Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти и стопы (введение в проблему)

Необходимость проведения комплексных исследований гнойно-некротической хирургической патологии пальцев кисти и стопы (острой и хронической, осложненной, комбинированной, соединенной и рецидивной) состоит в значительном количестве клинических наблюдений неосложненных и осложненных случаев, особенно - рецидивных [6-9]. Нами выделено группу заболеваний так называемой «хирургической онихопатологии» (Surgical nail patology), что требует в комплексном лечении проведения операционных вмешательств - онихорезекции или онихектомии, а также операционных вмешательств на около-ногтевых тканях. Операции на ногтевой пластине составляют значительный процент (в среднем до 10%) всех операционных вмешательств, выполняемых амбулаторно, а их результаты, вследствие высокой частоты недиагностированных сопутствующих и сочетанных поражений нередко бывают неудовлетворительными (рецидивы патологии встречаются по данным отдельных источников в 5-30% наблюдений) [1, 5]. Проблемам лечения онихопатологии посвящено значительное количество работ, но до сих пор не существует алгоритмически обоснованных подходов по методике местной и системной терапии, необоснованными и не представленными алгоритмически остаются показания относительно отдельных методов хирургического лечения, что приводит к «сумбуру» в клинических подходах комплексного лечения онихомикотических поражений [14, 15], особенно – осложненных вторичным врастанием ногтевой пластины [4, 7-9], следствием такой неупорядоченности есть большое количество рецидивов [8].

Цель работы. На основе данных литературы и клинического анализа наблюдений исследовать нозологические формы, некоторые этиопатогенетические аспекты заболеваний хирургической онихопатологии с позиций обоснования принципов комплексного лечения, профилактики осложнений и рецидивов.

Обзор современных подходов

Возникновению ногтевого панариция и других хирургических онихеальных поражений способствуют многочисленные местные факторы: загрязнение кожи рук, воздействие на кожу токсичных и раздражающих веществ, ее мацерация; систематическое увлажнение, охлаждение, вибрация, приводящие к местным расстройствам микроциркуляции и трофики тканей, нарушение иммунитета, обмена веществ, гиповитаминоз, эндокринные заболевания [4, 5, 10, 17]. Доказано, что некоторые химические вещества при попадании на кожу пальцев имеют токсическое воздействие, что создает условия для проникновения возбудителей инфекции, возникновения панариция [4, 5].

Развитию и затяжному течению гнойно-некротического процесса пальцев способствуют различные коморбидные состояния: сахарный диабет и другие облитерирующие заболевания артерий, хронические локальные нарушения кровообращения [1, 2, 11].

В патогенезе ониходистрофий основная роль принадлежит нарушению трофики матрикса, замедление роста ногтя в связи с повреждением трофической функции волокон, иннервирующие онихеальные и параонихеальные ткани [8, 11]. Нейрогенные, то есть так называемые трофоневротические онихии характеризуются разнообразием дистрофических изменений ногтевых пластинок от поперечных полос (линии Бо) к онихолизису и атрофии ногтевых пластинок в одних случаях и гипертрофии ногтей и онихогрифозу - в других [4, 9, 18]. Остается непонятным, например, почему в одних случаях повреждения периферических нервов вызывает изменения ногтевых пластинок атрофического типа (онихолизис, они-хомадезис, истончение ногтей), а в других пациентов - гипертрофического типа (онихоауксис, онихогрифоз) возникают локальные кровоизлияния, отек, иногда - изъязвления тканей по типу хронической паронихии [5, 9, 17].

При подногтевом панариции гнойное воспаление локализуется под ногтевой пластиной; возникает при инфицировании ран, нагноении подногтевых гематом, вклинением в ногтевое ложе или матрикс ногтя инородных тел, а также - вследствие прорыва паронихии под ногтевую пластину [4, 5]. Гнойный процесс прогрессивно распространяется под ногтем. Ногтевая пластина отслаивается, приподнимается, отмечается характерный симптом просвечивания гноя через ноготь [5, 9]. При отслойке более 1/2 ногтя наблюдается симптом патологической подвижности ногтевой пластины («флотирующего» ногтя). Заболевание характеризуется наличием выраженной «пульсирующей» боли, значительно усиливается при надавливании на ноготь, нередко приводит к нарушению сна [5]. Часто подногтевой панариций сопровождается лимфангитом, прямо коррелирует с патогенностью и вирулентностью возбудителя инфекции; чем выше вирулентность возбудителей, тем меньше их количество нужна для развития острой хирургической инфекции [4].

Этиологическими факторами хронической паронихии могут быть грибы рода Candidа, а также некоторые бактерии, как например Staphylococcus aureus или Pseudomonas; встречаются смешанные инфекции [4, 9]. Характерно волнообразное или рецидивирующее течение заболевания без выраженного воспаления и усиления болевого синдрома [4, 5]. Важным признаком является отсутствие онихеальной кутикулы в связи с прогрессивным ее отслоением от ногтя [8, 9, 17, 19]. При кандидозе паронихия нередко приводит к поражению проксимальной части ногтя, что проявляется полоской онихолизиса вдоль бокового края ногтя или наличием поперечных борозд [4, 5, 9].

Чаще всего патогенные грибки попадают в структуры ногтя вторично из-под дистального или латерального края ногтевой пластины. Так возникает дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза [9, 15]. Ногтевое ложе отвечает на контаминацию ускоренной пролиферацией клеток [4]. Грибки проникают в ногтевую пластину, вызывая ее медленное разрушение [13, 19]. Они могут также контаминировать матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластины [1, 2, 19].

Частыми вариантами поражений ногтей является вросший ноготь (ВН), т.е. онихокриптоз, инкарнация ногтя, деструктивный онихомикоз, составляющие более половины всех обращений за медицинской помощью по поводу онихеальной патологии [4-6]. Хроническая патологическая компрессия краем ногтевой пластины околоногтевого (эпонихеального) валика детерминирует развитие в нем хронического гнойного воспаления, нередко - с формированием некрозов и гипергрануляций [10, 12]. Возникает деформация ногтевой пластины и ложа, гипертрофия, гиперемия, отек эпонихеального валика. Нередко развиваются симптомы эпонихеального абсцесса, образуются участки колликвационного некроза и эпонихе-альные гранулемы [4].

Инфильтративно-серозная стадия при дальнейших действиях этиологического фактора переходит в гнойно-некротическую [4, 10, 16]. Нашими предыдущими исследованиями было установлено, что ВН – это не только патология ногтевой пластины, но также - эпонихеальных тканей, ростковой зоны и матрикса; причем клинически и морфологически манифестирующими являются собственно изменения эпонихия [3-5, 7, 8].

Поэтому в 2003 году было выделено 3 варианта (типы) изменений околоногтевого валика: I тип – инфильтративное воспаление, II тип - острый эпонихеальный абсцесс, III тип -хроническое воспаление с формированием очаговых некрозов, гипергрануляций [3].

Поздние компрессионные рецидивы при моноонихокриптозе составляют 5-18%, а при врастании ногтя, комбинированному с онихомикозом - 30-70%, что подтверждено также исследованиями [3-6, 8]. Нередко диагностируют комбинированное поражение: онихомикоз и ВН [7, 8, 31]. Хронический некроти-ческие-гнойный процесс, патологическое разрастание грануляционной ткани хорошие «входные ворота» для проникновения микотической инфекции [5-7, 9, 10]. То есть онихомикоз в таких случаях чаще носит характер вторичного заболевания и может проявляться как отдаленное осложнение в позднем послеоперационном периоде; также является причиной поздних рецидивов врастания [1, 3, 7-9, 10, 23, 26]. Однако нередко наблюдается патологическое врастание микотически измененной ногтевой пластины, что особенно характерно для трихофитий у больных пожилого возраста [18-21]. ВН, как хроническое гнойно-некротическое воспаление эпонихеальных тканей, в ряде случаев, в результате действия дополнительного фактора (например травмы), может переходить в стадию острого эпонихеального абсцесса [4, 5, 10, 29, 31]. Патогенез инкарнаций у больных онихомикозом достаточно сложный и может представлять собой от 1 до 4 одномоментно существующих «порочных круга» (Circulus vitiosus), что создает определенные трудности для полноценного комплексного лечения, требует индивидуализированного подхода для хирургической коррекции и ведения послеоперационного периода [4, 21, 26, 30-33].

Дерматофиты являются основными возбудителями онихо- микоза стопы, вызывают около 90% всех грибковых инфекций ногтей; чаще всего дерматофитный онихомикоз вызывают два вида - Trichophyton rubrum (75-80%) и Trichophyton mentagrophytes (10-15%) [1, 2, 9, 15].

Trichophyton mentagrophytes имеет большую агрессивность для роговых структур ногтя, по сравнению с другими дерматофитами - вследствие действия кератиназ разрушает ногтевую пластину гифами, которые перфорируют слои кератина, поэтому ментагрофитоз может поражать все слои ногтя [6, 9]. Красная трихофития (Trichophyton rubrum, син.: T.purpureum, T.rubidium) отличается высокой контагиозностью, вирулентностью, способностью поражать не только любые участки кожи, вызывать в относительно короткие сроки множественное поражение ногтей ног и рук [9]. Возбудителями могут быть и другие грибки рода Trichophyton; дерматофиты родов Microsporum, Achorion; различные рода плесневых, а также дрожжеподобные грибки рода Candida [1, 2, 11]. При поражении ногтевой пластины процесс обычно начинается с контаминации из свободного края или на границе между свободным краем и ложем ногтя. T. rubrum может распространяться также лимфо- и гематогенным путем [4, 9, 31]. Примерно половина случаев онихомикоза кистей, 1/5 - онихомикоза стоп вызванные недерматофитами: плесневыми, дрожжевыми грибами, что следует учитывать в комплексной терапии [1, 6, 11, 13, 15]. Возможно микотическое микст-инфицирование с дистальных отделов ногтя через микротрещины ногтевой пластины или запустелые каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагии, в результате перенесенных травм ногтевой пластины или операционных вмешательств, а также параонихеально - через операционную рану [8-10, 29, 31-33]. Патогенные грибы также способны контаминировать ноготь, инфицируя околоногтевой валик, попадая через матрикс непосредственно в ногтевое ложе. Выраженные изменения ногтя возникают через некоторое время после контаминации возбудителя, являются признаками продолжающегося существующего патологического процесса. Нередки также случаи смешанной инфекции, когда идентифицируют одновременно бактериальную и микотическую флору [15, 17, 20, 29, 33] или сиюминутные поражения ногтя несколькими видами патогенных грибов [17, 29-31]. Существенное значение в возникновении и прогрессировании эпидермофитии стопы имеет длительный прием антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов, особенно в больших дозах [9].

Прогнозирование риска рецидива инкарнации ногтя включает три последовательные взаимодополняющие этапа: до- и интраоперационную оценку изменений эпонихеальных тканей согласно клинической классификации, эксплоративное выполнение блоковидной эпонихектомии, макроскопическое исследование выраженности изменений края ногтевой пластины; основывается на интраоперационной оценке макроскопических изменений вросшего края ногтевой пластины. Полиморфизм макроскопических изменений ногтевых пластин [1, 2, 5, 9,

• 11 ] обусловлен прежде всего формированием гиперкератозов, очагов онихолизису и деструкции [3, 4, 9]. Сложность патогенеза вторичных ВН, ассоциированных с онихомикозом стопы, наличие локального нарушения микроциркуляции обусловливают необходимость поиска оптимальных способов и схем комплексного лечения.

Консервативное лечение показано только при инфильтративной фазе воспаления и при I типе ВН, поверхностных, не деструктивных микотических онихеальных поражениях [6, 16]. Одним из самых основных принципов успешного комплексного лечения онихомикоза является максимально возможная элиминация пораженного ногтя (полностью или его фрагмента) с целью повышения эффективности проникновения местных антимикотиков [9]. Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей, кремов [4]. Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластину, поэтому препараты накладывают на обнаженное ложе. Их наносят в ногтевое ложе 2-3 раза в день до окончательного отрастания здоровой ногтевой пластины [4, 9]. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа [9, 13, 19].

Местная терапия недеструктивного онихомикоза показана при поражении не более 2-х ногтевых пластинок; отсутствии или малой выраженности гиперкератоза; наличии противопоказаний к системной терапии. Эффективная местная терапия невозможна без предварительного удаления ногтевых пластинок (онихоэктомии) исключение - противогрибковые лаки [9, 13, 19]. Специальные лаки, разработанные для лечения онихомикозов, лучше проводят антимикотик через ногтевую пластину к ложу ногтя. Действующие антимикотики, входящие в состав лаков, циклопирокс или аморолфин, эффективные противогрибковые концентрации препарата надолго задерживаются в ногти после нанесения. Пленка противогрибковых лаков, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препаратов, создает барьер для инфекции; можно обрабатывать ногтевую пластину, а не удаляя ее, также детерминирует их применения для «блокировки» реинфекции, расширяя по нашему мнению, возможности хирургических методик [3, 4, 8]. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют растворителем [9]. Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластины.

Системная терапия онихомикозов рекомендуется при патологии нескольких ногтей, дистрофических изменениях ногтевой пластины (гиперкератоз, онихолизис), выраженном поражении матрикса [1, 2, 9]. Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногти высокую концентрацию, как при местном лечении, однако обеспечивает поступление препарата в ногтевое ложе и матрикс [9, 11, 32]. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в количествах, намного превышают минимальные подавляющие концентрации; способны сохраняться там после окончания лечения [32].

Ограничением применения системной антимикотической терапии является высокий риск побочных, а иногда и токсичных явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов [9]. Констатировано, что наиболее эффективной при деструктивном онихомикозе является системная пульс-терапия тербинафином, орунгалом, флуконазолом (Дифлюкан, Микосист) и местное лечение мазью с тербинафином (Лами-зил, Ламикон, Тербизил), мазью с кетоконазолом (Низоралом) или иным антимикотическим линиментом широкого спектра действия Хирургическое лечение безусловно показано для коррекции ряда вариантов объединенных патологических состояний, - онихомикоза и других заболеваний ногтей: ВН, ретро- и эпонихеального абсцесса, инфицированной гематомы или панариция, - заключается в удалении ногтевой пластины и коррекции сопутствующих заболеваний ногтевого ложа или (и) околоногтевого валика [4, 8, 31]. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами-недерматофитами или комбинированной патологии целесообразно назначение итраконазола [1, 2, 31-33].

Препараты с высоким сродством к кератину, которые накапливаются в ногтях, целесообразно применять короткими курсами (пульс-терапия), что уменьшает вероятность нежелательных эффектов. Применение системной ферментной протеолитической терапии серациопептидазой позволяет значительно улучшить первичные результаты комплексного лечения осложненного подногтевого трихофитийного гиперкератоза - уменьшает перифокальный отек и воспаление; стимулирует некролитические и репаративные процессы в операционных ранах, клинически проявляется ускорением их гранулирования и эпителизации; ускоряет заживление раневых поверхностей, сокращает сроки временной нетрудоспособности [4]. Долгое время простым считалось хирургическое удаление пораженного ногтя при недеструктивном онихомикозе, однако этот метод достаточно травматичен, раневая поверхность заживает долго, а возможность ре- и микст-инфицирования ногтевого ложа детерминирует необходимость широкого внедрение нехирургических и комбинированных методов удаление ногтевых пластинок (исключение - острые гнойные процессы) [4, 5, 7-9].

Хирургическое лечение безусловно показано для коррекции ряда вариантов объединенных патологических состояний, - онихомикоза и других заболеваний ногтей: ВН, ретрота эпонихеального абсцесса, инфицированной гематомы или панариция, - заключается в удалении ногтевой пластины и коррекции сопутствующих заболеваний ногтевого ложа или (и) околоногтевого валика [4, 8]. В сомнительных случаях следует выполнять эксплоративные доступы (тотальную одностороннюю блокоподобную эпонихектомию или ретронихеальное вскрытие Канавелла), дающие возможность полноценной ревизии, адекватного раскрытия, дренирование гнойного очага [4, 5, 8]. Показания к эксплоративной операции могут возникнуть у больных с микотической и микотическо-ассоциированной инфекцией, у лиц с пониженной болевой чувствительностью, а также - при значительной деформации ногтевой пластины, что затрудняет визуализацию некротически-гнойного очага [4, 8]. Классические методы операционного лечения онихопатологии описаны для коррекции ногтевого панариция (подногтевого и околоногтевого абсцесса), выбор хирургического лечения в подавляющем большинстве случаев зависит от так называемого «принципа 1/2» или «аксиомы половины», заключается в непосредственной зависимости от объема патологического поражения ногтя (при поражении в 1/2 ногтя показана резекция, в других случаях - удаление ногтевой пластины) [4, 9]; которая адаптирована к применению при другой патологии ногтя.

Хирургическая коррекция эпонихеального абсцесса с прорывом под ноготь - раскрытие дугообразным сечением по краю ногтевого валика с иссечением десквамированного эпидермиса, краевой резекцией (гемирезекциею) ногтевой пластины или ее полным удалением (операция типа Канавела) [4, 5, 17]. В целом хирургическое лечение подногтевого абсцесса заключается в резекции ногтя или его полном удалении (в зависимости от распространения патологического процесса) [4]. Однако, при онихомикотическом поражении применяются краевая, передняя резекция, продольная гемирезекция, удаление ногтя; потому что в случаях объединенных и комбинированных поражений следует рассматривать онихомикоз как морфогенетический доминирующий процесс, требующий особых, «расширенных» подходов для «обнажение» ложа в пределах здоровых тканей для более полноценного применения местных противогрибковых средств [5, 7-9]. Резекции ногтя составляли лишь 11% парциальной выборки онихомикотических поражений, - наблюдение поверхностного дистально-латерального и проксимально-латерального онихомикоза, ассоциированные с онихокриптозом и хронической микотической паронихией [7-9, 31]. Наличие травмы ногтя или ногтевого (субунгвального или параонихеального абсцесса) панариция / паронихии является ургентной хирургической патологией [4, 9, 17]. В случаях осложненного онихокриптоза операционное лечение носит ранне-отсроченный (эпонихеальные гипергрануляции), или ургентный (эпонихеальный абсцесс) характер [4, 5]. Основными, распространенными в клинической практике, методами операционного вмешательства является удаление ногтевой пластины и резекция ногтя [10 21]. С целью малейшей травматизации, предпочтение следует предоставлять краевой резекции, дополненной иссечением патологически измененных эпонихе-альных тканей, парциальной маргинальной матриксектомией в области врастания.

Оптимальное лечение пациентов в случаях сочетанного поражения: онихомикоза и ВН, чаще всего заключается в удалении пораженной ногтевой пластины, дополненном иссечением патологически измененных эпонихеальных тканей, парциальной маргинальной матриксектомией в области врастание [4, 8, 26, 28, 31]; применении в послеоперационном периоде местных и системных противогрибковых препаратов [4, 9, 20-33]. При сочетании микоза и онихокриптоза, осложненного острым эпонихеальным абсцессом, выполняем вскрытие гнойника и иссечение пораженного эпонихеального валика; удаление ногтя, дополненное прецизионной краевой эксцизией ростковой зоны и матрикса в области врастания. В некоторых случаях сочетанного поражения (дистально-латеральной форме онихомикоза, ассоциированной с патологическим «врастанием» ногтевой пластины; поражением менее 1/2 ногтя по краю его врастание) допустимо выполнение продольной гемирезекции ногтевой пластины [4, 8, 9] с противорецидивным компонентом [26, 31]. Операцию в случаях выраженных гиперкератоид-ных изменений и инкарнации также следует дополнять иссечением патологически измененных эпонихеальных тканей и парциальной маргинальной матриксектомией [24, 26, 28, 31]: краевой эксцизией и локальной диатермокоагуляцией ростковой зоны и ложа ногтя. При полионихомикотических деструктивных поражениях был предложен комплекс мер, включая хирургическую санацию, применение сочетания трех противогрибковых препаратов: системной терапии итраконазолом, местной санации ногтей антимикотическим лаком для предотвращения микотического реинфекции [4, 9, 22], применение антисептических, противогрибковых растворов и линиментов до полного отрастания ногтя [19, 32].

Также при хроническом течении патологического процесса может возникать костный панариций дистальной фаланги [4, 9, 31], который нередко является результатом неадекватного лечения. Длительное течение онихопатологии, в частности панариция свидетельствует о хронизации и распространение процесса, а формирование хронических некротически-гнойных свищей является характерным признаком развития костного панариция. При костном панариции некротически-гнойный процесс поражает костную ткань фаланг пальцев [3-5, 10, 29]. Остеомиелит фаланги пальца патогенетически классифицируют на первичный костный панариций, что возникает в результате инфицирования глубоких повреждений с проникновением возбудителей инфекции непосредственно в кость и вторичный, причиной которого является распространение гнойного воспаления из мягких тканей пальца на кость; разновидностью вторичного костного панариция является гематогенный остеомиелит фаланги [4]

Заключение

Своевременное выявление микротравм и элементарная медицинская помощь (обработка антисептиками и наложение защитной повязки) является главным профилактическим мероприятием в борьбе с гнойными заболеваниями пальцев кисти и стопы.

Причиной тяжелых, распространенных и глубоких гнойных заболеваний данных областей, как правило, являются осложнения воспалительных процессов, локализованных изначально подкожно. Подобные осложнения развиваются вследствие двух основных причин – позднего обращения пациентов к врачу (хирургу), а также неадекватного хирургического лечения, когда подкожные гнойники раскрываются разрезами, недостаточными по величине и без учета анатомических особенностей данной области.