Гипотракционные технологии в резекционной хирургии желудка

Материал и методы

В основу работы положены результаты экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Экспериментальный раздел

Применялись следующие методики: макроскопия на аутопсии, световая микроскопия при окраске препаратов гематокси-лин-эозином, определение окислительно-восстановительного потенциала (редокс-потенциала) для изучения электрогенеза тканей, определение в тканях соустья содержания ТБК-активных продуктов и активности фосфолипазы А2, определение физической герметичности швов (пневмопрессия) и индекса стенозирования (степень сужения) анастомоза.

Клинический раздел

Результаты и их обсуждение

При макро- и микроскопической оценке состояния тканей по линии соустья выявлено, что заживление анастомоза происходило без осложнений по типу первичного натяжения с минимальными явлениями анастомозита.

Отметим, что ранний послеоперационный период у животных протекал тяжело. В трех случаях зарегистрирована несостоятельность швов. В остальных наблюдениях процесс репарации сопровождался выраженными воспалительными явлениями в тканях соустья (анастомозит), что существенно снижало его прочность. Сила биологической консолидации тканей в контрольных точках периода наблюдения была существенно (на 26,3-41,2%) ниже, чем в контроле. Наибольшие патоморфологические явления отмечены в области шовного материала, где были регистрированы язвенные процессы, с наложениями гноя и фибрина, что приводило к сужению просвета (существенный (на 42,3%) рост индекс стенозирования) в области соустья.

В третьей группе объем операции и технические приемы при ее выполнении были аналогичными второй группы. Однако после формирования гастродуоденального соустья с целью уменьшения напряжения в основных швах нами применен способ уменьшения натяжения швов анастомоза (патент № 2049429 от 10.12.1995), при котором на расстоянии более 1,0 см от края анастомозируемых отделов накладывались дополнительные узловые гипотракционные слизисто-подслизистые или серозно-мышечные швы, равномерно распределяя их по окружности, с помощью которых подтягивали и фиксировали отрезки друг к другу на расстоянии, позволяющем предотвратить натяжение основных швов анастомоза. Количество швов определяется диаметром анастомозируемых отделов, степенью натяжения при их сближении друг к другу. В наших опытах их было 4.

Рис. 1. Внешний вид гастродуоденального анастомоза с гипотракционными швами

В этой группе животных послеоперационный период протекал без осложнений и во многом соответствовал таковому контрольной (первой) группы. Отличия заключались лишь в том, что через 1-3 суток после операции происходило прорезывание дополнительных швов с одного из анастомозированных отделов с формированием точечного дефекта в области серозно-мышечной оболочки. Однако этот процесс существенно не влиял на заживление анастомоза, который в целом был аналогичен первой группы и сопровождался минимальными воспалительными явлениями по линии основных швов.

Таким образом, при помощи дополнительных гипотракци-онных швов достигается возможность приблизить и удержать анастомозируемые отделы при их натяжении. Удерживающую способность швы сохраняют 1-3 суток, затем прорезываются. Этого времени вполне достаточно для адаптация анастомозированных отделов к изменившимся условиям и «первичного склеивания» тканей по линии анастомоза, что в целом и обеспечивает надежность основных швов и благоприятное заживление анастомоза.

Нами установлено, что в основе патогенеза несостоятельности швов гастродуоденального соустья при натяжении анастомозируемых отделов лежат существенные нарушения трофики тканей, которые регистрируются уже незамедлительно после создания соустья. Так, редокс-потенциал в тканях гастродуоденального соустья после его формирования в контрольной группе падал до -42,3 1,3 мВ, тогда как при натяжении анастомозированных отделов (вторая группа) снижался на 34,0% до -56,7 1,5 мВ (р<0,05). Такого рода динамика отмечена и в раннем послеоперационном периоде (табл. 1).

Следует отметить, что вне зависимости от исследуемой группы в тканях гастродуоденального соустья в раннем послеоперационном периоде сохраняются выраженные нарушения трофики. Так, в контрольной группе редокс-потенциал через 1 и 3 суток после операции падал на 62,3 и 32,9% (р<0,05) соот- ветственно. При этом в тканях регистрировалась интенсификация перекисного окисления липидов, о чем свидетельствовал рост уровня ТБК-активных продуктов на 32,1 и 36,6% (р<0,05) соответственно. Отметим факт повышения и фосфолипазной активности на 150,9 и 135,3% (р<0,05) соответственно (табл. 1).

Таким образом, даже в неосложненных ситуациях в тканевых структурах кишечного анастомоза в самые ранние сроки создаются условия для угнетения репаративного процесса. Об этом свидетельствуют все регистрированные показатели. Отметим особую патофизиологическую значимость интенсификации перекисного окисления липидов и повышения фосфолипазной активности в силу того, что они обладают крайне нежелательным мембранодеструктивным действием, существенно снижая репаративный потенциал регенерирующих структур.

Подчеркнем, что при натяжении анастомозированных отделов регистрированные биохимические и биофизические показатели состояния тканевых структур гастродуоденального анастомоза претерпевали более значимые изменения. Так, редокс-потенциал через 1 и 3 суток после операции падал на 93,2 и 101,4% (р<0,05), уровень ТБК-активных продуктов повышался на 69,9 и 80,4% (р<0,05), фосфолипазная активность – на 272,4 и 330,2% соответственно. При этом их уровень был достоверно изменен по отношению к контролю в 1 и 3 сутки на 19,0 и 51,6%, 28,6 и 32,0%, 48,5 и 82,8% соответственно. Отметим и то, что при напряжении в швах в динамике отмечено ухудшение трофики тканей, что явилось важнейшим обстоятельством в возникновении несостоятельности швов анастомоза.

Таблица 1

Некоторые биохимические и биофизические показатели состояния тканевых структур гастродуоденального анастомоза (M±m)

Показатель	Норма	Группа	Этапы послеоперационного наблюдения, сутки
			1	3	5
Электрогенез тканей, мВ	–35,3±1,1	I	–57,3±1,2*	–46,9±1,14*	–36,7± 1,3
		II	–68,2±1,3*	–71,1±1,4*	–
		III	–61,6±1,3*^	–48,7±1,5*^	–37,3±1,4
Содержание ТБК-активных продуктов, нмоль/г белка	3,52±0,21	I	4,65±0,23*	4,81±0,22*	3,77±0,27
		II	5,98±0,31*	6,35±0,44*	–
		III	5,23±0,25*^	5,01±0,26*^	3,81±0,21
Активность фосфолипазы А2, мкмоль/с/г белка (*10-2)	1,16±0,07	I	2,91±0,12*	2,73±0,15*	1,28±0,14
		II	4,32±0,22*	4,99±0,31*	–
		III	3,88±0,21*^	3,23± 0,19*^	1,45±0,16

Примечание: I – первая (контрольная) группа, II – вторая (опытная) группа; III – третья (опытная) группа; * – достоверность по отношению к норме при р<0,05; жирный шрифт – достоверность по отношению к контролю при р<0,05; ^ – достоверность по отношению к второй группе при р<0,05

рой группе, и во многом приближалось к контрольному уровню. Так, редокс-потенциал через 1 и 3 суток после операции был снижен по сравнению с нормой на 74,5 и 31,6% (р<0,05), уровень ТБК-активных продуктов повышался на 48,6 и 42,3% (р<0,05), фосфолипазная активность – на 234,5 и 178,4% (р<0,05) соответственно. При этом их уровень был достоверно изменен по отношению к контролю только в первые сутки на 7,5, 12,5 и 33,3% соответственно (активность фосфолипазы А2 была выше контроля и на 3-и сутки на 18,3% (р<0,05)). Отметим, что по сравнению с результатами второй группы зареги- стрированы достоверные положительные сдвиги исследованных показателей. Так, редокс-потенциал через 1 и 3 суток после операции был выше на 9,7 и 14,7% (р<0,05), содержание ТБК-активных продуктов ниже12,6 и 21,1% (р<0,05), фосфолипазная активность падала на 10,2 и 35,3% (р<0,05) соответственно (табл. 1).

Рис. 2. Интраоперационное фото.

Таблица 2

Осложнения	Способ формирования гастродуоденального анастомоза
	Классический двухрядный Ламбера-Альберта (n=52)		Однорядный эвертированный с гипотракционными швами (n=56)
Анастомозит	9	17,3%	1	1,8%
Панкреатит	6	11,5%	2	3,6%
Несостотель-ность швов	4	7,7%	–	–
Абсцесс брюшной полости	1	1,9%	–	–
Парез кишечника	8	15,4%	2	3,6%
Нагноение раны	3	5,8%	2	3,6%
Всего:	31	59,6%	7	12,5%

Наиболее значимые результаты такого рода операций заключаются в развитии тяжелых осложнений, и в первую очередь, возникновения несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза. При применении разработанной тех- нологии такого рода осложнений не было, тогда как при классическом двухрядном шве оно возникло у 4 больных (7,7%). Этим пациентам выполнены повторные операции, в том числе реконструктивные, после которых на фоне прогрессирующего перитонита 2 (3,9%) больных погибли.

При использовании разработанных технологий отмечено существенное уменьшение и других осложнений, в частности анастомозита (в первой группе 1,8%, во второй – 17,3%), послеоперационного панкреатита (в первой группе 3,6%, во второй – 11,5%), что, безусловно, связано с особенностью разработанных операций, в частности с щадящим отношением к анастомозируемым отделам и минимальной травматизацией поджелудочной железы при мобилизации двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопический контроль в раннем послеоперационном периоде за течением репаративного процесса гастродуоденального анастомоза, формированного по разработанным технологиям, показал, что по линии швов отмечается быстрая регрессия воспалительного процесса и ускоренная эпителизация раневого дефекта слизистой оболочки, что вы-ступали профилактическими факторами возникновения анастомозита.