Гистоструктура, микрососудистое русло и биомеханика языка человека

Вместе с тем, оценка морфофункциональная особенностей языка (размеров, положения, мышечного тонуса, гемоциркуляции) даёт необходимую достоверную информацию для выбора оптимальной конструкции полного съёмного протеза и методов, способствующих эффективному протезированию. Однако, в общепринятом протоколе ведения пациентов с полной вторичной адентией отсутствуют разделы, отражающие морфофункциональное состояние языка. В литературе нет так же данных о влиянии мышечной активности языка на продолжительность адаптации протезного ложа к съёмному протезу. В этом отношении особый интерес приобретает вопрос о целесообразности использования адгезивных средств, способствующих сокращению постпротетического адаптационного периода. Однако этот вопрос в отечественной литературе не обсуждался. Более того, значительное число стоматологов не информированы о адгезивных средствах и поэтому не располагают данными о их положительном влиянии на фиксацию протеза и адаптацию к нему [21]. В связи с этим, они не видят смысла в их использовании. В зарубежных же клиниках врачи достаточно часто назначают адгезивы в качестве эффективного средства, дающего пациенту возможность облегчить адаптацию к полному съёмному протезу [22].

В языке различают ротовой и глоточный отделы. В состав ротового отдела входят кончик и тело, в состав глоточного отдела - основание и корень языка [18, 23]. Границей между двумя этими отделами служит V -образная пограничная борозда, пересечении которой со средней линией языка находится слепое отверстие - остаток протока - ductus thyreoglossus [9]. Закладка языка впервые определяется у эмбриона длиной 5 мм в виде непарного бугорка в средней части заднего края 1-ой жаберной дуги [8]. Несколько позже появляются выросты боковых поверхностей - боковые бугорки. Они растут навстречу друг другу и вскоре срастаются. При этом непарный бугорок оказывается заключённым между ними. Эта часть закладки языка возникает из области, лежащей впереди ротоглоточной мембраны и содержит эпителий энтодермального происхождения [24]. Задний отдел языка закладывается отдельно в виде парных выступов на внутренних поверхностях II-ой и III-ей жаберных дуг. Эти закладки, включающие производные эпителия энтодермального происхождения срастаясь между собой и телом языка образуют его корень [25]. Примерно на 8-ой недели эмбрионального развития язык принимает характерную для него форму. Эпителий базальной поверхности становится многослойным, особенно в местах закладки сосочков. Разрастающаяся мезенхима богатая микрососудами, как бы поднимает эпителий и образует основания сосочков языка. Вероятно, что такая интенсивная васкуляризация стимулирует пролиферативную активность эпителия и увеличивает число его слоев [8, 9, 25, 26]. Вентральная поверхность языка в этот период выстлана двуслойным эпителием. У эмбрионов длиной 40-55 мм количество слоев в эпителии и количество сосочков увеличивается. Митозы наблюдаются во всех слоях эпителия [8]. Первые закладки желёз обнаружены у плодов длиной 65 мм [9]. На ранних этапах своего становления они не дифференцированы на железы слизистые и серозные. Вначале железы появляются на нижней поверхности языка, затем на его корне, и позже в других отделах языка. По степени дифференцировки концевых секреторных отделов железы, заложенные в переднем отделе языка, опережают железы, расположенные в его корне [25, 27].

Важной анатомической особенностью языка всех наземных позвоночных является наличие значительного количества желёз, залегающих в толще его слизистой оболочки [28, 29]. Обширное исследование желёз языка проведено ещё XIX веке В.Подвысоцким [30]. Автор описывал гистоструктуру желёз языка не только человека, но и некоторых млекопитающих. По данным [29] количество желёз в течение 2-3 месяцев постнатальной жизни ребёнка количество желёз в корне языка резко возрастает. Их протоки достаточно широки и заполнены слизью. В 3-х летнем возрасте число желёз остаётся прежним, но они увеличиваются в размерах и располагаются в два слоя. Железы глубокого слоя, лежащие между мышечными пучками, более крупные, чем железы поверхностного слоя. Выводные протоки желёз в этом возрасте становятся длиннее, достигая 1,8,-1,9 мм, и более широкими - до 0,08-0,1 мм. В области корня языка взрослого человека Я.Р.Синельников [29] выделяет пять групп желёз.

Первая группа располагается в язычно-надгортанной ямке, вторая - в центральной части корня языка, третья - вблизи нёбных миндалин, четвертая - в области листовидных сосочков, пятая - на границе тела и корня языка.

В области желобоватых и листовидных сосочков залегают железы серозного типа. Их выводные протоки короткие и узкие [9, 31, 32].

У млекопитающих железы располагаются исключительно в области задней половины языка [18, 33]. Они залегают в подслизистой основе. По характеру секреции – это слизистые железы, располагающиеся по всей дорзальной поверхности задней половины языка, и серозные железы, залегающие группами только в области желобоватых сосочков [29, 32].

Наибольшее количество желёз в языке имеют парнокопытные [33]. В то же время, у водных млекопитающих (тюлень, кит, дельфин) железы языка слабо развиты и располагаются они только в центральном отделе его корня [29].

Протоки слизистых желёз открываются непосредственно на слизистой оболочке корня языка, а протоки серозных желёз - в желобки, окружающие желобоватые сосочки. Даже у крысы, имеющей в языке единственный желобоватый сосочек, выводные протоки серозных желёз открываются только в желобок этого сосочка [29, 32, 34].

Ацинарная секреция концевых отделов желёз языка прослеживаются в течение всего онтогенеза. Слизистые железы на протяжении индивидуального развития органа характеризуются качественным постоянством продуцируемого секрета, богатого мукопротеидами, но бедного белком [18, 29]. И в тоже время, секреторные продукты белковых желёз языка по своему составу неодинаковы в разные периоды онтогенеза [9, 35]. С момента появления секреции ацинусов и до конца постнатального периода секреторные продукты желёз в области желобоватых сосочков и в белковых полулуниях передних желёз сохраняют слизистый характер [8, 27].

В нёбных слюнных железах выделяют 3-й уровня структурной организации эпителиальных комплексов: дуплекс - ацинарные единицы, суб- дольковые единицы, - аденомеры и дольки. Долька является полимерным образованием состоящим из 4-х однотипных аденомеров [36]. Доставка крови в слюнную нёбную железу осуществляется двумя прекапиллярными артериолами, проходящими по междольковым соединительнотканным прослойкам. Каждая прекапиллярная артериола не принадлежит всецело только одной железистой дольке. По ней доставляемся кровь в тканевый регион, который соответствует прилежащим друг к другу двум половинам смежным долек.

Капиллярная сеть в пределах железистой дольки едина и не подразделяется на отдельные капиллярные блоки, соответствующие аденомерам. Однако существует тесная связь поска-пиллярных венул с центральными железистыми трубками аденомеров. При развитии рабочей гиперемии в нёбной слюнной железе основная масса крови из прекапиллрных артериол направляется по магистральным капиллярам в поскапил-лярные венулы.

Нарастающее гидростатическое давление расширяет просвет посткапиллярных венул и увеличивает фильтрующую поверхность эндотелиальной стенки [37]. Стенка посткапиллярных венул образована фенестрированным эндотелием, поэтому в основе фильтрационной функции нёбных слюнных желёз лежит развитие рабочей гиперемии [36, 37]. Функция нёбных слюнных желёз должна иметь двойственную природу. Это: 1) биосинтетическая деятельность секреторных гландулоцитов и

• 2)    ультрафильтрация плазмы крови и вывод её через сквозные отверстия в эпителии выводных протоков[36, 38].

Малые слюнные железы, а их в слизистой оболочки полости рта около 60 млн., выделяют до 31 % объёма всей ротовой жидкости [39].

Несмотря на то, что в течение суток у человека выделяется до 2,0 литров слюны, экскреция химических элементов из организма практически не происходит. Это связано с тем, что основная их часть вместе со слюной заглатывается и снова резорбируется в желудочно-кишечном тракте [40].

По многим параметрам химический состав слюны близок к химическому составу мочи, однако возврат слюны в желудочно-кишечный тракт и её реабсорбция в кровь и лимфу способствуют сохранению водно-солевого и химического состава тканей организма. Поэтому у новорождённых, у которых отсутствует достаточно выраженный глотательный рефлекс, в критических ситуациях может нарушаться натриевый баланс.

Специфические особенности микрососуди-стого русла слизистой оболочки языка проявляются прежде всего в своеобразии его архитектоники. Это своеобразие во многом обусловлено особен- ностями микроваскуляризации сосочков языка [41]. В слизистой оболочке нижней поверхности языка микрососудистое русло сосочков образовано комплексами петлевидных капилляров, имеющих чёткую ориентацию относительно продольной оси сосочка. Регуляция интенсивности кровотока в этих комплексах осуществляется, по всей вероятности, структурными механизмами подэпителиального сплетения [41, 42]. Наличие большого числа последовательных и параллельных связей между сосудами способствует функциональной изменчивости кровотока [43]. Впервые H.Peterson [44] обнаружил сосудистую сеть в сосочках языка и опубликовал рисунки капиллярной сети в нитевидных сосочках. По данным К.М.Перхурова [41], каждый сосочек языка содержит пространственно упорядоченный и структурно постоянный комплекс микрососудов, включающий в себя прекапиллярную артериолу и посткапилярные венулы, соединённые разветвлённой сетью петлевидных капилляров. Внутри этого ансамбля кровеносных терминалей автору [45] удалось обнаружить богатые межсосудистые связи. Прямые коммуникации между сосудами «входа и выхода» устанавливаются посредством узких капилляров, идущих в основании сосочка и входящих непосредственно в состав подэпителиального сплетения. Ранее Р.А.Бардина [46] указывала на наличие в сосочках языка артерии и вен, однако её данные базировались лишь на инъекционным материале, не позволяющем судить о гистоструктуре сосудистой стенки. Микро-сосудистое русло слизистой оболочки верхней поверхности языка пространственно упорядочено в виде отдельных сосудистых модулей, каждый из которых связан с кровоснабжением отдельного сосочка. Регуляция кровотока в этих модулях осуществляется как структурными механизмами подслизистого сплетения, так и прекапиллярными артериолами внутри самого модуля [36, 41].

Желобоватые сосочки, возникающие первыми, кровоснабжаются из подслизистого сосудистого сплетения. Позднее артериолы из подслизистого сплетения проникают в стенки вала, окружающего сосочек и в серозные железы Эбнера [42]. Одновременно в строму сосочков проникают и артериолы из сплетения, расположенного глубже сосудистого кольца. Таким образом, желобоватые сосочки имеют двойную микрососудистую систему [41, 42].

Внутриорганное лимфатическое русло слизистой оболочки языка предоставлено поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов [47-49]. Установлено, что капилляры поверхностной сети значительно меньше диаметром, чем капилляры глубокой сети, а образованные ими петли имеют меньшие размеры. Лимфатические капилляры, слепоначинающиеся в механических и вкусовых сосочках, связаны с поверхностной капиллярной сетью слизистой оболочки дорзальной поверхности кончика, тела и корня языка А.С.Коваленко [50] приводит данные о чрезвычайно высокой плотности лимфатических капилляров в желобоватых сосочках (в среднем 260 ± 26 на 1 мм2). В то же время, в нитевидных сосочках слепоначинающиеся лимфатические капилляры следуют от их вершины до основания, при этом причудливо извиваются, часто анастомозируют и образуют петли многоугольной формы. В грибовидных сосочках слепоначинающиеся капилляры формируют кольцеобразные сплетения [48, 50]. Отток лимфы из слизистой оболочки языка происходит вначале в лимфатические сосуды межмышечной соединительной ткани, затем в лимфатические коллекторы, идущие в трёх направлениях: переднем, боковом и заднем. Внеорганные лимфатические сосуды языка анастомозируют с лимфатическими сосудами нижней губы, десны, нёбной миндалины, твёрдого и мягкого неба [17, 51]. Регионарными лимфатическими узлами для лимфатических сосудов языка всех направлений являются яремнодвубрюшные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные на протяжении от заднего брюшка двубрюшной мышцы до пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей [17, 49, 52].

Среди мышц языка выделяются 2-е группы: 1) собственные и

• 2)    скелетные [9, 53]. К собственным мышцам относятся: продольные (верхняя и нижняя), поперечная и вертикальная. К скелетным мышцам относятся: подбородочно-язычная, подъязычно-язычная, шило-язычная [18, 29, 54]. При сокращении продольных и подъязычно-язычных мышц язык укорачивается и расширяется, при сокращении поперечной мышцы – язык удлиняется и суживается [55]. Язык может выпячиваться и углублять спинку в виде продольного желобка. Первое, возможно только в очень ограниченной мере [56], второе, напротив, - в весьма широких пределах [55]. При образовании продольного желобка, мышцы, однако, выполняют незначительную активную роль. Это является больше следствием только полного расслабления поперечной мышцы, и это действие могут произвести лишь немногие люди [56]. Другие движения языка - высовывание его изо рта и втягивание назад. Первое движение совершается, главным образом, благодаря сокращению подбородочно-язычной мышце (производной Ш-ей висцеральной дуги) вместе с шило-подъязычной мышцей (производной П-ой висцеральной дуги) и продольной мышцей [56]. Придавливание языка ко дну ротовой полости про-

• изводят подбородочно-язычная и подъязычноязычная мышцы, причём это движение производят их части, расположенные у перегородки языка [55]. Приподнимание языка к нёбу совершается при сочетанном сокращении верхней продольной мышцы, челюстно-подъязычных, шило-язычных, шило-подъязычных и нёбно-язычных мышц [54-56]. Боковые движения языка, особенно его кончика, которые у многих людей чрезвычайно быстры и размашисты, производятся односторонним сокращением продольных мышц. Однако, по данным [55] –это неверно. Отклонение в сторону высунутого из-рта языка производится односторонним сокращением подбородочно-язычной мышцы, а боковые движения находящегося во рту языка - сокращением шило-, подъязычно-, хряще-нёбно-язычной мышцами [55].

Язык, как вспомогательный орган речи, при произношении каждой гласной буквы вместе с полостью рта и зевом принимает совершенно определённую форму [56]. При звуке «а» язык лежит глубоко на дне полости рта, при звуках «о» и «у» язык корнем своим по возможности приближается к задним нёбно-глоточным дужкам. При звуках «е» и «и» язык настолько приближается к нёбу, что между ними остаётся совсем узкий канал [56]. При произношении согласных звуков язык большой роли не играет, за исключением произношении нёбных, свистящих носовых и гортанных звуков [3, 55, 56]. Среди этих согласных выделяются две группы. Первая группа включает в себя согласные «д», «т», «л», «с», «ш» со своими модификациями, а также различные созвучия «р» и «н». Остальные согласные образуют вторую группу [55]. При произношении согласных первой группы язык прижимается к твёрдому нёбу, при произношении согласных второй группы - изменяется положение языка по отношению к мягкому нёбу [56].

Данные литературы свидетельствуют о том, что микротопография нервно-мышечных веретён (НМВ) и нервно-мышечных окончаний (НМО) языка человека широко освещены в различных отечественных и зарубежных публикациях [54, 57-61]. К моменту рождения микрососудистая сеть повторяет сложный рельеф мышечной ткани языка. Архитектоника же микрососудистого русла в пределах НМО отличается значительным полиморфизмом и зависит не только от величины и ориентации мышечных пучков, компактности их расположения, степени развития межмышечной соединительной ткани, но и от уровня дифференцировки НМО [62-64]. Наибольшая концентрация двигательных нервных окончаний и их микрососудов, а так же НМВ и их микрососудов наблюдается в толще тела языка и в верхних и нижних продольных мышцах [61, 63]. Везде НМО различны по форме, типу ветвления осевого цилиндра, по ко- личеству терминальных веточек и ядер, а так же по размерам окончаний [63]. Довольно часто вместе с относительно крупной моторной бляшкой располагается двигательное окончание небольших размеров. Структурные компонентов моторной бляшки (мионевральные окончания) показывают среднюю силу обратной корреляционной связи (0,559 ± 0,18; р < 0,01) [63].

В литературе есть данные о силе давления языка на зубы и альвеолярные отростки при различных его функциональных состояниях. Конструкции и принципы действия аппаратов, предназначенных для этой цели, различны. Действие одних основано на использовании механически действующих измерительных приборов, других - на использовании пневматических и гидравлических измерителей, третьих - на измерении сопротивления проволоки при воздействии на неё сил извне [65-68]. Предложен также электромиотонометр для измерения тонуса мышц языка, с помощью которого установлена их связь с зубочелюстными аномалиями [67, 68].

Величина внутриротового давления языка зависит от активности, массы и силы мышц языка, а также длительности и направленности такого действия. При этом он в наибольшей степени оказывает влияние на зубные дуги, затем - на альвеолярные отростки и, наконец, - на нижнию челюсть. Это подтверждено телерентгенографи-ческим исследованием лицевого скелета [69].

При нормальном глотании язык на передние зубы давит силой от 41 до 709 г/см2, на твёрдое нёбо - от 37 до 240 г/см2, на область первых моляров около 264 г/см2 [69]. У лиц с нормальным прикусом при округлой форме неба давление языка при глотании распределяется на передний и боковые его отделы в равной степени и в меньшей - на область свода (сагиттального шва). При U-образном нёбе оно в основном приходится на его боковые отделы, затем — на передний участок и в незначительной степени — на свод нёба. При плоской форме неба большая часть давления приходится на его свод [68].

Другие исследователи [65, 70, 71] считают, что во время глотания боковые отделы языка оказывают на зубы давление равное 140 ± 50 г/см2 , в кончик языка - 75 ± 50 г/см2. По данным [68, 72] максимальное давление (562 г/см2) приходится по средней линии на верхние передние зубы и передний участок нёба, а минимальное - на область нижних передних зубов и премоляров.

В целом во время глотания язык развивает силу равную 369,18 ± 14,13 г/см2. Причём, величина внутриротового давления языка во фронтальном отделе полости рта у женщин значительнее, чем у мужчин и прямо пропорциональна их возрасту [15].

При открытом прикусе язык оказывает давление меньше всего на фронтальные отделы как верхней, так и нижней челюстей. Затем оно увеличивается по ходу зубной дуги и достигает наибольшей силы у шестых зубов - 77,2 ± 10,3 г/см2 на верхней и 56,5 ±8,1 г/см2 на нижней челюстях. После проведённого лечения (аппаратурного, миогимнастики, электростимуляции) происходит уменьшение язычного давления в переднем отделе нижней челюсти, что связано с нормализацией положения языка в момент «отправного толчка» при глотании и оральным перемещением передних зубов верхней челюсти в процессе лечения. У пациентов с нормальным прикусом давление языка при глотании в его боковых отделах больше (от 90 до 190 г/см2), чем на его кончике (от 25 до 125 г/см2). При чрезмерном развитии фронтального отдела верхней челюсти отмечается обратное соотношение (в боковых отделах - от 20 до 120 г/ см2, на кончике - от 65 до 160 г/см2) [73].

Таким образом, при исследовании языка внимание исследователей, как правило, акцентируется прежде всего на его роли в формировании зубо-челюстной системы, вкусовоспринимающей функции, участии в акте глотания, сосания, осуществлении членораздельной речи [11, 60]. В тоже время язычная миндалина, как бы выпадает из их поля зрения, несмотря на её безусловную важность [74-76]. Язычная миндалина закладывается в период пренатального развития значительно позже других структурных компонентов кольца Вальдейера - Пирогова [8]. Лимфоидная ткань обнаруживается в ней в заметных количествах лишь на 5-ом месяце, и затем её объём медленно увеличивается вплоть до рождения [77]. Данные о посннатальной динамике развития язычной миндалины и о её инволютивных изменениях крайне противоречивы, а сведения о её состоянии у пациентов с полной вторичной адентией практически отсутствуют.