Глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки с вовлечением прямой кишки. Современное состояние проблемы

Глубокий инфильтративный эндометриоз является распространенным заболеванием, затрагивающим молодых социально активных женщин. Диагностика эндометриоза трудна, что чаще приводит к поздней диагностике заболевания. Лечебная тактика зачастую неоднозначна и зависит главным образом от ведущих симптомов, их выраженности и репродуктивных планов пациентки. Значимость инфильтративного эндометриоза подчеркивается тем, что как правило, это мультидисциплинарные оперативные вмешательства высокой степени сложности, особенностью которых часто является невозможность на предоперационном этапе сориентироваться в отношении окончательного объема хирургического вмешательства. В структуре хирургических вмешательств операции по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза имеют сравнительно высокий процент осложнений и в контексте операций, улучшающих качество жизни, имеют немало спорных аспектов. За годы развития лапароскопической хирургии подход к оперативным вмешательствам по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза изменился, характер вмешательств стремится к радикальности с одновременной выработкой алгоритмов, обеспечивающих безопасность пациентов. Значим вопрос классификаций заболевания, так как именно на основании стадирования заболевания, при сопоставлении с клинической симптоматикой и репродуктивными планами женщин должна определятся стратегия ведения пациенток. На сегодняшний день не существует не только полноценной классификации заболевания, но и, как следствие, не существует единой стратегии ведения пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. Международный опыт врачей гинекологов, описанный в приведенных ниже публикациях собран с целью сопоставления накопленных на современном этапе знаний о проблеме глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки с вовлечением кишки.

Основная часть

Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1]. Глубоким инфильтративным эндометриозом принято называть эндометриодные очаги, которые углубляются на 5 мм и более ретроперитонеаль-но или вовлекают кишечник, мочевой пузырь, мочеточник или влагалище [2].

По распространенности эндометриоз является наиболее частым пролиферативным заболеванием у женщин после миомы матки. Распространенность эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составляет от 5 до 15%; Значительно увеличена распространненность эндометриоза среди женщин, страдающих бесплодием и хронической тазовой болью: 20-48% и 70% соответственно [3,4,5]. Глубокий инфильтративный эндометриоз позидиматочного пространства наиболее часто поражает в первую очередь крестцовоматочные связки. Их изолированное поражение встречается при этом в 83% случаев [6]. В случае распространения процесса в латеральном направлении может поражаться мочеточник (1-2%) [7], в 16,8% случаев поражаются влагалище, кишечник или мочевой пузырь [6].

Диагностика эндометриоза трудна, в связи с чем, как правило, диагноз эндометриоза ставится через длительный срок после манифестации первых симптомов. В среднем период от манифестации до установки диагноза составляет от 3,3 до 11,7 лет [8,9]. Длительный период течения заболевания без адекватного лечения приводит к социальной инвалидизации женщин, больных эндометриозом, ввиду невозможности реализовать репродуктивную функцию, постоянных болевых ощущений, что уменьшает сферу интересов с концентрацией на боли [1,10]. Морфологически очаг эндометриоза состоит из железистых клеток, клеток стромы, гладкомышечных клеток, также в эндометриодных очагах происходит нейро- и ангиогенез, обнаруживаются сосуды и нервные во- локна [1-5]. Эндометриоидные клетки экспрессируют рецепторы к эстрогенам (ER α/β) и прогестерону (PR A/B) и поэтому отвечают на гормональную терапию [11].

На сегодняшний день существует несколько классификаций эндометриоза, при этом каждая отдельно взятая классификация имеет определенные недостатки [2].

Классификация МКБ 10 является общепризнанной, однако в то же время наиболее обобщенной, не позволяющей сформировать адекватную концепцию лечения:

МКБ 10 – Международная классификация болезней 10го пересмотра

N80.0 Эндометриоз матки, Аденомиоз,

N80.1 Эндометриоз яичников,

N80.2 Эндометриоз маточных труб,

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины,

N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища,

N80.5 Эндометриоз кишечника,

N80.6 Эндометриоз кожного рубца,

N80.8 Другой эндометриоз,

N80.9 Эндометриоз неуточненный. [1]

Одной из наиболее используемых в Российской Федерации классификаций является вариант стадирования заболевания на 4 стадии, в соответсвии с объемом поражения тканей в определенных локализациях. Классификация предложена в 1993г. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова акад. Адамян Л.В.

Для внутреннего эндометриоза:

• •    cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• •    cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• •    cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

• •    cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ.

Для эндометриоидных кист яичников:

• •    cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно- маточного пространства без образования кистозных полостей;

• •    стадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

• •    стадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

• •    cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [Адамян Л. В.,1993]:

• •    стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

• •    стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

• •    стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

• •    стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса [1].

Использование сочетания классификаций Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) с подсчетом индекса фертильности (EFI) позволяет после выполненной по поводу эндометриоза операции оценить репродуктивный прогноз (Рисунки 1,2). При этом данная классификация не отражает тяжести глубокого инфильтративного эндометриоза и выраженности болевого синдрома, что ограничивает ее применение [1,12]. Например, максимальное число баллов при глубоком инфильтативном эндометриозе составляет 46, тогда как для эндометриоидных кист в сочетании с ту-боовариальным спаечным процессом -106 баллов. Данная классификация сфокусирована на оценке поражения яичников, маточных труб и брюшины, что действительно удобно для оценки фертильности. При этом оценка поражений ретроперитонеального пространства, кишечника, мочеточников, мочевого пузыря, а также выраженность аденомиоза -не находит реального отражения в этой бальной системе [13].

REVISED AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE CLASSIFICATION OF ENDOMETRIOSIS 1985

P6ti8A|'s Kame Cnte:

stage I (Minimal) Stage II (Mild) Stage III (Moderate) Stage IV (Sever») Total__

l 5 Laparoscopy . LeDaroiomy Photography ,

6 -It  RecommandgS Trgatmani

15^0 __________________________________________

>40 Prognoeit _________________,________________

6 5 Й.	EMJOMEIRIUSIS	< 1 on	1—)cm		> Зет
	ЗирстГюи!	I	2		4
	Diarp	2	4		6
я <5	К Su^dkial	1	2		4
		4	Я		20
	L Uupurfltiil	I	2		4
		4	1Й		20
	POSTERIOR CTLMSAC OBUTFJIATIOK	pArtiel		Complele
		4		40 "
D 6	ADHESIONS	< 1/3 Enelosure	1/3-2/3 Enclosure		> 2/3 Enclosure
	К filmgr	l	5		4
	Dense	d			16
	L tiJmy	1	2		4
	fJcnst	4	8		16
■ r	R fitag	1	2		4
	Паце	4	В		16
	L №niy	1	2		4
	Dcnsl	*■	В*		16

♦if the hmbnaicd end of Ute falktptan tube is contpletely enclosed. change (he pomt assignment io lb. Additions! Endometriosis:        Associated PJtlwIOjy;

To Be Used with Ncmnal Tube» and Oviriti L                                R

To Be Used with Abronnil Tube! JIxl'OI ОцЛГ1Е> L                               Я

Рисунок 1. Пересмотренная Американским обществом Репродуктивной Медицины классификация эндометриоза.

ENDOMETRIOSIS FERTILITY INDEX (EFI) SURGERY FORM

Рисунок 2. Подсчет индекса фертильности [EFI], согласно классификации Американского общества репродуктивной медицины.

Классификация ENZIAN, предложенная в 2005г., служит для оценки глубокого инфильтративного эндометриоза, позволяет на предоперационном этапе сориентироваться в отношении объема операции. Данная классификация сформулирована на основании стадирования TNM при раке шейки матки. Стадирование проводится в трёх измерениях:

А - краниокаудальном - Дугласово углубление, ректовагинальная перегородка, влагалище;

В - медиолатеральном - крестцово-крестцовое-маточные связки, кардинальные связки, стенки полости малого таза и внешнее вовлечение мочеточника;

С - медиодорсальном - прямая кишка и ректосигмоидный отдел.

При использовании данной классификации прослеживается связь между анатомическим расположением патологического очага и клиническими симптомами, в особенности болью и дисменорреей. Несмотря на это около 36% случаев, диагностированных по классификации AFS как глубокий инфильтративный эндометриоз при использовании классификации ENZIAN не являются таковым [2].

Диагностика глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки включает:

• •    Анализ жалоб пациентки;

• •    Данные физикального осмотра;

• •    Данные инструментальных исследований;

• –    УЗИ органов малого таза;

• –    МРТ органов малого таза;

• –    Колоноскопии;

• –    Цистоскопии;

• –    Экскреторной урографии.

К основным жалобам относятся боли, ассоциированные с менструацией и усиливающиеся циклически, в соответствии с менструальным циклом (62%). Также часто встречаются боли при половых контактах, приводящие к снижению либидо (55%), явления хронической тазовой боли (57%). При вовлечении кишечника частыми являются жалобы на вздутие живота (96%), жидкий стул при менструации (27%), задержки стула в этот период (16%), болезненную дефекацию [14]. Также одной из основных групп жалоб пациенток с эндометриозом является бесплодие (40%) [14,15]. Сочетание жалоб на боли при дефекации во время менструации и выраженной диспареунии обладает чувствительностью 74,5%, специфичностью 68,7% [16].

Расстройства эмоциональной сферы считаются характерными для 60% пациенток с эндометриозом, проявляются они в повышении эмоциональной лабильности, депрессивными расстройствами [8]. Глубокий инфильтративный эндометриоз, как правило, сопровождается выраженной болевой симптоматикой и только 5-10% случаев заболевания протекают бессимптомно [1,8].

При осмотре пациентки наиболее информативным является двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, при котором ректовагинальный эндометриоз легко выявляется [8]. При этом можно определить размеры предполагаемого очага, взаимоотношения с окружающими тканями.

Ректовагинальное исследование позволяет уточнить степень вовлечения передней стенки прямой кишки в эндо-метриодный инфильтрат, оценить подвижность слизистой кишки или заподозрить ее поражение эндометриозом [17,18].

Проведенное после осмотра трансвагинальное УЗИ позволяет уточнить локализацию и размеры очага (чувствительность 70-91%, специфичность 98%) [19,20]. Также для уточнения характера эндометриоидного очага ретро-цервикального пространства может быть использовано трансвагинальное УЗИ с наполненной водой прямой кишкой [21].

При неясных случаях или при необходимости уточнения диагноза может быть выполнено МРТ органов малого таза (чувствительность 69%, специфичность 75%) [21]. Чувствительность и специфичность МРТ диагностики эндометриоза мочевого пузыря, Дугласова углубления, ректосигмоидного отдела кишечника, мочеточников сравнительно выше всех других методов исследования [22].

Для уточнения степени поражения кишечника, мочевого пузыря или мочеточников могут быть выполнены колоноскопия, цистоскопия, экскреторная урография [1,8,9].

Окончательным звеном и «золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия с гистологической верификацией диагноза [1,8,9,10]

Лечение глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки

Эндометриоз можно разделить на симптомый и бессимптомный. Бессимптомные формы эндометриоза не требуют лечения, а только наблюдаются. Показанием для перехода от выжидательной тактики к активным лечебным мероприятиям является появление симптомов или рост эндометриоидных очагов [5].

При симптомном эндометриозе лечебную стратегию определяет ведущая симптоматика.

Направления лечебного подхода можно разделить на 3 группы:

• 1.    Лечение связанного с эндометриозом бесплодия.

• 2.    Лечение связанной с эндометриозом боли.

• 3.    Лечение пораженной эндометриозом функции органов таких как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники.

Руководствуясь одним из принципов, что удаление эндо-метриодных очагов приводит к купированию симптоматики [13], можно объединить группы лечения болевого синдрома и нарушения функции смежных органов в одну. Различия в лечебном подходе в этих группах заключаются в том, что при нарушении функции органов выбор варианта хирургического подхода может смещаться в сторону более радикального.

• I.    При лечении связанного с эндометриозом бесплодия на первом этапе рекомендуется оперативное лечение [23].

Хирургическое лечение является эффективным методом лечения ассоциированного с эндометриозом бесплодия, увеличивая процент спонтанных беременностей как при легких, так и при тяжелых формах эндометриоза с вовлечением кишки [24,25].

При этом, наряду с тем, что множество публикаций проводит четкую корреляцию между глубоким инфильтративным эндометриозом и болями, на сегодняшний день недостаточно данных о взаимосвязи глубокого инфильтративного эндометриоза и бесплодия. [26]. Исходя из этого, при операциях по поводу бесплодия при выявлении глубокого инфильтративного эндометриоза рекомендуется в первую очередь восстановление нормальных анатомических взаимоотношений с максимальным сохранением функции органов таза [27], что предполагает удаление эндометриоидных кист, коагуляция очагов эндометриоза расположенных вблизи мочеточников и на стенках полых органов без их тотального иссечения [1,18].

После выполнения операций по поводу ассоциированного с эндометриозом бесплодия не рекомендуется назначение адъювантной гормональной терапии, так как это не увеличивает процент спонтанных беременностей [28].

В одном из исследований оценивается эффективность операций по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза перед ВРТ. 169 пациенток были разделены на 2 группы: 105 сразу было выполнено ЭКО, 54 ЭКО было выполнено после хирургической резекции эндометриоза. Процент успешных беременностей был в 2,45 раза выше в группе подвергнутой хирургическому вмешательству [29]. Связать это можно с несколькими факторами. Глубокий инфильтративный эндометриоз чаще является мультифокальным и у 61% пациенток с данной патологией имеется более 1 очага [30]. Редко глубокий инфильтративный эндометриоз проявляется изолированной формой, чаще сочетается с поверхностным эндометриозом или эндометриодными кистами [31]. Поверхностные очаги эндометриоза продуцируют воспалительные цитокины и хемокины, таким образом затрагивается система регуляции гормонов, нарастает окси-дативный стресс, инактивируя функцию сперматозоидов и маточных труб [32]. Эндометриоидные кисты при этом взаимодействуют с процессами фолликулогенеза, как следствие приводят к получению поврежденных яйцеклеток и «пустых» фолликулов [33].

Заслуживает внимания вопрос о вынашивании беременности, процессе родоразрешения и послеродового периода в случае наступившей беременности у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. На сегодняшний день недостаточно данных о количестве потерь беременности, осложнений эндометриоза при беременности, уровне болевого синдрома при физиологических изменениях анатомических соотношений органов во время беременности, процессов инволюции матки в послеродовом периоде [34].

• II.    Лечение ассоциированной с эндометриозом боли включает консервативную терапию и хирургическое лечение.

Консервативное лечение предполагает выбор препаратов среди НПВС, комбинированых оральных контрацептивов, гестагенов, а-ГнРГ.

Медикаментозная терапия может быть назначена или как эмпирическая терапия для лечения болей у пациенток с отсутствием кистозных форм эндометриоза или как адью-вантная терапия у пациенток после оперативного лечения по поводу эндометриоза. При консервативном лечении ассоциированной с эндометриозом боли, через 3 месяца оценивается эффективность, в случае недостаточной эффективности - рекомендуется замена препарата или оперативное лечение [1,9,35].

Отдельно по подгруппам препаратов:

НПВП: могут быть применены для лечения дисменорреи и хронической тазовой боли в период обследования, подготовки к оперативному лечению, но не более 3х месяцев ввиду значимой вероятности осложнений со стороны желудочнокишечного тракта [36].

Гестагены: Могут быть рекомендованы к приему в качестве терапии первой линии. При назначении препарата целью лечения является не только устранение болевого синдрома, но и подавление менструаций, что приводит к регрессу уже имеющихся эндометриоидных поражений [1,8,9,37]

КОК: подходят для лечения ассоциированной с эндометриозом боли [38]. Около 80% пациенток, принимающих КОК удовлетворены терапией в течение 2 летнего периода наблюдений [10,13].

аГнРГ: эффективны в отношении лечения ассоциированной с эндометриозом боли, однако длительность из использования ограничена 6 месяцами ввиду частого развития побочных явлений. Отдельно заслуживает внимания возможность использования аГнРГ в послеоперационном периоде при тяжелых вариантах эндометриоза в качестве подготовки к ВРТ [39].

Другие препараты, такие как ингибиторы ароматазы, антагонисты ГнРГ описаны для применения однако применяются редко в связи с большим количеством побочных действий.

Хирургическое лечение боли, связанной с эндометриозом

Показанием к оперативному лечению по поводу эндометриоза является неэффективное лечение боли, ассоциированной с эндометриозом при консервативной терапии, бесплодие, эндометриоидные кисты, нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря, мочеточников, кишки [1].

К ключевым аспектам предоперационного ведения пациенток относятся сообщения, что риски рецидива эндометри- оза снижаются в 2 раза при выполнении операции на 5-12 день менструального цикла [1], а также отмечено снижение рисков рецидивирования эндометриоза при отсутствии гормональной терапии накануне оперативного вмешательства [10].

Сочетание оперативного вмешательства и адьювантной гормональной терапии являются наиболее эффективным сочетанием в отношении купирования симптомов заболевания и профилактике рецидивов [8].

Основные принципы операций при эндометриозе:

• •    Хирургическое удаление всех эндометриоидных очагов является «золотым стандартом» в подавлении симптомов заболевания [9].

• •    Золотым стандартом хирургического лечения эндометриоза является лапароскопический доступ [1,8,9,10].

• •    При наличии данных об отсутствии поражения слизистой прямой кишки может выполняться «шейвинг» эндометриоидных поражений, целью которого является избежание вскрытия просвета толстой кишки [1].

Глубокий инфильтративный эндометриоз Дугласова углубления встречается у 20% пациенток с эндометриозом и может вовлекать влагалище, прямую кишку, шейку матки, ректовагинальную перегородку и в некоторых случаях полностью облитерировать Дугласово пространство [40].

Иссечение эндометриоидных очагов области кресцово-маточных связок демонстрирует высокую эффективность в отношении купирования симптомов хронической тазовой боли, но в 0,8% случаев данный вид вмешательств ассоциирован с серьезными интраоперационными осложнениями [20,21].

Хирургическая тактика при данном варианте поражения предполагает проведение диссекции по медиальному краю мочеточника каудально до уровня крестцово-маточной связки. При диссекции важно стараться избежать травмы гипогастрального нерва, повреждение которого приводит к расстройству мочеиспускания и часто требует длительного периода катетеризации мочевого пузыря. Также следует избегать травмы маточной вены, расположенной вблизи от впадения гипогастрального нерва в нижнее гипогастрального сплетение [41].

При хирургическом лечении ретроцервикального эндометриоза с вовлечением кишки на сегодняшний день сформулирован следующий подход:

• •    среди всех известных хирургических техник в отношении ведения эндометриоза кишки нельзя выделить наиболее эффективную.

• •    Более радикальное лечение должно применяться в случае выявления крупных эндометриодных поражений кишки, вовлекающих сигмовидную кишку и вызывающих ее значимый стеноз.

• •    При сегментной резекции толстой кишки более значимы не «чистые» края резекции, а кровоснабжение и иннервация анастомозируемых участков кишки.

• •    Лечение эндометриоза кишки должно обязательно учитывать потребности и репродуктивные планы пациентки.

• •    Финальное решение об окончательном объеме операции часто приходится принимать интраоперационно. Пациентки с тяжелым инфильтративным эндометриозом должны быть предупреждены об этом. В операции должен участвовать опытный хирург, и вмешательство должно проводится в специализированном учреждении [42].

Универсального подхода к операциям по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением толстой кишки на сегодняшний день не существует [20].

Множество публикаций отражает эффективность хирургического подхода к лечению хронической тазовой боли ассоциированной с эндометриозом кишки, в виду уменьшения болевого синдрома и общего улучшения качества жизни [43]. Другие публикации показывают сопоставимую эффективность в отношении лечения диспареунии между хирургическим и консервативным лечением при применении норэтистерона ацетата при ректовагинальном эндометриозе [26,27]. При этом хирургическое лечение обеспечивает более быстрое купирование симптомов диспареунии и более редкое их рецидивирование.

С точки зрения хирургической техники операции при эндометриозе толстой кишки делятся на 3 типа:

• •    «шейвинг»;

• •    дисковидная резекция;

• •    сегментарная резекция кишки [44].

При выборе техники необходимо учитывать степень поражения кишки, размер эндометриоидного очага (при этом удобна для использования классификация ENZIAN) [28].

Некоторые публикации показывают тенденцию к увеличению числа осложнений и дисфункций кишки и мочевого пузыря при более радикальных вмешательствах. Поэтому при хирургическом лечении эндометриоза кишки техникой «первой линии» рекомендуют считать «шейвинг», затем дисковидную резекцию и сегментную резекцию [45].

При неудовлетворительном результате шейвинга - выполнять дисковинную резекцию кишки как с наложением интракорпорального шва, так и с использованием трансанального эндостеплера. Сегментарную резекцию кишки рекомендуется выполнять только в отдельных случаях, когда имеется мультифокальное поражение кишки или поражение носит стенотический характер [30].

Другая группа авторов на основании 248 хирургических вмешательств по поводу эндометриоза кишки с сегментной резекцией кишки сообщает о высокой эффективности вмешательств в отношении купирования болевого синдрома и восстановлении функции кишки. При этом авторы со- общают о 8% серьезных послеоперационных осложнений и 50% рецидивов в течение первого года наблюдений, однако рецидивы при этом не вовлекают кишечник [46]. Авторы отдельно указывают на необходимость выполнения подобного рода вмешательств в специализированных центрах специалистами высокой квалификации с навыками колоректальной хирургии и урологии [47].

В литературных источниках сообщается, что частота рецидивирования сегментной резекции кишки, дисковидной резекции и после шейвинга составляет 17.2%, 11.7%, и 7.9% соответсвенно. При этом авторы обращают внимание, что очевидно формы эндомериоза, при которых требуется сегментарная резекция кишки являются более агрессивными, нежели когда требуется шейвинг [25].

По другим данным частота рецидивов симптомов после операций по поводу глубокого инфильтратиного эндометриоза с вовлечением кишки составляет от 4 до 54% в течение 2-5 лет. При этом в течение 1 года наблюдения в отношении купирования болевого синдрома после операции удается достичь показателя 71-94% [48].

Другая группа авторов приводит данные о сравнении результатов шейвинга, дисковидной и сегментной резекции кишки. Шейвингу при этом были подвергнуты 500 пациенток, среди них процент перфораций кишки составил 1,4%, а частота рецидивирования около 7%. Среди этих пациенток 84% смогли забеременеть, 78% из них - самостоятельно [40].

Дисковидная резекция кишки сопровождается низким числом осложнений 0-12,5%. При сегментарной резекции удлинялось операционное время, увеличивалась кровопотеря, длительность послеоперационной лихорадки, и необходимость длительной катетеризации мочевого пузыря. При этом при дисковидной резекции в 10,4% случаев происходили прямокишечные кровотечения, требующие гемотранстфу-зии [49].

Интересное сопоставление проведено в отношении сравнения показателей радикальности операций и их эффективности. В группе с дисковидной резекцией кишки «положительный» (пораженный) край резекции определялся при гистологичеком исследовании в 43,8%, при сегментарной резекции - в 20% - при этом статистически значимых отличий в эффективности купирования болей и частоте рециди-вирования выявлено не было (46).

Средние значения осложнений при эндометриозе кишки составляют 13,9%, варьируя от 2,8% - при шейвинге, до 29,6% в группе резекций [46].

Процент выведения колостом или илеостом после резекций кишки по поводу эндометриоза составляет от 1,6% до 96% - широта вариабельности обусловлена предпочтениями хирурга и особенностями пациентов. Также к наиболее распространенным осложнения сегментарных резекциях кишки относятся задержки мочи, требующие катетеризации мочевого пузыря (0-17,5%), ранения мочевыводящих путей

(0-2%), несостоятельности анастомоза (0-4,8%), тазовые абсцессы (0-4,2%) - и частота этих осложнений выше, нежели в группе шейвинга и дисковидной резекций кишки. Вероятность формирования ректо-вагинальных свищей была выше в группе сегментарных резекций и составляла до 18,1% [25].

Заключение

• 1.    Использование сочетания классификаций ASRM с подсчетом индекса фертильности EFI и классификации ENZIAN позволяет отразить клинико-анатомическую характеристику заболевания наиболее полно, с адекватной оценкой репродуктивного прогноза.

• 2.    Хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегододки, в том числе с вовлечением кишки является эффективным как в отношении лечения болей, так и при лечении ассоциированного с эндометриозом бесплодия.

• 3.    Ввиду редкой встречаемости изолированной формы глубокого инфильтративного эндометриоза, а также патогенетических аспектов заболевания, оперативное вмешательство может быть рекомендовано на первом этапе как при планировании спонтанной беременности, так и при подготовке к циклу ЭКО.

• 4.    При поражении эндометриозом ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок и дугласова углубления, без значимого вовлечения толстой кишки и мочеточников следует с последовательным выбором анатомических ориентиров стемиться к радикальной операции с акцентом на нервосохранности, что обеспечивает эффективное купирование симптомов и низкий процент осложнений.

• 5.    При вовлечении вовлечении в эндометриоидный инфильтрат кишечника, при отсутствии значимого стеноза кишки, необходимо стремиться к консервативной хирургии с соблюдением приоритета шейвинга, дисковидной резекции кишки и затем сегментарной резекции кишки, что обеспечивает лучшее соотношение между эффективностью операций и минимальным количеством осложнений.

• 6.    В литературе не отражены четкие показания к выбору конкретного варианта хирургического лечения эндометриоза кишки среди шейвинга, дисковидной и сегментарной резекции, что приводит к выводу, что неполноценное или неудачное выполнение предыдущего этапа приводит к необходимости выполнения последующего. С этим связаны высокие требования к опыту операционной бригады и оснащению медицинского учреждения.

• 7.    Необходимо продолжение работы в разработке классификации, учитывающей как ведущие клинические проявления заболевания, так и более глубокие анатомические характеристики, позволяющие четко определять объем оперативных вмешательств, тактику и стратегию лечения.