Гнойно-септические осложнения хирургической патологии органов средостения

Competing interests. The authors declare no competing interests.

Funding. This research received no external funding.

Cite as: Morozov A.M., Kadykov V.A., Askerov E.M., Penyaz' E.V., Popova M.O., Belyak M.A. Septic complications of surgical pathology of the mediastinum. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2023;13(2):82–87.

Актуальность

Гнойно-септические осложнения представляют собой собирательное понятие, могут быть вызваны различными микроорганизмами и иметь различные клинические проявления [1–3]. Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде могут развиться в результате отклонения нормальных условий реакции организма на патогенных возбудителей либо в случае изменения патогенности самого микроорганизма [4, 5].

По данным литературы, частота развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при проведении кардио-васкулярных вмешательств варьирует в диапазоне от 4,9 до 30,8 % [6].

Одними из основных осложнений у пациентов кардиохирургического профиля являются инфицирование послеоперационной раны, внутрибольничная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис. Как правило, возбудителем гнойно-воспалительного осложнения является не отдельно взятый вид микроорганизмов, а чаще всего их комбинации, так называемые микст-формы [6, 7].

Особое внимание следует уделить пациентам, страдающим сахарным диабетом. Так, согласно данным литературы, развитие риска осложнений, а также внутрибольничной смертности намного выше у тех пациентов, у кого в анамнезе существует данная патология. Сахарный диабет не связан напрямую с уровнем высокой смертности пациентов, но он непосредственно влияет на возможность повышения риска развития послеоперационных осложнений [8, 9].

Одним из таких осложнений является сепсис. Сепсис до сих пор остаётся одной из главных проблем не только хирургии, но также клинической фармакологии и реанимации. Летальность при данном осложнении составляет 28 %, а в случае наличия у пациента в анамнезе сахарного диабета смертность может достигать 69 % [10, 11].

Целью данного исследования является выявление частоты встречаемости гнойно-септических осложнений органов средостения в хирургии и анализ характеристики данной патологии.

Материалы и методы

В ходе настоящей работы был произведен анализ зарубежной и отечественной литературы по проблеме возникновения гнойно-септических осложнений органов средостения в хирургии.

Результаты

Необходимо отметить, что гнойно-септические осложнения в сердечно-сосудистой хирургии возникают только в случаях уменьшения или вовсе отсутствия защитных реакций организма и наличия факторов риска. В хирургической практике выделяют предоперационные, интраоперационные и послеоперационные факторы риска, которые увеличивают риск развития осложнений. К предоперационным относят нарушение обмена веществ, длительное употребление лекарственных препаратов, сниженную иммунную реакцию организма, персистирующие заболевания, очаги хронических инфекций, обострение хронических заболеваний и другие [12, 13].

Интраоперационные включают в себя такие факторы, как кровотечение, длительная операция, длительное искусственное кровообращение, ишемические процессы в операционном поле, возникновение гематом [14, 15].

К послеоперационным факторам риска относятся прорезывание швов, нестабильность грудины, ишемические процессы в области послеоперационной зоны, длительная искусственная вентиляция лёгких, непрямой массаж сердца и другие [16].

Спектр инфекционных агентов, играющих ведущую роль в возникновении гнойных осложнений после кардиохирургических операций, достаточно велик. При попадании в стационар пациент проходит большое количество медицинских процедур, где его ждет неизбежная контаминация госпитальной флорой, которая при неблагоприятных условиях зачастую приводит к развитию гнойно-септических заболеваний [17].

Согласно исследованиям S. Leal-Noval и соавт., в процентном соотношении послеоперационных осложнений больше всего приходится на инфекционные осложнения лёгких и мочевого тракта (по 1,5 %), второе место среди осложнений занимают гнойные медиастиниты (1,25 %), и ещё реже возникают инфекции мягких тканей грудины (0,75 %) [18].

Факторами риска развития нозокомиальной пневмонии после проведения хирургического вмешательства являются повторная интубация, постановка и применение назогастрального зонда, а также необоснованное применение антибиотиков широкого спектра перед оперативным вмешательством. В большинстве случаев возбудителем данной пневмонии является грамотрицательная флора. Послеоперационная пневмония значительно увеличивает длительность нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии до 25 дней и выше, что создаёт предпосылки для контаминации иными видами микроорганизмов [19].

Клинически нозокомиальная пневмония проявляет себя следующими системными критериями: умеренная или высокая лихорадка постоянного типа, большое количество гнойной мокроты, диспноэ или тахипноэ. Одним из критериев данной патологии является изменение психического состояния пациентов, особенно это выражено в группе пациентов старше 70 лет, при отсутствии другой причины. В клиническом анализе крови чаще всего можно увидеть лейкоцитоз, однако лейкопения при нозокомиальной пневмонии также не редкость. При рентгенографии органов грудной клетки при обычном течении нозокомиальной пневмонии определяются фокусы бронхо-пневмонической инфильтрации, либо же долевая или сегментарная инфильтрация с различимыми просветами бронхов, либо начинающиеся осложнения (абсцессы, плеврит и др.). Однако следует отметить, что у 10 % пациентов возможно отсутствие патологических изменений лёгочной ткани, а у пациентов, имеющих иммунодефицит любого генеза, эта цифра может увеличиваться до 20–30 % [20, 21].

В большинстве случаев рентгенологическая картина не указывает на этиологию возникновения нозокомиальной пневмонии. Однако существуют особенности, так называ- емой рентген семиотики, которые помогут различить некоторые виды пневмонии и косвенно указать на их возбудителя. Например, верхнедолевая (лобарная) плевропневмония, отграниченная междолевой плеврой и зачастую протекающая с увеличением объёма доли лёгкого из-за отёка, характерным прогрессированием морфологических изменений и клинической симптоматики, с возможным развитием некрозов и полостей распада, возникает при поражении клебсиеллой. В свою очередь, при ста-филлококковом поражении пневмония чаще всего двухсторонняя с беспорядочными округлыми очагами уплотнения, достаточно быстрым прогрессированием, появлением полостей распада и развитием септической эмболии. Если возбудителями нозокомиальной пневмонии являются синегнойная и кишечная палочки, то страдают преимущественно нижние доли лёгких с появлением пятнистых участков бронхо-пневмонической инфильтрации или же множественных узелков с полостями [22].

К сожалению, нозокомиальная пневмония отличается достаточно высокой летальностью – до 10 %, как с, так и без проведения оксигенотерапии, и около 27–50 % при нахождении на аппарате искусственной вентиляции лёгких [23].

Другим послеоперационным осложнением является медиастинит, который в 43–64 % случаев сопровождается инфицированием организма группой микроорганизмов CONS (Coagulase negative staphylococci: S. saprophyticus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. hominis, S. warneri, S. capitis, S. simulans). В большей степени ему подвержены пациенты, имеющие послеоперационную нестабильность грудины и остеосинтез грудины с использованием проволоки, а также хроническую обструктивную болезнь лёгких, ожирение и сахарный диабет [24].

По данным Тайваньских исследований 2013 года, к факторам риска развития гнойного медиастинита относят повторную госпитализацию, рестернотомию, хроническую почечную недостаточность, удлинение времени операции, постоперационную миокардиальную недостаточность, постоперационную почечную недостаточность, повторные операции вследствие большой кровопотери [25].

Стоит отметить, что вентиляционно-ассоциированная пневмония значительно увеличивает вероятность летального исхода пациента с гнойным медиастинитом после кардиохирургической операции [26].

Борьба с микроорганизмами группы CONS достаточно затруднительна из-за защитного механизма их колоний – капсулы из внеклеточного полисахарида, что весьма существенно может снизить эффект антибактериальной терапии и затруднить санацию очага инфекции. В отличие от медиастинита, вызванного Staphylococcus aureus, CONS-ассоциированный медиастинит протекает, как правило, бессимптомно: отсутствуют не только боль, высокая лихорадка с потрясающим ознобом и одышка, но и повышение маркеров воспаления [27]. Вызванный Staphylococcus aureus медиастинит, по данным B. Gardlund, составляет 26 % случаев данного послеоперационного осложнения. Чаще всего Staphylococcus aureus встречается у пациентов после проведения рестернотомии [28].

Кроме грамположительной флоры данную стернальную инфекцию могут вызывать грамотрицательная флора

(Кlebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa) и грибы рода Candida.

Однако следует отметить, что за последние пару десятилетий количество случаев кандидозных осложнений после кардиохирургических вмешательств снизилось практически до нуля [29–31].

Средостение имеет некоторые особенности строения. Сверху оно беспрепятственно сообщается с клетчаточ-ными пространствами шеи, снизу – с забрюшинной клетчаткой, благодаря пищеводному отверстию диафрагмы. Данные особенности приводят к быстрому распространению инфекции. Основная жалоба пациентов с медиастинитом – пульсирующая загрудинная боль, иррадиирующая в межлопаточную область, усиливающаяся при поколачивании грудины, откидывании головы назад. Характерным проявлением является также симптом Равич-Щербо – втягивание при вдохе ярёмной вырезки. Сопровождается всё это, как правило, повышением температуры тела до 39–40 оС, ознобами, одышкой, тахикардией до 120 ударов в минуту [32].

При исследовании клинического анализа крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 70 мм/ч. В биохимическом анализе крови можно обнаружить гипоальбуминемию, гипо-холистеринемию, снижение протромбина, трансаминаз и фибриногена. При исследовании общего анализа мочи выявляется лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия, бактериурия. Производится бактериологическое исследование для определения флоры с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Из инструментального исследования наиболее часто применяется рентгенография органов грудной клетки, при которой обнаруживается расширение тени шеи и средостения. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки указывает на распространённость самого процесса и его связь с другими органами [32, 33].

По данным литературы, летальность при проводимой терапии составляет 14–23 %, а без неё – 100 %. Медиастинит до сих пор остаётся одним из самых тяжёлых осложнений с высокой летальностью, помимо сепсиса [34, 35].

Необходимо остановится ещё на одном осложнении гнойно-септического генеза – сепсисе. Он представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекционных возбудителей различной природы [36–38].

Доминирующей флорой в отношении инфицирования крови являются грамположительные кокки (до 65,4 %), которые часто резистентны к антибактериальной терапии [39].

По данным M. Olsen и соавт., к факторам риска возникновения инфекций крови в большей степени относятся использование внутриаортальной баллонной контрпульсации и постоперационной трансфузии, возраст 65 лет и старше, ожирение, сахарный диабет и курение [40].

Септическое поражение характеризуется многообразием симптоматики, так как патологический процесс затрагивает все системы органов пациента. Одним из наиболее частых симптомов сепсиса является лихорадка, она же представляет собой и главный диагностический при- знак. С патофизиологической точки зрения это объясняется высоким уровнем простагландина Е и интерлейкина-1. Однако в острой фазе заболевания может наблюдаться и гипотермия, которая чаще свидетельствует о грубых мик-роциркуляторных нарушениях и является неблагоприятным прогностическим признаком. Проявления со стороны дыхательной системы также имеют большое разнообразие: от одышки с серьёзным респираторным алкалозом до респираторного дистресс-синдрома. В биохимическом анализе крови, чаще всего обнаруживается повышенное содержание азота, билирубина и трансаминаз. Однако наибольшее внимание следует уделять количеству тромбоцитов, так как их снижение говорит о развивающемся синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания и также является неблагоприятным прогностическим признаком. Поражения центральной нервной системы могут проявляться в виде расстройств поведения и нарушения сознания, вплоть до коматозного состояния [41].

Отдельно необходимо выделить особенности развития септической инфекции на коже в зависимости от её возбудителя. При поражении стафилококками на дистальных отделах конечностей возможно появление геморрагической сыпи с участками некрозов. Если возникает мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки, это зачастую свидетельствует о наличии пневмококковой инфекции. Полиморфная геморрагическая сыпь на коже всего туловища, конечностей и лица указывает на заражение менингококками.

Как указывалось выше, сепсис отличается полиорган-ностью поражений с развитием разных видов острой органной недостаточности: дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, надпочечниковой, печёночной и других. Также, зачастую при сепсисе наблюдается развитие ДВС-син-дрома. Следует отметить, что недостаточность, возникшая на фоне поражения более трёх органов, свидетельствует о фатальном течении данного заболевания [42].

По данным различных источников, летальность от сепсиса варьируется от 20 до 40 %, однако при развитии инфекционно-токсического шока она может достигать 80 % [42, 43].

Заключение

Таким образом, согласно современным представлениям, основными видами гнойно-септических осложнений в сердечно-сосудистой хирургии являются поражения органов дыхания, заражение кровотока и области оперативного вмешательства. Факторы риска развития послеоперационных осложнений представляют собой уже имеющуюся соматическую патологию пациента, особенности проведения кардиохирургического вмешательства и ведения послеоперационного периода. Возбудителями гнойносептических осложнений может быть абсолютно любой микроорганизм: все зависит от состояния защитной системы организма пациента и уровня патогенности самого возбудителя. Последствия данных осложнений могут быть достаточно серьёзными, вплоть до летального исхода, в связи с чем особое внимание необходимо уделять профилактике развития гнойно-септических заболеваний после кардиохирургических операций.