Гнойные медиастиниты: 24 часа на успешную диагностику и начало терапии

Актуальность

Проблема гнойных медиастинитов имеет специфику, выделяющая данную патологию из общего ряда тяжелых форм гнойной хирургической инфекции мягких тканей. Первая особенность — это значительное многообразие причин развития гнойных медиастинитов, что обуславливает вариабельность его клинических проявлений. Это приводит к тому, что первичный осмотр больных проводится врачами различных специальностей, следствием чего является огромная частота

• ^a Teuw@mail.ru

диагностических ошибок на первичных этапах оказания медицинской помощи. Другие, не менее значимые особенности, обусловлены спецификой хирургической анатомии средостения. Многообразие хирургических доступов к средостению приводит к широкой вариабельности выполняемых вмешательств. В хирургии медиастинита крайне ограниченно используются принципы, применяемые при других тяжелых формах гнойной хирургической инфекции: снижение инвазивности оперативных вмешательств и этапность санации гнойного очага [5].

Цель данной статьи: провести обзор наиболее распро- странённых причин возникновения гнойных медастинитов, а также проанализировать роль перфораций пищевода при возникновении данной патологии [2].

Гипотеза данной статьи: самый низкий уровень смертности от гнойных медиастинитов и их осложнений, регистрируется у пациентов, которые прошли адекватную диагностику менее чем через 24 часа после появления его первых симптомов симптомов [22].

Существует множество классификаций, отображающих многообразие клинических форм гнойных медиастинитов, однако, по нашему мнению, удобнее пользоваться упрощённой классификацией [18].

Мы выделяем следующие формы медиастинитов.

По происхождению: первичные; вторичные: контактные (нисходящие), метастатические; послеоперационные.

По форме воспаления: острые лимфадениты средостения (с вовлечением и без вовлечения в процесс медиастинальной клетчатки); отграниченные воспаления-абсцессы; разлитые воспаления-флегмоны.

По локализации: передние, задние, тотальные.

По наличию осложнений: неосложнённые, осложнённые (плевритом, перикардитом и т.д.).

Исходя из вышесказанного, корректная структура диагноза у больных гнойным медиастинитом представляется следующей:

• 1 .Основное заболевание.

• 2 .Первичное осложнение (для больных вторичным гнойным медиастинитом).

• 3 .Вторичное осложнение (медиастинит) с указанием формы воспаления и локализации.

• 4.Характер течения.

5.Осложнения.

Ключевым моментом, от которого зависит прогноз заболевания, является ранняя диагностика и безотлагательное начало комплекса терапевтических мер в течение 24 часов после появления первых симптомов гнойного медиастинита [3]. В клинической картине гнойного медиастинита доминируют признаки тяжелейшей гнойной интоксикации. Основными звеньями эндогенной интоксикации при этом являются:

• а)    массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непосредственно из гнойного очага;

• б)    патологическое воздействие микробных эндотоксинов и биологически активных веществ;

• в)    грубое нарушение метаболизма, приводящее к функциональной недостаточности органов естественной детоксикации, а затем и к полиорганной недостаточности [14].

Глобальный уровень смертности от гнойного медиастинита по данным разных авторов составляет 19–57% [4], причем статистические различия зависят от этиологии заболевания. Так, Rieder (2010) сообщает об уровне смертности 11–34% при медиастините, обусловленном одонтогенной, либо ретрофа-рингеальной ифекциями, но в случае наличия соматических сопутствующих заболеваний, этот показатель увеличивается до 67% [4]. Сообщается, что оба пола страдают от этого заболевания, но чаще поражаются мужчины в соотношении 6: 1 [4, 15]. Хотя в литературе приводится описание исключений, большинство случаев острого медиастинита происходит в третьем, четвертом и пятом десятилетиях жизни. Влияние возраста на уровень смертности было подтверждено экспериментальными данными, с небольшими различиями в первые два десятилетия, но эти различия становятся очевидными после пятого десятилетия жизни [5]. Исследования, проведенные на больших группах пациентов, сообщают о различном, но неизменно высоком уровне смертности [8].

Гнойный медиастинит может возникать, как осложнение кардиоторакальных операций, таких как: экстренные вмешательства на сердце и лёгких, длительное оперативное сердечно-легочное шунтирование, пересадка артерий, использование внутриаортальных баллонных насосов, отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики после хирургических вмешательств. [10].

Перфорации пищевода и ротоглоточные инфекции, такие как парафарингеальный абсцесс и одонтогенные осложнения нисходящей некротической природы, также могут обуславливать манифестацию гнойного медиастинита [11]. Все значимые этиологические условия становятся более агрессивными, если они связаны с такими сопутствующими факторами, как пожилой возраст, курение, хронические заболевания легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия кортикостероидами и генерализованный атеросклероз [12].

60-64% случаев гнойного медиастинита вызвано осложнениями после операций на сердце [4, 13]. Перфорация пищевода составляет 25–31% случаев и является второй по частоте причиной медиастинита, остальные же случаи вызваны одонтогенными и ретрофарингеальными инфекциями [23].

Перфорация пищевода обычно происходит в областях физиологического сужения, зачастую, в крикофарингеальной мышце или эзофагогастральном соединении. Большинство перфораций пищевода ятрогенные (50–75%), и преимущественно возникают во время эндоскопических процедур [17, 20]. Частота перфорации в случае простой эндоскопии составляет <0,5%, но может увеличиваться до 6% в случае эндоскопической пневматической дилатации при лечения ахалазии [16]. Жесткая эзофагоскопия, которая в настоящее время используется всё реже, связана с повышенным риском перфорации [17]. Самопроизвольная перфорация (синдром Boerhaave) представляет 15% перфораций, которые обычно расположены на уровне дистального надсосудистого пищевода, причем левый фланг чаще поражается. Прием внутрь инородных тел инициирует примерно 12% перфораций пищевода, более распространенных на уровне мышц крикофарингуса [18]. Другие причины перфорации пищевода включают травму, дисбаланс ферментативных систем 9% [16] и интраоперационные поражения 2% [19, 20]. Грудная и брюшная хирургия [21], а также злокачественные поражения составляют около 1% случаев [22].

Этиология и локализация перфораций, вызывающих гнойный медиастинит, существенно влияют на смертность. Самый высокий уровень смертности, 36% в случае спонтанной перфорации пищевода, вероятно, объясняется поздней постановкой диагноза [3]. Травматические перфорации обычно выявляются на ранней стадии и чаще всего связаны с поражениями, ассоциированными с сужением крикофарингеальной зоны на уровне верхнего сфинктера пищевода, с уровнем смертности менее 7% [5].

Клинические проявления гнойного медиастинита дополняются сбором анамнестических данных. Таким образом, врачам необходимо учитывать, проводились ли эндоскопические вмешательства, происходило ли глотание инородных тел, а в случае синдрома Бурхаве – необходимо выяснить, присутствует ли в анамнезехронический алкоголизм. Согласно данным Schmidt (2010), основными симптомами гнойного медиастинита являются: дисфагия (80,6%), загрудинные боли с иррадиацией в область между лопаток, в плечевую область или горло (56,5%), тошнота и рвота (50%), лихорадка и озноб (38,7%) одышка (19,4%) и спутанность сознания (15,5%) [9].

Клиническое обследование обычно выявляет тахипноэ, тахикардию, отек лица и шеи, подкожную эмфизему, локализующуюся на уровне грудной клетки и перешейка, симптом Хаммана с характерными хрустящими звуками при аускультации сердца [11-14].

Аббас и др. (2009) представили таблицу клинических показателей тяжести течения патологии, который можно было бы соотнести с уровнем смертности [25] (Таблица 1).

Таблица 1

Прогностическая оценка смертности при гнойном медиастините вследствие перфорации пищевода

Баллы	Признаки и симптомы
Один балл за каждый из следующих	Возраст > 75 лет Тахикардия Лейкоцитоз Плевральные выпоты
Два балла за каждый из следующих	Лихорадка Сахарный диабет Неподтвержденная утечка бария на эзофаграмме Нарушение дыхания Время до диагностики > 24 ч
Три балла за каждый из следующих	Наличие злокачественной гипотонии, онкологические заболевания

Таким образом, в исследовании авторов, состоящего из анализа 119 случаев гнойного медиастинита, было выявлено, что, в том случае, когда количество баллов было менее 2, уровень смертности составлял 2%, когда их было 3 или 4 - 6%, а при сумме баллов свыше 5 - уровень смертности резко увеличивался до 26%. При значении количества баллов свыше 8 - смертность была выше 85%, а n баллов > 10 были связаны со 100% смертностью [18].

Наиболее часто выявляемыми этиологическими микроорганизмами являются бактерии, колонизирующие верхние отделы желудочно-кишечного тракта, которые приобрели патогенные свойства вследствии ухудшения общего состояния организма и снижения иммунитета [6-9].

Параклинический диагноз, который основан на лабораторных показателях, не является специфическим для гнойного медиастинита, поскольку он определяет лейкоцитоз и, соответственно, повышенные маркеры воспаления (С-реактивный белок, VSH, прокальцитонин), которые могут также сопровождаться дисбалансом глюкозы в крови и гипонатриемией. Очень важно получить результаты анализа крови как можно раньше [9-12].

Обычная рентгенография грудной клетки может выявить косвенные признаки медиастинита, такие как подкожная эмфизема, латеральное или переднее отклонение трахеи и скопление плевральной жидкости [4, 12].

Уровень перфорации может быть выявлен радиологическим исследованием с использованием небольшого количества низкоосмолярных водорастворимых контрастных веществ, но пероральные контрастные вещества могут выступать потенциально усугубляющим фактором прогрессирования заболевания. Компьютерная томография (КТ) [8, 9] - бесценна для контроля эффективности эндоскопического или хирургического лечения. Наряду с этим, именно КТ является стандартным диагностическим исследованием, которое выявляет прямые признаки медиастинита[33]. Кроме того, пероральное введение контрастных веществ может выявить уровень перфорации пищевода, что чрезвычайно важно при выборе стартовой схемы консервативной и/или хирургической терапии. Кроме того, компьютерная томография помогает исследовать плевральные полости и может определить причину перфорации [17, 20, 22].

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) предоставляет собой альтернативный метод диагностики гнойного медиастинита у детей, но он не предполагает получение той дополнительной информации, которую возможно получить с помощью компьютерной томографии [14].

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта выполняется только в особых случаях, выполняющих как диагностическую, так и лечебную роль, например, размещение эндоэзофагеального протеза для покрытия свища [6]. В случаях нижнего пищеводного свища после рукавной гастрэктомии по поводу патологического ожирения он представляет собой первый вариант лечения [20].

Лечение гнойного медиастинита. Сложность заболевания, которая зачастую, обусловлена, в первую очередь, уровнем перфорации, этиологией и большим рядом осложнений, каждый раз требует индивидуального подхода и тщательного обдуманного плана лечения, который должен внедряться как можно раньше. Консервативное лечение является обязательным во всех случаях, хирургическое же лечение применяется при определённых показаниях [9].

При подозрении на перфорацию пищевода начинают анти-биотикотерапию широкого спектра действия для предотвращения инфекций, обычно вызываемых грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Противогрибковые препараты обычно назначают пациентам с ослабленным иммунитетом. Результаты посева крови будут указывать на целесообразность соответствующей антибактериальной терапии [18].

В дополнение к вышесказанному, неспецифические меры консервативного лечения будут включать: гемодинамическую реанимацию, восстановление гидроэлектролитного баланса, контроль глюкозы крови, контроль тахикардии и контроль гипотонии с помощью вазоактивных агентов [22].

Хирургическое лечение предназначено главным образом для перфораций грудной клетки и брюшной полости, в то время, как в случае поражения шейного отдела, лечение первой линии - консервативные схемы, сопровождающиеся адекватным способом дренирования [18].

Принципы хирургического лечения включают в себя: дренаж, первичный шов, исключение поражения пищевода с или без эзофагэктомии, эндоскопическая вакуумная раневая терапия перфорации и связанного с ним параэзофагеального средостенного дренажа и эндоскопического стентирования, связанного с дренажом [22, 30].

Обсуждение

Хотя уровень смертности при остром медиастините остается высоким, новые методы диагностической визуализации привели к сокращению времени, необходимого для диагностики перфорации пищевода, что значительно улучшило прогноз [13]. Многоцентровые исследования показали, что всякий раз, когда клинические условия, в которых существует перфорация пищевода дают возможность и условия для наложения швов, послеоперационные результаты характеризуются лучшим прогнозом. Таким образом, в случае синдрома Бурхаве, ятрогенной перфорации или проглатывания инородного тела, если перфорация выявлена на ранней стадии, жизнеспособные и свежие края перфорации могут способствовать высокой скорости хирургического заживления [2].

Среди хирургических методов, первичный шов – метод выбора с лучшими послеоперационными результатами [3]. Расположение шва, конечно, является важным элементом. В то время, как в случае перфорации шейки возможности хирургического и эндоскопического лечения крайне малы, в грудном и брюшном, первичное ушивание и эндоскопическое стентирование перфорации значительно улучшают выживаемость [12].

Поздняя перфорация и новообразования пищевода требуют сложного хирургического лечения со стриппингом пищевода, эзофагостомией и гастростомией с последующей реконструкцией пищевода через 6–12 месяцев. Эволюция этих случаев в большинстве случаев неблагоприятна из-за прогрессирования медиастинита и развития септического шока [27].

Консервативное лечение остается основной терапией любой перфорации пищевода независимо от того, сопровождается ли оно хирургическим или эндоскопическим лечением.

Выводы

Гнойный медиастинит, обусловленный перфорацией пищевода, остается важной диагностической, терапевтической и хирургической проблемой. Самый низкий уровень смертности, исходя из проанализированных медицинских научных зарубежных обзоров, был зарегистрирован у пациентов с перфорацией, диагностированной менее чем через 24 часа после появления симптомов. Можно сделать вывод, что именно этот период является критически важным временным отрезком, способным предопределить терапевтический успех в случае незамедлительного начала лечения.

Когда возможно хирургическое лечение, в случаях перфорации грудной клетки и брюшной полости, в литературе имеются данные о хороших послеоперационных результатах, связанных с более высокой выживаемостью. Улучшение прогноза и снижение уровня смертности связано с антибиотикотерапией и достижениями в области интенсивной терапии.

Рациональность использование стентирования пищевода до сих пор дискутируется в научной литературе. Независимо от выбора лечения, перфорация пищевода остается серьезной хирургической проблемой из-за быстрого прогрессирования, и поэтому все случаи должны вестись сообща командой хирургов и терапевтов.