Гисто-патологическая характеристика пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы по классификации Bethesda

Анализ литературы по теме. Для диагностики узлов ЩЖ использовались тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), крупноигольная аспирационная биопсия и крупноигольная биопсия [1, 2 ].. В 1980-х годах ТАБ стала стандартным диагностическим методом ЩЖ, заменив крупноигольную биопсию, из-за ее высокой диагностической точности и низкой частоты осложнений [3]. Таким образом, крупноигольная биопсия, выполняемая без ультразвукового контроля с помощью иглы большого диаметра, в настоящее время не рекомендуется при узлах щитовидной железы из-за местной боли и риска цервикального кровотечения [4,5 ]. Хотя ТАБ демонстрирует высокую диагностическую специфичность и безопасность, он имеет несколько ограничений: 1) средняя сообщаемая диагностическая чувствительность составляет около 83% с частотой ложноотрицательных результатов 2–18% [6,7 ]. 2) частота недиагностических результатов при первоначальном ТАБ около 10% и еще более высокая частота до 50% при повторных ТАБ [8,9 ], 3) частота атипии (фолликулярного поражения) неопределенной значимости около 10–20% с высокими показателями неубедительных результатов при повторных ТНА, в частности, 1–7% недиагностических показателей и 3,8–31,0% атипии (фолликулярного поражения) неопределенного значения [10-12 ]. и 4) низкая точность диагностики фолликулярных поражений [13, 14 ]. Эти ограничения ТАБ приводят к повторной ТАБ или ненужному хирургическому вмешательству [15 ]. Следовательно, необходимы дополнительные диагностические инструменты, чтобы преодолеть ограничения ТАБ при узлах ЩЖ.

С развитием устройств для толстой биопсии для диагностики узлов ЩЖ стали применяться пружинные иглы одинарного или двойного действия. Кроме того, широкое использование УЗИ высокого разрешения позволяет поставить точный диагноз и свести к минимуму осложнения [16 ]. Таким образом, сообщается, что пункционная биопсия является эффективным и безопасным методом биопсии узлов ЩЖ [17 ].

Интерпретация цитологических результатов ТАБ является ключевым элементом в оценке узлов ЩЖ и позволяет оценить приблизительный риск злокачественного новообразования. С момента своего создания Система отчетности по цитопатологиям щитовидной железы Bethesda (TBSRTC) создала стандартизированную систему отчетности с ограниченным количеством диагностических категорий для образцов тонкоигольной аспирации щитовидной железы (ТАБ). Используя TBSRTC, цитопатологи могут передавать свои интерпретации лечащему врачу в кратких, недвусмысленных и клинически полезных терминах. TBSRTC получил широкое распространение в США и во многих странах мира и одобрен Американской ассоциацией щитовидной железы [17 ].

Вышеуказанное послужило причиной для настоящего исследования.

Цель исследования – оценить гисто-патологическаую характеристику пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы по системе Bethesda.

Методология исследования: На базе отделения эндокринной хирургии Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии МЗ РУз имени акад. Ё.Х. Туракулова с 2016 по 2022 годы, были изучены ретроспективно 157 историй болезней пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Из них 51 пациенту была выполнена ТАБ. Из 51 больных мужчин было 33, женщин – 18.

Пациенты были распределены на 2 группы: 1 группа – пациенты с узловым образованием ЩЖ от 1 до 1.5 см – 35 пациентов, 2 группа - пациенты с многоузловыми образованиями ЩЖ от 1 до 1.5 см – 16 пациентов. 20 здоровых лиц составили группу контроля.

Критерии включения : пациенты с узловыми заболеваниями ЩЖ, мужчины, женщины

Критерии исключения : другие заболевания ЩЖ, тяжелые заболевания аутоиммунного генеза, васкулиты.

Методы исследования – общеклинические, биохимические (билирубин, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, ПТИ, коагулограмма, СРБ), гормональные (ТТГ, свободный тироксин, антитела к тиреопероксидазе, к тиреоглобулину и рецепторам тиреоцитов, пролактин в крови) и инструментальные: ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки, а также тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).

В анализ были включены американские рекомендации по узловым образованиям щитовидной железы согласно классификации ACR-TIRADS (American College of Radiology-Thyrоid Image Reporting and Data System). [18, 19].

ТАБ была выполнена всем пациентам с узлом ЩЖ более 1 см. Цитология ЩЖ была оценена по унифицированной классификации Bethesda (2010 г) или The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) для определения тактики лечения и прогноза [20]. В настоящее время ВОЗ для унификации описания результатов цитологического исследования рекомендует использовать единую терминологическую классификацию Bethesda, разработанную в клинике Bethesda (США) в 2010 году. Классификация выделяет шесть категорий диагнозов, позволяющих врачу-эндокринологу определить порядок дальнейших действий. В каждой категории отражены предполагаемые (от 0-3%) либо очевидные (до 100%) риски малигнизации, определена тактика ведения пациента.

Статистическое программное обеспечение Microsoft Excel и STATISTICA_6 использовалось для статистического анализа, и р <0,05 считалось значимой разницей. Количественные данные с нормальным распределением выражали как среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD).

Анализ и результаты. В таблице 1 дано распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст , лет	Число мужчин	Число женщин	Всего
18-44 молодой	11	8	19
44-60 средний	12	6	18
60-75 пожилой	10	3	13
75-90 старческий	-	-
90+ лет долгожитель	-	-
Всего: n =  51	33	18	51

Как видно из таблицы 1, большая часть пациентов была в возрасте от 18 до 44 лет – 19 больных (37,2%). В таблице 2 дана характеристика гистопатологического анализа.

Таблица 2

Характеристика гистопатологического анализа по системе Bethesda

Цитология	1 группа п=35	2 группа п=16	Всего
Неудовлетворительный пунктат	2 (5.7%)	-	2 (3.9%)
Доброкачественный узел	25 (71.4%)	12 (75%)	37 (72.5%)
Атипия неясного генеза	3 (8.5%)	3 (18.8%)	7 (13.7%)
Фолликулярная опухоль	2 (5.7%)	-	2(3.9%)
Подозрение на малигнизацию	2(5.7%)	1 (6.2%)	3 (5.9%)
Малигнизация	1 (2.8%)	-	1 (1.9%)
Всего	35	16	51

Как видно из таблицы 2, в 1 группе пациентов в 2 (5.7%) случаях отмечался неудовлетворительный пунктат, в 25 (5.7%) – доброкачественный узел, в 3х (8.5%)-атипия неясного генеза, в 2х (5.7%) – подозрение на фолликулярную опухоль, в 2х (5.7%)- подозрение на малигнизацию и в 1 (2.8%) случае – малигнизация.

Во 2 группе пациентов в 12 (75%) – доброкачественный узел, в 3х (18.8%)- атипия неясного генеза, в 1 (6.2%)- подозрение на малигнизацию.

Согласно полученным результатам гистопатологического анализа по системе Bethesda, нами выполнен анализ соответствующих рекомендаций пациентам (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика гистопатологического анализа по системе Bethesda

Цитология	Риски злокачественности %	Рекомендации
Неудовлетворительный пунктат	1-4	Повторить ТАБ под контролем УЗИ
Доброкачественный	0-3	Клиническое наблюдение
Атипия неясного генеза	5-15	Повторить ТАБ
Фолликулярная опухоль	15-30	Гемитиреоидэтомия

Подозрение            на малигнизацию	60-75	Субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэтомия (лобэктомия)* * Необходимо оценить гистологию интраоперационного материала
Малигнизация	97-99	Субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэтомия (лобэктомия)*

Таким образом, The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) оказался очень хорошей скрининговой платформой для разделения пациентов с узлами ЩЖ на доброкачественные и злокачественные группы, поскольку это напрямую связано с риском злокачественного новообразования в каждой категории. Это помогло правильно спланировать хирургическое вмешательство у 96,4% пациентов[ 20, 21 ]

Исследования во всем мире доказали, что включение The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC) в диагностические алгоритмы для пациентов с узлами ЩЖ снижает количество ненужных тиреоидэктомий, а также обеспечивает качество выявления злокачественных новообразований ЩЖ. У 93% пациентов TBSRTC коррелировал с окончательной гистопатологией и только в 7% случаев не совпадал [ 20, 21 ]

Выводы и рекомендации. 1) Большинство пациентов, всего 35 из 51 пациентов, относились ко II категории по Bethesda (72.5%), тогда как 2 — I категории (3.9%), 7 — III категории (13,7%), 2 — IV категории (3,9%), 3 — V категории ( 5,9%) и 1 пациент относился к категории VI (1,9%) соответственно. 2 пациента с I категорией по Bethesda прошли повторно ТАБ, а позже у них была II категория. 2) При анализе цитологического ответа необходимо использовать классификацию Bethesda для правильного прогноза и лечения.