Гиполипидемическая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом

Уровни ХС-ЛПНП имеют тенденцию к снижению в первые дни после развития ОКС, в связи с этим липидный профиль должен быть определен как можно скорее после госпитализации по поводу ОКС. При это состояние натощак необязательно, поскольку потребление пищи мало влияет на уровень ХС-ЛПНП.

Статины. Данные РКИ и метаанализов показывают, что рутинное раннее назначение высокоинтенсивной терапии статинами обеспечивает быстрое достижение стойких клинических преимуществ. Рекомендуется назначать высокоинтенсивную терапию статинами всем пациентам с ОКС, ранее не получавшим статины, при отсутствии противопоказаний, независимо от начального уровня ХС-ЛПНП. Цель лечения заключается в снижении уровня ХС-ЛПНП на 50 % относительно исходного и достижении целевого уровня ХС-ЛПНП < 1,4 ммоль/л (< 55 мг/дл). У пациентов с рецидивом событий в течение 2 лет на фоне терапии статинами в максимально переносимых дозах в качестве целевого уровня ХСЛПНП следует рассматривать < 1,0 ммоль/л (< 40 мг/дл). У пациентов, на момент госпитализации получающих терапию статинами низкой или умеренной интенсивности, должна быть увеличена ее интенсивность, кроме случаев, когда в анамнезе имеются четкие указания на непереносимость высокоинтенсивной терапии статинами. Целесообразность назначения менее интенсивной терапии статинами следует рассматривать у пациентов с высоким риском развития побочных эффектов, например у лиц пожилого возраста, у 80 пациентов с нарушением функции печени или почек или в случае возможного лекарственного взаимодействия с другими жизненно необходимыми сопутствующими препаратами. В ходе предварительно запланированного анализа было отмечено значимое снижение относительного риска MACE на 28 % у пациентов, которым проводили ЧКВ (65 % всех пациентов). Еще больший положительный эффект (снижение относительного риска на 46 %) был отмечен при проведении ретроспективного анализа, включающего данные 865 пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМСПST), которым была выполнена реперфузия методом первичного ЧКВ.

Эзетимиб. В исследовании IMPROVE-IT добавление эзетимиба к терапии симвастатином обеспечивало дополнительный положительный эффект (снижение относительного риска на 6,4 % по комбинированной клинической конечной точке) у пациентов, перенесших ОКС. Клиническое преимущество, связанное с добавлением эзетимиба, было сопоставимым между подгруппами пациентов, а также приводило к снижению общей частоты сердечно-сосудистых событий, частоты инсульта, и повторных госпитализаций. Пациенты с более высоким атеротромботическим риском (на основании оценки риска по шкале TIMI [тромболизис при инфаркте миокарда, Thrombolysis In Myocardial Infarction] с целью вторичной профилактики) получали наибольшую пользу от добавления эзетимиба. В другом рандомизированном открытом исследовании с участием 1734 пациентов с ОКС добавление эзетимиба к терапии статинами умеренной интенсивности (питавастатин 2 мг) не приводило к улучшению исходов в целом, но обеспечивало снижение по комбинированной первичной конечной точке (смерть, ИМ, инсульт, нестабильная стенокардия и реваскуляризация, связанная с ишемией) в течение 3,9 года наблюдения у пациентов с повышенным всасыванием холестерина в кишечнике (на основании повышенного уровня ситостерола).

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин типа. В исследовании FOURIER с участием 27 564 пациентов с атеросклеротическим ССЗ добавление эволокумаба к терапии статинами (69 % высокоинтенсивная терапия) привело к снижению относительного риска комбинированной первичной конечной точки на 15 % в течение 2,2 года наблюдения. Сопоставимые результаты были получены в подгруппе пациентов с ИМ в анамнезе (81 % всех пациентов). Субанализ данных исследования FOURIER показал, что у пациентов, у которых было достигнуто максимальное снижение уровня ХС-ЛПНП на фоне лечения ингибиторами PCSK9, также был минимизирован риск будущих. В исследовании ODYSSEY с участием 18 924 пациентов, недавно перенесших ОКС (за 1–12 месяца до включения, медиана 2,6 месяца), добавление алирокумаба к терапии статинами (89 % высокоинтенсивная терапия) также привело к снижению относительного риска комбинированной первичной конечной точки на 15 % и было связано с относительным снижением смертности по любой причине на 15 % в течение 2,8 года наблюдения. В этих двух крупных исследованиях о серьезных побочных эффектах или проблемах по безопасности не сообщалось. Еще предстоит определить оптимальные сроки начала лечения ингибиторами PCSK9 после ОКС и его влияние на клинические исходы. На основании имеющихся данных рекомендуется начинать лечение ингибиторами PCSK9 у пациентов с ОКС, у которых не достигнуты соответствующие целевые уровни ХС-ЛПНП спустя 4-6 недель на фоне терапии статинами в максимально переносимой дозе в сочетании с эзетимибом. У пациентов с ОКС, у которых уровень ХС-ЛПНП не соответствует целевому еще до развития неблагоприятного события, несмотря на прием статина в максимально переносимой дозе в сочетании с эзетимибом, следует рассматривать возможность назначения ингибитора PCSK9 в ранние сроки после развития данного события (во время госпитализации по поводу ОКС при наличии такой возможности).

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. В одном исследовании (исследование, проведенное итальянской группой по изучению выживаемости после инфаркта миокарда [GISSI-P]) прием высокоочищенных омега-3 ПНЖК способствовал снижению смертности у пациентов, перенесших ИМ, но в последующих исследованиях с использованием современных подходов к медикаментозной вторичной профилактике влияния на клинические исходы отмечено не было. В недавнем метаанализе имеющихся данных РКИ не было отмечено снижения смертности, частоты ИМ или больших сосудистых событий на фоне приема омега-3 ПНЖК, в том числе в подгруппе пациентов с известным КА. В связи с этим рутинное назначение омега-3 ПНЖК не рекомендуется.