Гнойно-септические осложнения катетеризации подключичной вены (обзор литературы)

Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана в 1952 г. французским хирургом R. Aubaniac. Десятью годами позже J.N. Wilson и его коллеги применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С тех пор катетеризация подключичной вены стала широко использоваться для диагностических исследований и лечения больных. В настоящее время большинство авторов применяют методику введения катетера по проводнику (S.I. Seldinger, 1953) из подключичного доступа [1,2].

Опыт применения этой методики показал, что несмотря на существенные достоинства, катетеризация подключичной вены может сопровождаться грозными осложнениями [3,4].

Вопрос о классификации осложнений катетеризации подключичной вены остается дискутабельным. Попытки классифицировать осложнения, развивающиеся после введения подключичного катетера предпринимали [5,6].

Так, Р.Н.Калашников и соавт. (2014), различают три группы осложнений катетеризации:

• 1.    Осложнения, связанные с техникой пункции: пневмоторакс, пункция подключичной артерии, гемоторакс, пневмогемоторакс, гидроторакс, воздушная эмболия, повреждение грудного лимфатического протока, повреждение трахеи.

• 2.    Осложнения, вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены или предсердия, миграция катетера в полость сердца или легочную артерию, выхождение катетера из вены наружу, паравазальное введение жидкости, срезание лески проводника острием иглы и эмболия им полости сердца, длительное кровотечение из пункционного отверстия.

• 3.    Осложнения, обусловленные длительным нахождением катетера в вене: флеботромбоз, тромбоэмболия, сепсис, нагноение мягких тканей по ходу

стояния катетера.

С.А.Шишкин (2012) выделяет всего две группы осложнений:

• 1.    Осложнения, связанные с катетеризацией подключичной вены и пребыванием в ней катетера: неудавшаяся катетеризация, аспирация воздуха, наружное кровотечение из пункционной ранки, паравенозное введение жидкости, появление болезненности в области шеи на стороне катетеризации, пневмоторакс, гематома подключичной области, тромбофлебиты, флеботромбоз, сепсис, нагноение в области пункционной ранки.

• 2.    Осложнения, связанные с дефектами ухода за подключичным катетером: выпадение катетера, тромбирование катетера, перелом катетера.

Наиболее приемлемой может считаться классификация С.А.Симбирцева (2014), согласно которой все осложнения делятся на две группы: возникающие при пункции подключичной вены (гематома области пункции, ошибочная пункция артерии, прокол плевры, повреждение лимфатического протока, воздушная эмболия) и не связанные с манипуляцией по установке катетера (тромбирование катетера, тромбофлебит и тромбоз вены, бактериальное загрязнение катетера, местные воспалительные изменения вокруг катетера). Ко второй группе осложнений относятся одни из самых грозных -флеботромбозы и тромбофлебиты с последующим развитием ангиогенного «катетерного» сепсиса.

Частота развития осложнений катетеризации подключичной вены, по данным различных авторов, весьма вариабельна и зависит от многих факторов, в том числе от возраста, пола, конституции и заболевания пациента. Установлено, что более подвержены развитию осложнений дети до 14 лет; женщины страдающие ожирением; больные с ожогами и гемофилией; пациенты подвергающиеся хроническому гемодиализу [5].

С.Burri (2008) на основании анализа литературных источников (77 авторов, 20451 случай катетеризации) и собственных клинических наблюдений приводит следующие данные о частоте осложнений катетеризации подключичной вены (табл.1). В эту таблицу включены материалы Е.М. Шулутко и соавт. (2009) и С.А. Шишкина (2012).

Таблица 1

Частота осложнений катетеризации подключичной вены

Характер осложнений	Частота развития осложнений %
	Цит. по Burri С.,1978 (п=20451)	Burri С, 1978 (п=1098)	Шулутко Е.М., 2009	Шишкин С.А., 2012
Невозможность	6,18	27,8	--	1,64
Не п рав и л ь ное	5,96	9,3	4,5	0
Тромбоз	0,34	1,4	—	0,96
Эмболия	0,04	0	0,12	0,34
Флебиты	0,12	0,6	—	0,82
Сепсис	0,49	0	—	0,07
Прокол артерии	1,39	1,0	3	1,23
Пневмоторакс	1,08	0,82	0,5	0,14
Смерть больного	0,14	0	0	0

Как видно из табл. 1, наиболее частыми осложнениями являются неправильное положение катетера в вене и повреждение подключичной артерии. При этом в работе Е.М. Шулутко и соавт. (2009) учитываются только те осложнения, которые возникают в момент пункции подключичной вены.

Что касается причин развития осложнений кавакатетеризации, то они до сих пор являются предметом научных споров [2,7].

• В. М. Игнатавичус (2016) причины и неудачи при пункции подключичной вены делит на следующие группы:

• 1.    Причины организационного характера (отсутствие навыков, слабая теоретическая подготовка, не укомплектованность наборов для пункции).

• 2.    Причины, обусловленные анатомо-топографическими факторами (неправильная укладка больного, несоблюдение ориентиров и направления

• 3.    Технические причины (недостаточная анестезия, затруднения при введении проводника, отсутствие тактильного контроля положения иглы во время пункции).

введения иглы, особенности конституции пациента).

По мнению других исследователей, самая тяжелая группа осложнений кавакатетеризации - гнойно-септические осложнения - имеет другой этиопатогенез [8,16].

К гнойно-септическим осложнениям катетеризации подключичной вены большинство авторов относят нагноение мягких тканей в зоне нахождения кавакатетера, флебит, тромбофлебит, сепсис. При этом чаще всего данную группу осложнений называют общим термином: «ангиогенный» или «катетерный» сепсис [2,21].

Механизм развития осложнений представляется следующим образом. Вначале происходит колонизация подключичного катетера микроорганизмами, затем формируется первичный гнойный очаг либо в мягких тканях в месте стояния катетера, либо в самом катетеризированном сосуде или его притоках, либо в тканях, окружающих эти сосуды. В последующем патогенные микроорганизмы поступают непосредственно в кровоток, минуя естественные биологические барьеры, и развивается развернутая картина сепсиса.

В Российской Федерации на данную проблему впервые обратили внимание ученые Военно-медицинской академии [10,11]. В 2017 году ими был предложен термин «ангиогенный сепсис». В дальнейшем большой вклад в изучение этого вопроса внесли [3,12].

Частота катетерного сепсиса, по данным различных авторов колеблется от 0,07 до 17,5% (табл. 2). Столь значительная вариабельность показателей обусловлена различным числом больных в анализируемых группах, сроками наблюдений, критериями оценки развившихся осложнений. Согласно расчетным данным Центров контроля за заболеваемостью и Национальной системы контроля нозокомиальных инфекций США (NNIS) в конце 80-х годов XX столетия число больных с катетерассоциированной инфекцией составляло около 300 тыс. в год.

Таблица 2

Частота катетерного сепсиса

Авторы	Год публикации	Число больных с катетеризацией подключичной вены	Больные с катетерным сепсисом, %
Щурова Л.А.	2013	520	1,15%
Лыткин М.И., Шанин С.С.	2016	3294	0,1%
Дякин В.М. и соавт.	2017	1261	3,2%
Агеев А.К., и соавт.	2012	569	1,93%
Рунович А.А. и соавт.	2012	1000	0,8%
Гологорский В.А., и соавт.	2018	262	2,1%
Хабиб О.	2012	231	12,5%
Стойко Ю.М. и соавт.	2016	12 тыс.	17,5%
Шишкин С.А.	2012	1464	0,07%
Pigrau С. et al.	2013	213	7,5%
Sadoyama G., Gontijo Filho P.P.	2013	116	4,1%
Klein M.D. et al.	2013	179	2,4%
Ben Hamida F. et al.	2015	533	7,7%

В конце 2000-х гг. зарегистрированное число больных с инфекцией данного вида снизилось до 87 тыс. В 2008-2011 гг. в различных стационарах и отделениях больниц США эти осложнения составляли от 2,9% до 11,3% на 1000 дней катетеризации, в среднем - 200 тыс. случаев инфекции кровотока в год (NNIS System Report, 2013). По данным P.J. Collignon (2014), за полтора года в 15 больницах Австралии зарегистрировано 4957 случаев катетерной инфекции, из них 491 случай был причиной сепсиса. В России, и в частности, в Санкт-Петербурге, систематического учета подобных осложнений не ведется. Косвенно о частоте катетерного сепсиса можно судить по данным обследования пациентов в нескольких многопрофильных стационарах города, проведенное в 2016 г, которое выявило бактеремию в 9,3% [16]. Касаясь морфологических изменений при катетеризации сосудов, одни авторы указывают на наличие флебита, тромбофлебита или пристеночных тромбов в месте введения катетера [4,13], другие - на нагноение мягких тканей в зоне нахождения подключичного катетера [14,15].

Образование и рост тромба происходит чаще всего в месте, где была пунктирована вена, и в месте размещения конца катетера. При введении лески проводника и катетера интима может быть травмирована, что создает условия для образования тромбов. Расположение катетера в вене, препятствующего нормальному кровотоку и вызывающему турбулентное течение крови, также способствует образованию тромбов. Опасность возникновения тромбов наиболее велика в местах анатомического изгиба венозного русла, то есть в местах впадения одной вены в другую. Поэтому пристеночные тромбы наблюдаются в устьях подключичной, внутренней яремной, плечеголовной, а также верхней полой вены [16,17].

Тромбозы подключичной вены в месте ее катетеризации возникают значительно чаще, чем диагностируются. Полноценное развитие клиники возникает при полном блоке вены, когда прекращается отток крови через подключичную вену и наступает стаз в верхней конечности, над- и подключичной области. После удаления катетера или при частичной отслойке тромба проходимость вены восстанавливается, что создает ложное впечатление отсутствия тромботических масс. Особенно неблагоприятна ситуация, когда смещение катетера происходит не в направлении правого предсердия, а в один из притоков верхней полой вены - внутреннюю яремную вену: это нередко приводит к тромбозу этой вены [18].

Смещение катетера во внутреннюю яремную вену вследствие анатомических особенностей левой подключичной вены встречается чаще, поэтому тромботические осложнения при катетеризации левой подключичной вены встречаются в 4 раза чаще, чем при доступе справа [6]. По данным Е.М. Шулутко и соавт. (2016) различная степень венозного тромбирования выявляется у 37-66% пациентов: неполные тромбозы - у 45%, полные - у 10%. Так называемый «фибриновый» чехол вокруг дистального конца катетера выявляется в 78-90% случаев и даже не расценивается как осложнение.

Мнения ученых в отношении причин возникновения гнойно -септических осложнений катетеризации подключичной вены кардинально расходятся. Так, Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев (2016) к факторам, способствующим развитию ангиогенного сепсиса, относят наличие тяжелой «фоновой» патологии: злокачественные опухоли, лейкозы, алкоголизм, гормональные расстройства (сахарный диабет), оперативные вмешательства, особенно выполняемые по поводу заболеваний, связанных с перфорацией полых органов или с воспалением органов брюшной и грудной полости, наличие инородных тел (различные протезы), предшествующая иммуносупрессивная терапия.

А.А. Масчан (2012) факторами риска развития катетерной инфекции считает: 1) неадекватный материал катетеров (по его мнению, наилучшими материалами для изготовления катетера являются полиуретан или силикон, уступают им тефлон и поливинилхлорид, а наихудшими являются полиэтиленовые катетеры); 2) неадекватная асептика при постановке и уходе за катетером; 3) длительное стояние катетера; 4) специальные ситуации (парэнтералыюе питание); 5) несоответствие диаметра катетера диаметру катетеризированной вены.

По данным А.Л. Костюченко и соавт. (2016), к развитию ангиогенного «катетерного» сепсиса предрасполагают: 1) предельное истощение больного; 2) активный очаг высокоинвазивной инфекции в других областях тела больного; 3) снижение иммунорезистентности к условно патогенной инфекции и ее извращение.

По вопросу о длительности нахождения катетера в вене мнения также разноречивы. Одни авторы [19] утверждают, что развитие ангиогенного сепсиса не зависит от срока интраваскулярного пребывания катетера, другие придерживаются противоположной точки зрения [4,8]. По данным Е.А. Алексеевой и соавт. (2014), риск инфицирования катетера повышается по мере продолжительности нахождения катетера в ПВ от 5 до 26% (до 3 суток и более 2-х недель). Б.Р. Гельфанд и соавт. (2016) на основании данных о 277 катетеризации сделали вывод, что частота инфекционных осложнений возрастает пропорционально срокам нахождения катетера в вене с 5,3% до 25,5% начиная с 3-х суток до 14 и более, соответственно. А.Л. Костюченко и соавт. (2016) изучили результаты бактериологических посевов на жидкие питательные среды кончиков 126 стерильно извлеченных кавакатетеров, которые были установлены пункционно через подключичную вену. Микробное загрязнение обнаружено в 19,8%, причем при длительности пребывания катетера в вене до 5 суток роста микрофлоры не было получено ни разу. Таким образом, можно утверждать, что пребывание катетера в центральной вене более 5 суток является неблагоприятным фактором в связи с возрастающим риском контаминации катетера и повышенной опасности развития гнойного тромбофлебита в месте катетеризации.

Имеются также различные точки зрения о влиянии материала катетера на развитие осложнений катетеризации. С точки зрения одних авторов, он не имеет никакого значения [20]; В.П. Сухоруков, А.С. Бердикян (2010), Ferretti G. et al. (2012) считают, что при использовании полиуретановых катетеров вместо полиэтиленовых частота развития тромбофлебитов в месте стояния катетера значительно снижается. А. Pascual (2012) также придает большое значение материалу катетера, предлагая использовать так называемые «биоспецифические полимеры», не вызывающие процессов тромбообразования, однако подобные материалы находятся в стадии разработки.

Банальными причинами развития гнойно-септических осложнений катетеризации подключичной вены могут стать несоблюдение принципов асептики при постановке и уходе за катетером и вливание бактериально загрязненных жидкостей [7,21]. Согласно данным, приведенным на Калужской согласительной конференции РАСХИ (2014) основными возбудителями катетерной инфекции являются: St. epidermidis и St. aureus, реже Enterococcus spp. и Candida spp.

Обычно эти осложнения входят в общую классификацию осложнений катетеризации [18].

Предложено несколько классификаций катетерной инфекции.

С.А. Сидоренко, СВ. Яковлев, 2013; Н.А. Ефименко и соавт., 2014; специалисты центров контроля и профилактики болезней США (CDC, 2015) предлагают следующую классификацию и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций:

• 1.    Колонизированный катетер.

• 2.    Инфекция места введения - эритема, уплотнение или нагноение кожи в пределах 2 см от места введения.

• 3.    Инфекция кармана - эритема и некроз в месте стояния катетера.

• 4.    Туннельная инфекция - эритема, напряжение и уплотнение тканей более чем в 2 см от места введения катетера.

• 5.    Инфекция, связанная с инфузатом — выделение одного и того же микроорганизма из раствора и периферической вены.

• 6.    Катетер-ассоциированная инфекция кровотока:

• -    выделение одного и того же микроорганизма из удаленного катетера и периферической вены у пациента с клинической картиной инфекции кровотока при отсутствии других очагов;

• -    исчезновение клинической картины при удалении катетера.

А.А. Масчан (2012) приводит другую клиническую классификацию катетерной инфекции:

• 1.    инфекция места входа катетера;

• 2.    туннельная инфекция;

• 3.    не осложненный тромбофлебит;

• 4.    осложненный тромбофлебит: тромбоэмболия легочной артерии, синдром нижней полой вены, хилоторакс;

• 5.    катетер-ассоциированная бактеремия;

• 6.    катетер-ассоциированный сепсис.

А.Л. Костюченко и соавт. (2016), С.А. Шляпников и соавт. (2013) выделяют первичную инфекцию кровотока (инфекция, возникающая у пациента при отсутствии других явных очагов инфекции), она разделяется на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис и вторичную инфекцию кровотока (инфекция, развивающаяся при наличии очага инфекции другой локализации, вызванная тем же возбудителем). Инфекции, связанные с применением устройств внутрисосудистого доступа, всегда классифицируются, как первичные даже при наличии в области доступа местных признаков инфекции.

Следует подчеркнуть, что приведенные классификации трудно применить в обычной практике, они сложны для формулирования диагноза и выработки тактики лечения.

Литературы

• 1.    Агеев А.К. Гнойно-септические осложнения катетеризации магистральных вен / А.К. Агеев, А.А. Балябин, В.М. Шипилов // Клинич. медицина. - 2012. - Т.60, № 6. - С.91-95.

• 2.    Баймышев Е.С. Тромбоз - осложнение пункционной катетеризации подключичной вены / Е.С. Баймышев, И.Г. Блойда, И.А. Юнгблюд // Хирургия. - 2016. -№ 9. - С. 100-102.

• 3.    Веденский А.Н. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Рук. для врачей / А.Н. Веденский, Ю.Л. Шевченко, М.И. Лыткин и др.; Ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: Питер, 2017. - 308 с.

• 4.    Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: рук. для врачей / В.К. Гостищев. - М.: Медицина, 2018. - 415 с.

• 5.    Алексеева Е.А. Инфекционные осложнения при длительной катетеризации центральных вен в практике интенсивной терапии / Е.А. Алексеева, Л.А. Головина, Е.Н. Топазова // VII Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 2015. - С.427.

• 6.    Духин В.А. Сравнительная оценка различных методик экстренного венозного доступа / В.А. Духин, Ф.К. Байшев, В.А. Ваганов, И.С. Эдельштейн // Материалы IV Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 2018. - С.45-46.

• 7.    Белобородов В.Б. Сепсис - современная проблема клинической медицины / В.Б. Белобородов // Рус. мед. журн. - 2017. - Т.5, № 24. -С.1589-1596.

• 8.    Беляев А.В. Принципы рациональной антибактериальной терапии // Руководство по интенсивной терапии / А.В. Беляев; Ред. А.И. Трешинский, Ф.С. Глумчер. - Киев: Вища шк., 2014. - Разд. 19. - С.555562.

• 9.    Гельфанд Б.Р. Инфекционные осложнения длительной катетеризации сосудов в практике интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Е.А. Алексеева, Ш.М. Гаймуллин // Вестн. интенсив, терапии - 2018. - № 1. — С.37-40.

• 10.    Богомолов Б.Н. Справочные материалы // Руководство по анестезиологии и реаниматологии / Б.Н. Богомолов, А.Г. Новиков; Ред. Ю.С. Полушин. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014. - С.696-719.

• 11.    Вафин А.З. Осложнения катетеризации подключичных вен и их профилактика / А.З, Вафин, B.C. Марочкин, Л.И. Власов // Вестн. хирургии.-2017.- Т.117, №9.-С.99-103.

• 12.    Болбас А.С. Возможности ультразвукового метода в определении положения центрального венозного катетера / А.С. Болбас, Г.М. Громыко, Д.В. Новиков, Г.М. Карпелев // Новости лучевой

  диагностики. -2018. -№ 5. -С. 18-20.

• 13.    Глумчер Ф.С. Клиническая физиология дыхания // Руководство по интенсивной терапии / Ф.С. Глумчер; Ред. А.И. Трешинский, Ф.С. Глумчер. - Киев: Вища шк., 2014. - Разд.З. - С.74-97.

• 14.    Гайдаенко В.М. Ошибки и осложнения при катетеризации верхней полой вены и их профилактика / В.М. Гайдаенко, Ю.А. Титовский, В.Б. Оскирко // Анестезиология и реаниматология. - 2018. — № 5. — С.70-71.

• 15.    Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика, 2017.-459 с.

• 16.    Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - 3-е изд. / В.Ф. Войно-Ясенецкий. - Л.: Медгиз, 2017. - 631 с.

• 17.    Гологорский В.А. Гнойно-септические осложнения при длительной катетеризации сосудов / В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд, Б.М. Бекбергенов // Грудная хирургия. - 2018. - № 1. - С.2-15.

• 18.    Горнштейн А.И. Тромбофлебиты и тромбозы при длительной катетеризации подключичных вен у детей / А.И. Горнштейн, Э.К. Цыбулькин, Ю.В. Матвеев // Вестник хирургии. - 2018. - Т. 119, № 7. -С.88-91.

• 19.    Гринев М.В. Иммуномодуляция в комплексном лечении хирургического сепсиса / М.В. Гринев, С.Ф. Багненко, М.И. Громов, П.П. Пивоварова // Вест, хирургии. - 2017. - Т. 158, № 6. - С.98-99.

• 20.    Гучев И.А. Оптимизация терапии сепсиса / И.А. Гучев, О.И. Клочков // Воен.-мед. журн. - 2013. - Т. 324, № 9. - С.23-29.

• 21.    Белянина Е.О. Основы клинической флебологии / Е.О. Белянина, Е.П. Гаврилов, В.Г. Гудымович и др.; Ред. Ю.Л. Шевченко - М.: Медицина, 2015.-311 с.

"Экономика и социум" №4(83) 2021