Гипертрофия носоглоточной миндалины у детей

Аденоидные разрастания (вегетация), или аденоиды (от греческого aden – железа и eides – вид), – это патологическое увеличение глоточной миндалины, приводящее к выраженным клиническим проявлениям. Носоглоточная миндалина развита лишь в детском и юношеском возрасте; в тех случаях, когда ткань этой миндалины гипертрофирована, ее называют аденоидами, а если регистрируются признаки воспаления этой миндалины, такой процесс называют аденоидитом [9, 13].

Аденоиды являются одним из наиболее распространенных оториноларингологических заболеваний детского возраста. Частота выявляемости данной патологии составляет 398,8 случая на 1000 детей в дошкольном возрасте и 199,2 на 1000 у школьников. У 21% детей дошкольного возраста выявили гипертрофию глоточной миндалины, а у 3 % – хронический аденоидит. В структуре патологии ЛОР-органов у детей дошкольного возраста аденоиды составляют более половины (53,1%) всех заболеваний.

Аденоидные разращения (adenoides) встречаются обычно в возрасте от 3 до 15 лет, но бывают и у более младших детей, а также у взрослых. Аденоиды наблюдаются одинаково часто у мальчиков и девочек, примерно у 3,5-8% [10]. Патогенез и этиология аденоидных вегетаций во многом остаются неясными. Аденоидные разращения локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, но могут заполнять весь ее купол и распространяться по боковым стенкам книзу к глоточным устьям слуховых труб.

Различные факторы (генетические, экологические, инфекционные) могут приводить к различным нарушениям в иммунной системе. На фоне иммунодефицитного состояния избыточная постоянная 257

антигенная (бактериальная или вирусная) стимуляция приводит к компенсаторному увеличению лимфоидной ткани глотки с развитием лимфаденопатий. Преимущественное возникновение патологических изменений глоточной миндалины у дошкольников может быть связано с критическим периодом становления иммунологической реактивности ребенка, наблюдающегося в возрасте 4-6 лет [2].

Для детей с аденоидами характерно неблагоприятное течение перинатального периода. Осложнения беременности (ранний и поздний гестоз, анемия и артериальная гипертензия матери) приводят к внутриутробному страданию плода и прежде всего к хронической внутриутробной гипоксии. Важное значение имеет угроза прерывания беременности во II триместре, т.е. в период закладки и формирования глоточной миндалины. Можно полагать, что данные факторы создают условия, с одной стороны, для гипоксического поражения структур оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники – тимус (ГГНТ), обусловливая состояние внутриутробного гипокортицизма, а с другой – способствуют формированию недостаточности плаценты и повышенной ее проницаемости, что приводит к антигенному воздействию на формирующуюся иммунную систему [6, 12].

Длительное воздействие патологических факторов в период гестации приводит к повышению функциональной активности всех отделов системы ГГНТ с разбалансированной продукцией гормонов, что приводит к пролиферации лимфоидной ткани. Внутриутробная антигенная стимуляция на фоне дисфункции ГГН системы (гипокортицизма) вызывает неадекватную реакцию с формированием картины «замершей» иммунной системы (в тимусе I фаза акцидентальной трансформации, в периферических органах – выраженная пролиферация В-зон на фоне задержки плазматизации и невыраженной макрофагальной реакции).

Снижение функции тимуса стимулирует рост периферической лимфоидной ткани – миндалин, селезенки, лимфатических узлов с расширением их Т-зависимых зон, накоплением в них незрелых Т-лимфоцитов, задержкой их эмиграции в условиях инфекционных заболеваний, преждевременным созреванием и гиперплазией В-зависимых зон. Дополнительный чрезмерный родовой стресс (длительный безводный период, аномалии родовой деятельности, родостимуляция, вызывающая в ряде случаев чрезмерное сокращение матки, ухудшение фетоплацентарного кровотока и острую гипоксию плода) приводит к истощению надпочечников (гипокортицизм) и дальнейшей стимуляции лимфоидной пролиферации.

Перинатальная патология, представленная в основном перинатальными поражениями ЦНС, оказывает неблагоприятное влияние на становление различных систем организма ребенка, в том числе и иммунной. Малые сроки естественного вскармливания, заболевания ребенка в первый год жизни (гипотрофия, анемия, энцефалопатия) и аллергическая предрасположенность также отрицательно сказываются на формировании иммунологической реактивности детского организма. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в период выраженной функциональной активности миндалин глоточного кольца может приводить к возникновению в них патологических процессов, в частности в виде аденоидных вегетаций, а также способствовать более раннему их формированию [2].

Клиническая картина обычно хорошо выражена. Основными признаками аденоидов являются нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, частые воспаления, как в носоглотке, так и в полости носа. Нарушение носового дыхания зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины и застойных явлений в слизистой оболочке носа, особенно задних концов носовых раковин, обусловленных аденоидами. Различают 3 степени аденоидных разращений:

I степень – хоаны закрыты аденоидами на 1/3.

• II    степень – хоаны закрыты аденоидами на ²/₃.

• III    степень – хоаны закрыты аденоидами полностью.

Гипертрофия носоглоточной миндалины вызывает застойную гиперемию в окружающих мягких тканях: слизистой оболочке носовых раковин, мягком нёбе, задних нёбных дужках и даже в околоносовых пазухах. Нередко аденоиды осложняются аденоидитом [7, 9]. Дети, страдающие аденоидами, обычно плохо спят, часто храпят, их может беспокоить удушье в связи с западением языка; плохой сон нередко сопровождается тяжелыми сновидениями. Ребенок становится вялым и апатичным. Аденоидные разращения ограничивают подвижность мягкого нёба в связи с давлением аденоидной массы на нёбную занавеску и ее застойной гиперемией, что нарушает правильную фонацию и артикуляцию.

При длительном течении заболевания у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета: постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо – оно формируется высоким и узким; в связи с неправильным расположением зубов нарушается прикус. Эти изменения придают лицу характерный «аденоидный» вид [10].

Диагностика аденоидных вегетаций:

• -    тщательный анализ жалоб больного и истории развития заболевания;

• -    передняя риноскопия (после проведения анемизации слизистой оболочки полости носа можно увидеть аденоидные разрастания, закрывающие хоаны);

• -    эпифарингоскопия – аденоиды представляются либо полушаровидной опухолью, рассеченной бороздами, либо группой отделенных друг от друга и свисающих сверху сосковидных образований, идущих из различных отделов носоглотки;

• -    эндоскопическая оценка степени закрытия хоан лимфаденоидной тканью;

• -    пальцевое исследование носоглотки;

В процессе обследования ребенка с аденоидными вегетациями необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих схожую клиническую картину. Юношеская ангиофиброма основания черепа отличается плотностью, неровной поверхностью, повышенной кровоточивостью. Хоанальный полип имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны. Гипертрофированные задние концы нижних носовых раковин закрывают хоаны со стороны полости носа, при этом свод носоглотки остается свободным.

Лечение , как правило, хирургическое, консервативные методы используют лишь при небольшом увеличении миндалины или наличии противопоказаний к операции. Благотворное действие может оказать климатотерапия в условиях Крыма и Черноморского побережья Кавказа. Для лечебного воздействия па глоточную миндалину применяются антибактериальные средства, иммунные препараты [4].

Появляются сведения о благоприятном воздействии на аденоидные вегетации топических глюкокортикостероидов а также гомеопатических препаратов местного применения. В ряде случаев дают эффект антигистаминные препараты [11].

Показаниями к операции служат стойкое затруднение носового дыхания, дисфункция слуховой трубы, хронический средний отит, синдром обструктивного апноэ сна [3, 8].

Чаще всего операция делается в возрасте 3-7 лет, однако при выраженном затруднении носового дыхания, ухудшении слуха и других возможных патологических явлениях, вызываемых аденоидами, аденотомию производят и в грудном возрасте, и у взрослых [5].

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются болезни крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные болезни, после перенесения которых операцию можно делать лишь через 1-2 мес. При наличии неблагоприятной эпидемической обстановки (грипп, корь и т.д.) от аденотомии следует воздержаться [11].

Операцию производят под местным обезболиванием, некоторые хирурги предпочитают общее обезболивание (наркоз) [13].

Во время операции могут возникать различные осложнения: повреждение близлежащих к носоглотке анатомических образований (заднего края сошника, мягких тканей задней и боковой стенок глотки, валиков слуховых труб, мягкого нёба, нёбного язычка, языка, а также позвоночника), развитие в дальнейшем пареза мягкого неба, сращения мягкого неба с задней стенкой глотки, рубцевания глоточного отверстия слуховых труб.

Одним из наиболее опасных осложнений аденотомии является аспирация аденоидов, в результате которой может возникнуть асфиксия. Для предупреждения данного осложнения конец шпателя подводят вплотную к задней стенке глотки (чтобы удаленная ткань осталась на шпателе), а в момент удаления аденоидов быстро наклоняют вперед голову пациента.

Кровотечение является одним из наиболее частых осложнений аденотомии. Может наблюдаться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Причины кровотечений: неполное удаление аденоидов, повреждение сошника, задних концов носовых раковин, мягких тканей стенок носоглотки; нераспознанные до операции нарушения сосудистотромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [8].

В послеоперационном периоде могут наблюдаться повышение температуры тела, острый гнойный средний отит, ангина, регионарный лимфаденит, кривошея, аспирационная пневмония.

К более редким осложнениям аденотомии относятся менингит, абсцесс мозга, сепсис, заглоточный или окологлоточный абсцесс, медиастинит, подкожная эмфизема шеи.

После аденотомии ребенок в течение суток должен соблюдать постельный режим, а в последующие 2-3 дня ограничить физическую нагрузку, исключить перегревание, соблюдать щадящую диету [14].

Выводы. В практической оториноларингологии сегодня нет единого мнения о том, какой тактики следует придерживаться в отношении аденоидов. Отсутствие единых стандартов диагностики и лечения приводит к тому, что выбор метода лечения пока зависит от того, в руках какого специалиста находится пациент. На сегодняшний день очевидна необходимость составления единого алгоритма обследования и лечения детей с патологией глоточной миндалины. Своевременная диагностика и лечение этой патологии позволит нам вырастить здоровое поколение.