), встречается в 60–80 % случаев [10], [13].

Для оценки частоты и выявления факторов риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с хронической почечной недостаточностью как в додиализном периоде, так и находящихся на хроническом ГД, предпринято настоящее исследование.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 65 больных с различной степенью выраженности ХПН в додиа-лизном периоде (стадии III, IV, V хронической болезни почек по классификации, рекомендованной К/DOQI) и 138 пациентов, получающих заместительную терапию методом хронического бикарбонатного ГД. Распределение больных в додиализном периоде ХПН в зависимости от ее выраженности представлено в табл. 1. В I группе средний возраст составил 45 ± 10 лет. Соотношение мужчин и женщин 32:33. Длительность заболевания колебалась от 0 до 30 лет, в среднем 11 лет, длительность ХПН – от 0 до 12 лет, в среднем 4 года. Средняя продолжительность артериальной гипертензии 8 лет. Во II группе средний возраст составил 47 ± 12 лет. Соотношение мужчин и женщин 68:70. Средняя продолжительность диализного лечения 63 месяца

(от 1 до 300 месяцев). Средняя продолжительность артериальной гипертензии 9 лет. Больные обеих групп регулярно получали антигипертензивную терапию. У больных II группы с учетом артериальной гипертензии проводилась коррекция программы ГД.

Ведущей причиной ХПН был хронический гломерулонефрит (80 %).

Всем пациентам выполнялось исследование общепринятых биохимических параметров. У больных на хроническом ГД исследование биохимических показателей проводилось до и после процедуры ГД.

Таблица 1

Распределение больных по выраженности ХПН в додиализном периоде

Стадия хронической болезни почек	III КФ* 30–59 мл/мин/ 1,73 м2	IV КФ 15–29 мл/мин/ 1,73 м2	V КФ < 15 мл/мин/ 1,73 м2
Кол-во пациентов, абс.	n = 30	n = 26	n = 10
Кол-во пациентов, %	45	40	15

* КФ – клубочковая фильтрация, определенная по формуле Cockcroft-Gault.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту при концентрической и эксцентрической

ГЛЖ

Возраст	Концентрическая ГЛЖ		Эксцентрическая ГЛЖ
	I группа n = 44	II группа n = 88	I группа n = 12	II группа n = 42
20–39 лет	4 (9 %)	18 (20 %)	2 (17 %)	14 (33 %)
40–59 лет	35 (80 %)	55 (63 %)	7 (58 %)	19 (46 %)
60 лет и старше	5 (11 %)	15 (17 %)	3 (25 %)	9 (21 %)

Таблица 3

Влияние длительности заболевания, длительности ХПН на выраженность

ГЛЖ

Длительность	Концентрическая ГЛЖ n = 44	Эксцентрическая ГЛЖ n = 12
заболевания до 1 года	2 (5 %)	1 (8%)
1–5 лет	5 (11 %)	2 (16 %)
5–10 лет	11 (25 %)	3 (25 %)
10–15 лет	18 (41 %)	5 (43 %)
> 15 лет	8 (18 %)	1 (8 %)
ХПН до 1 года	4 (9 %)	1 (8 %)
1–5 лет	15 (34 %)	4 (33 %)
5–10 лет	19 (43 %)	5 (43 %)
> 10 лет	6 (14 %)	2 (16 %)

Всем больным выполнялось эхоКГ-исследо-вание. ГЛЖ определялась на основании расчета массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. Devereux [14], [15] и ее индексирования к площади поверхности тела – индекса ММЛЖ (ИММЛЖ). За уровень ГЛЖ в нашем исследовании был принят критерий ИММЛЖ, превышающий 130 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин. ММЛЖ считалась нормальной при значениях менее 215 г. Относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС) определялась следующим образом: ОТС = (ТМЖП + ТЗСЛЖ) / КДРЛЖ, где ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка.

За повышение ОТС принимались значения 0,450 и более. Если ОТС превышала 0,450, то у данного пациента констатировали концентрический тип ГЛЖ, если меньше 0,450 – эксцентрический тип ГЛЖ.

Статистическую обработку проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ

ГЛЖ выявлена у 86 % обследованных пациентов I группы и 94 % пациентов II группы. В I группе концентрическая ГЛЖ констатирована у 44 (68 %) и эксцентрическая – у 12 (18 %) больных. Средний ИММЛЖ составил 157,46 ± 43,35 г/м². Во II группе концентрическая ГЛЖ констатирована у 88 (67 %) и эксцентрическая – у 42 (32 %) больных. Средний ИММЛЖ составил 185,37 ± 48,46 г/м².

У больных как в додиализной стадии ХПН, так и на хроническом ГД не выявлено зависимости между выраженностью ГЛЖ и возрастом. Так, среди больных I группы в возрасте от 40 до 60 лет ГЛЖ имела место при концентрической модели в 80 % случаев, при эксцентрической – в 58 %; среди больных II группы в возрасте от 40 до 60 лет ГЛЖ имело место при концентрической модели в 63 % случаев, при эксцентрической – в 46 % (табл. 2).

В I группе выявлена зависимость между длительностью заболевания, длительностью ХПН и выраженностью ГЛЖ (табл. 3).

В нашем исследовании подтверждена взаимосвязь между продолжительностью диализного лечения и прогрессированием ГЛЖ (табл. 4). Причем в течение первых 5 лет диализной терапии выраженность ГЛЖ увеличивается ( τ = 0,23, Р = 0,044), а после 5 лет лечения ГД – уменьшается ( τ = -0,24, Р = 0,005).

У больных II группы обнаружена обратная зависимость между ИММЛЖ и показателем КТ/V ( τ = -0,33, Р < 0,000). Следовательно, адекватность диализной терапии может служить дополнительным фактором ГЛЖ у наших больных.

Интересен тот факт, что в течение первых 5 лет диализного лечения адекватность диализа и недельная доза достоверно ниже, чем у пациентов, получающих ГД более 5 лет (Р < 0,001).

В обеих группах установлена статистически достоверная взаимосвязь между ИММЛЖ и систолическим артериальным давлением ( т = 0,5, Z = 5,15, Р <  0,0001), ИММЛЖ и диастолическим артериальным давлением ( т = 0,46, Z = 4,68, Р <  0,0001), что подтверждает роль артериальной гипертензии в формировании ГЛЖ.

Установлена статистически значимая зависимость между ММЛЖ и уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов ( т = -0,21, Z = -2,08, Р = 0,037). Анемия, таким образом, также является важным фактором, способствующим развитию ГЛЖ. Тяжелая анемия с уровнем гемоглобина менее 85 г/л при эксцентрической ГЛЖ встречалась в 62 % случаев, а при концентрической ГЛЖ – в 45 % (табл. 5).

Величина ИММЛЖ соответствовала степени увеличения размеров полостей сердца ( т = 0,52, Z = 5,37, Р <  0,0001), а также толщине межжелудочковой перегородки ( т = 0,5, Z = 5,08, Р <  0,0001) и толщине задней стенки левого желудочка ( т = 0,54, Z = 5,53, Р <  0,0001). Увеличение ИММЛЖ сопровождалось увеличением ОТС (r = 0,28, P = 0,046), то есть у больных с концентрической ГЛЖ ИММЛЖ был выше, чем у пациентов с эксцентрической ГЛЖ.

При концентрической ГЛЖ достоверно больше толщина межжелудочковой перегородки (1,4 ± 0,027 и 1,09 ± 0,02 см, Р = 0,0001) и задней стенки левого желудочка (1,35 ± 0,022 и 1,09 ± 0,03 см, Р = 0,0001). При эксцентрической ГЛЖ достоверно больше диастоличеcкий размер левого желудочка (5,52 ± 0,09 и 5,02 ± 0,06 см, Р = 0,0001).

Факторами риска концентрической ГЛЖ являются систолическое и пульсовое артериальное давление, а у больных на хроническом гемодиализе также междиализные прибавки в весе (Р < 0,01).

Достоверные различия между концентрической и эксцентрической ГЛЖ представлены в табл. 6.

Не установлено зависимости между ИММЛЖ и показателями фосфорно-кальциевого обмена и уровнем паратиреоидного гормона. Однако получена отчетливая положительная корреляционная зависимость между толщиной межжелудочковой перегородки и толщиной задней стенки и уровнем фосфора и произведения «кальций х фосфор» ( т = 0,28, Z = 2,84, Р = 0,003).

Установлено, что при увеличении ИММЛЖ происходит достоверное снижение фракции выброса ( т = -0,37, Р = 0,002) и фракции укорочения ( т = -0,28, Z = -2,84, Р < 0,005). Таким образом, при ГЛЖ снижена сократительная способность миокарда. Причем при эксцентрической модели ГЛЖ фракция выброса достоверно ниже, чем при концентрической модели (60,9 ± 1,77 и 67,7 ± 1,25 % соответственно, Р = 0,002).

Таблица 4

Влияние длительности диализной терапии на выраженность ГЛЖ

Длительность ГД	Концентрическая ГЛЖ n = 88	Эксцентрическая ГЛЖ n = 42
До 1 года	16 (18 %)	8 (19 %)
1–5 лет	41 (47 %)	18 (43 %)
5–10 лет	15 (17 %)	9 (21 %)
10–15 лет	10 (11 %)	6 (15 %)
Более 15 лет	6 (7 %)	1 (2 %)

Таблица 5

Анемия при концентрической и эксцентрической ГЛЖ

Уровень гемоглобина, г/л	Концентрическая ГЛЖ		Эксцентрическая ГЛЖ
	n =44	n = 88	n = 12	n = 42
Менее 85	18 (41 %)	40 (45 %)	7 (58 %)	26 (62 %)
86–100	15 (34 %)	37 (42 %)	3 (25 %)	8 (19 %)
Более 100	11 (25 %)	11 (13 %)	2 (17 %)	8 (19 %)

Таблица 6

Достоверные различия между концентрической и эксцентрической ГЛЖ

Показатели	Концентрическая ГЛЖ	Эксцентрическая ГЛЖ	Р
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	148,64 ± 2,11	139,52 ± 3,52	0,02
Пульсовое давление, мм рт. ст.	61,82 ± 1,33	55 ± 2,27	0,006
Междиализные прибавки в весе, кг	3,02 ± 0,11	2,58 ± 0,09	0,01
Междиализные прибавки в весе, % массы тела	4,73 ± 0,19	4,09 ± 0,22	0,04
ТМЖП*, см	1,395 ± 0,03	1,09 ± 0,025	0,0001
ТЗСЛЖ**, см	1,351 ± 0,02	1,088 ± 0,025	0,0001
Левый желудочек, см	5,02 ± 0,06	5,52 ± 0,09	0,0001
Левое предсердие, см	4,35 ± 0,06	4,12 ± 0,09	0,02
Фракция выброса, %	67,71 ± 1,25	60,99 ± 1,77	0,002
Фракция укорочения, %	38,7 ± 0,98	33,57 ± 1,3	0,002
ММЛЖ***, г	394,62 ± 13,91	334,11 ± 16,09	0,009
ИММЛЖ****, г/м2	225,84 ± 7,71	188,79 ± 8,24	0,003

*ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки.

**ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка.

***ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка.

****ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка.

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота выявления ГЛЖ на основании ИМ-МЛЖ методом эхоКГ (86–94 %) соответствует данным литературы [6], [12].

Наиболее распространенными видами ремоделирования миокарда были концентрическая ГЛЖ и эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией левого желудочка.

В развитии ГЛЖ при ХПН играют роль различные факторы. Наряду с водно-электролитными, гормональными и метаболическими нарушениями, свойственными ХПН, сам по себе ГД с быстрым извлечением из сосудистого русла значительного объема жидкости вызывает ряд неблагоприятных функциональных и структурных сдвигов со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги возникают как в результате непосредственных перепадов гидродинамической нагрузки на сердце и стенку сосудов, так и в связи с опосредованными регуляторными воздействиями, к числу которых относятся активация симпатоадреналовой системы и неадекватно высокая в междиализный период активность ренин-ангиотензиновой системы. Для пациентов, длительно леченных хроническим ГД, характерна системная артериальная гипертензия вследствие перегрузки объемом, повышенной активности ренина, а также потери эластичности стенок крупных артерий. Последний фактор лежит преимущественно в основе эксцентрической модели ГЛЖ [1]. Обсуждается также влияние генетической предрасположенности [19]. Однако ключевую роль играют гемодинамические факторы, такие как перегрузка давлением и объемом, приводящие к формированию различных моделей гипертрофии [1], [20]. Перегрузка давлением приводит к развитию концентрической гипертрофии, которая характеризуется утолщением стенок левого желудочка без увеличения размеров его полости. Такая модель гипертрофии встречается у 67 % больных с ХПН, получающих лечение хроническим ГД, и сопровождается повышением общего периферического сопротивления и малоиз-мененным сердечным выбросом. Концентрическая модель гипертрофии вследствие перегрузки давлением возникает из-за артериальной гипертензии, присутствующей у большинства диализных пациентов [10], [12], [16] (см. рисунок).

Перегрузка объемом сопровождается эксцентрической моделью гипертрофии, для которой характерно увеличение размера полости левого желудочка без выраженного утолщения его стенок. Такая модель ГЛЖ встречается у 32 % больных с ХПН и ассоциируется с увеличением сердечного выброса при нормальном или умеренно повышенном общем периферическом сопротивлении [23].

Встречаются варианты комбинированного воздействия на миокард перегрузки давлением и объемом, или смешанной формы ГЛЖ [19].

В отличие от физиологической ГЛЖ (например, «атлетическое сердце»), патологические формы ГЛЖ сопровождаются интерстициальным фиброзом (см. рисунок).

Установлена достоверная взаимосвязь между ИММЛЖ и уровнем артериального давления, что позволяет отнести артериальную гипертензию к одному из существенных факторов, ускоряющих формирование ГЛЖ. Другим не менее значимым фактором развития ГЛЖ была анемия, что подтверждено результатами корреляционного анализа.

Анемия приводит к снижению вязкости крови и общего периферического сопротивления вследствие гипоксической вазодилатации. Данные эффекты вызывают увеличение ударного объема и повышение частоты сердечных сокращений, что сопровождается нарастанием минутного объема, возникновением перегрузки левого желудочка объемом и развитием его дилатации и/или гипертрофии [1], [4], [7], [24].

Полученные данные согласуются с представлением о том, что гипертензия и анемия, столь характерные для пациентов на хроническом ГД, являются ведущими механизмами развития гипертрофии сердечной мышцы.

Следует отметить увеличение левого предсердия, размер которого зависел от уровня артериального давления (r s = 0,41, P < 0,004). По данным корреляционного анализа, на размер левого предсердия также достоверно влияла выраженность ГЛЖ ( τ = 0,21, Z = 2,16, P < 0,03). Размер правого желудочка достоверно коррелировал с массой левого желудочка ( τ = 0,21, Z = 2,2, P < 0,03). Следовательно, процесс ремоделирования охватывает не только левый желудочек, но и левое предсердие и правый желудочек. Возможно, увеличенный ИММЛЖ может служить фактором, определяющим развитие перегрузки левого предсердия, что мы и наблюдали при вариантах ГЛЖ, при которых величина левого предсердия значительно превышала норму.

ГЛЖ приводила также к снижению сократительной способности миокарда, поскольку при данном патологическом состоянии происходит увеличение межуточного вещества и фиброзных изменений.

Схема возникновения вариантов ГЛЖ при ХПН

Основываясь на многочисленных исследованиях, можно рассматривать ГЛЖ как изначально компенсаторный структурный ответ на гемодинамическую перегрузку давлением и/или объемом [3]. Дальнейшее прогрессирование процесса сопровождается «перехлестом» компенсации. При этом развиваются нарушения систолической и диастолической функций сердца, а также коронарной гемодинамики и электрической активности сердца, что клинически проявляется признаками ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и тяжелыми нарушениями ритма [22].

Частота нарушений систолической функции левого желудочка при ХПН, по данным различных авторов, колеблется от 32 до 62 % [11]. Эти нарушения характеризуются снижением фракции изгнания и скорости циркулярного укорочения левого желудочка, а также изменениями отношения систолического давления в левом желудочке к его объему.

В развитии нарушений систолической функции левого желудочка у части больных с ХПН важная роль отводится ГЛЖ [1], [12], [17]. По мере развития гипертрофии нарушается систолическая функция левого желудочка, что сначала проявляется при физических нагрузках, а в последующем и в покое. При систолической дисфункции левого желудочка происходит снижение электрической активности и механические нарушения сокращения миокарда [13]. Наряду со снижением сократительной способности миокарда, в развитии систолических нарушений левого желудочка важную роль играют развивающиеся при его гипертрофии нарушения наполнения левого желудочка и изменения коронарного кровообращения [3], [5].

Особенностью нашего исследования было установление обратной взаимосвязи между ИММЛЖ и степенью адекватности ГД. Таким образом, качественный ГД позволил бы затормозить прогрессирование ГЛЖ. Однако эти предположения носят лишь гипотетический характер и требуют более детального изучения.

В нашем исследовании обнаружена взаимосвязь между продолжительностью диализного лечения и ГЛЖ. Причем в течение первых 5 лет диализной терапии выраженность ГЛЖ увеличивается, что обусловлено менее адекватным ГД, более значимой артериальной гипертензией и анемией. После 5 лет терапии ГД выраженность ГЛЖ уменьшается, что объясняется, во-первых, более адекватным ГД, во-вторых, относительно удовлетворительной коррекцией гипертензии и анемии. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Большинство авторов полагают, что частота ГЛЖ возрастает с увеличением продолжительности лечения ГД [1], [6], что связано с процессом увеличения межклеточного вещества миокарда, не связанным с артериальной гипертензией, но зависящим от длительности лечения ГД. Однако некоторые авторы считают, что в период гемодиализной терапии при удовлетворительной коррекции гипертензии, анемии и гипергидратации – основных факторов развития ГЛЖ – можно добиться снижения частоты и выраженности гипертрофии миокарда [5].

Важное место в генезе ГЛЖ отводится вторичному гиперпаратиреозу и нарушению фос-форно-кальциевого обмена [7], [18], [21]. Показано, что избыток паратиреоидного гормона приводит к увеличению поступления кальция внутрь кардиомиоцитов, что обусловливает сокращение сроков их жизни и способствует кальцинозу и фибротическим изменениям миокардиального матрикса [5], [19]. При успешной коррекции уровня паратиреоидного гормона у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом при ХПН с помощью кальцитриола наблюдалось достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка [21]. В нашем исследовании не обнаружена зависимость между ИМ-МЛЖ и паратиреоидным гормоном. Тем не менее выявлена взаимосвязь толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка с уровнем фосфора и произведения «кальций х фосфор», что косвенно свидетельствует о роли кальций-фосфорного обмена в генезе ГЛЖ у диализных пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ГЛЖ является наиболее распространенным осложнением хронической почечной недостаточности со стороны сердечнососудистой системы как у больных в додиализ-ном периоде, так и у больных, получающих лечение методом хронического ГД. Наиболее распространенными вариантами ремоделирования миокарда являются концентрическая ГЛЖ и эксцентрическая ГЛЖ и дилатация левого желудочка. Нами выявлены факторы риска развития гипертрофии миокарда и ее прогрессирования, что требует более тщательного контроля за артериальной гипертензией, анемией и фосфорно-кальциевым обменом уже на додиализном этапе, а также более тщательного контроля за адекватностью проводимого ГД.