Госпитальные результаты применения реолитической тромбэктомии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) является наиболее частой причиной смертности в экономически развитых странах, составляя 25–40% всех инфарктов миокарда [1]. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) считается «золотым стандартом» лечения пациентов с ИМпST [2]. Чрескожное коронарное вмешательство — наиболее эффективный и безопасный метод восстановления проходимости тромбированных коронарных артерий, характеризуется низкими рисками осложнений, а также снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3]. С целью оптимизации ЧКВ у пациентов с острым тромбозом коронарных артерий применяются методики тромбэктомии и тромбаспирации. Мануальная катетерная тромбаспирация показала низкую эффективность в лечении пациентов с ИМпST [4]. При этом данные существующей доказательной базы не позволяют сделать четкие выводы относительно безопасности и эффективности реолитической тромбэктомии в лечении этих больных [5].

Цель исследования: оценка госпитальных особенностей и непосредственных результатов ЧКВ с применением реолитической тромбэктомии (AngioJet) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Методы

Проанализированы результаты ЧКВ у 188 пациентов (161 мужчина, 27 женщин) с первичным ИМпST, которым в качестве методики удаления коронарного тромба применялась реолитическая тромбэктомия (AngioJet). Решение о необходимости ЧКВ принималось в соответствии с утвержденными международными стандартами лечения пациентов с ИМпST [6]. Реолитическая тромбэктомия применялась во всех анализируемых случаях. Все операции выполнены в Ханты-Мансийской Окружной клинической больнице (Ханты-Мансийск, Россия), в которой помогают населению Ханты-Мансийска и прикрепленных территорий Ханты-Мансийского автономного округа (800 тыс. человек).

В исследуемой группе рассчитывались такие временные показатели, как время от возникновения симптомов до поступления в стационар, время от поступления в стационар до реканализации коронарной артерии (время «дверь-баллон»), продолжительность вмешательства и длительность госпитализации. Временной показатель «дверь-баллон» рассчитывался до момента получения первичного кровотока при чрескожном коронарном вмешательстве.

Степень антеградного коронарного кровотока в ин-фаркт-связанной артерии оценивалась по шкале TIMI (TIMI flow grades) [7]. Объем и степень тромбоза коронарной артерии оценивали до и после вмешательства по шкале коронарных тромбозов TIMI thrombus grading score [8]. Система реолитической тромбэктомии применялась после ангиографической визуализации тромботического компонента в инфаркт-связанной артерии. В работе использовали системы AngioJet первого поколения и AngioJet Ultra (второе поколение), тром-бэкстракционный катетер Spiroflex® 4F. Тромбэктомия проводилась антеградным способом в несколько сессий с активацией катетера до пересечения зоны тромбоза. Непосредственный результат тромбэктомии определялся объемом и степенью остаточного тромбоза коронарной артерии с оценкой по шкале TIMI thrombus grading score. Стентирование коронарных артерий выполнялось стандартной техникой с использованием «покрытых», «непокрытых» и «биоинженерных» стентов. Непосредственный ангиографический успех определялся как полное (TIMI — III) восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Всем пациентам на госпитальном этапе выполнялась эхокардиография. Сопутствующая медикаментозная терапия до и после ЧКВ назначалась в соответствии с международными стандартами лечения ИМпST [6].

При оценке результатов вмешательств анализировались следующие показатели: госпитальная летальность, частота рецидивов инфаркта миокарда, частота госпитальных инсультов и тромбозов стентов, частота развития феномена no-reflow. Феномен no-reflow определялся как отсутствие достаточной миокардиальной перфузии после восстановления коронарного кровотока. Частота развития серьезных неблагоприятных кардиоцеребральных событий оценивалась как комплексный показатель MACCE (major adverse cardiac and cerebral events), включающий смерть, рецидив инфаркта миокарда, тромбоз стента и инсульт на госпитальном этапе. Дополнительно оценивались эхокардиографические критерии эффективности чрескожного коронарного вмешательства (фракция выброса левого желудочка, наличие зон асинергии миокарда левого желудочка).

Статистический анализ

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения SPSS Statistics, версия 17.0. Результаты представлены в виде М±SD при нормальном распределении; при асимметричном распределении значения представлены медианой (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25-го и 75-го процентилей. Распределение количественных переменных определяли с помощью критерия Колмо- горова – Смирнова. Для сопоставления качественных переменных использовали критерий χ2. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

При анализе клинических характеристик (табл. 1) выявлено, что основную часть исследуемой группы составляли мужчины (85,6%) среднего возраста.

Большая часть оперированных пациентов имели стаж курения более 10 лет. В структуре сопутствующей патологии основные позиции занимали артериальная гипертония и сахарный диабет II типа. Часть больных имели в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, некоторые из них ранее перенесли ЧКВ и аортокоронарное шунтирование. Сопутствующую медикаментозную терапию до момента госпитализации получили 39,4% больных. В основном у пациентов диагностированы передний (41,9%) и нижний (55,9%) инфаркт миокарда. На фоне кардиогенного шока прооперированы 12% больных. При оценке временных показателей выявлено, что медиана времени от момента возникновения симптомов до поступления в клинику составила 222,5 [70; 584] мин, медиана временного показателя «дверь-баллон» — 41,5 [30; 60] мин.

При анализе ангиографических характеристик (табл. 2) в равной степени определялись однососудистый и многососудистый характер поражения коронарного русла.

Основными инфаркт-связанными артериями являлись передняя межжелудочковая и правая коронарная артерии. Полная тромботическая окклюзия коронарной артерии имела место в большей части анализируемых случаев, при этом 4-ю и 5-ю степени тромбоза коронарной артерии по шкале TIMI thrombus grading score выявляли у 86,5% пациентов.

Анализ выполненных вмешательств (табл. 3) показал, что в равном количестве случаев избиралась одномоментная и поэтапная тактика реваскуляризации.

В ряде случаев во время ЧКВ потребовалась временная эндокардиальная электрокардиостимуляция. В 48,8% случаев ЧКВ завершено имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием, при этом протяженность стентированного сегмента составила 25 [18; 40] мм. В ряде случаев (9,6%) после удаления тромботического компонента по решению оператора стентирование не выполнялось, так как не выявлено гемодинамически значимого атеросклеротического субстрата. При чрескожных коронарных вмешательствах в равной степени использовали трансрадиальный и трансфеморальный доступы.

При оценке госпитальных результатов (табл. 4) выявлено, что непосредственный ангиографический успех достигнут в 90,4% случаев.

Таблица 1 Клинико-функциональная характеристика пациентов (n = 188)

Показатель	Абс.	%
Возраст, лет Мужской пол Индекс массы тела, кг/м2 Курение Артериальная гипертония в анамнезе Сахарный диабет в анамнезе Хроническая почечная	161 125 138 21 1	54,1±10,7 85,6 28,8±5 66,5 73,4 11,2 0,5
недостаточность в анамнезе
Инфаркт миокарда в анамнезе Аортокоронарное шунтирование в анамнезе Чрескожное коронарное вме-	32 7 24	17 3,7 12,8
шательство в анамнезе
Дислипидемия в анамнезе	135	81,3
Догоспитальная консервативная терапия	74	39,4
аспирин	26	14
клопидогрел	11	5,9
статины	17	9,1
бета-блокаторы	31	16,7
диуретики	13	7
нижний	104	55,9
Локализация	78
передний		41,9
инфаркта миокарда	4	2,2
циркулярный
I	123	67,2
Острая сердечная II	33	18
недостаточность
III	5	2,7
(по Killip)
IV	22	12,0
Уровень тропонина Т, нг/мл		0,6 [0,2; 1,8]
Уровень креатинкиназы МВ, Е/л		43,9 [16; 123]
до 60 мин	32	17
до 180 мин	30	16
Длительность бо-	28	14,9
более 3 ч
ли при поступлении	30	16
более 12 ч
более 24 ч Время от начала симптомов	26	13,8
	222,5 [70; 584,2]
до поступления в стационар, мин

В большей части случаев удалось полностью удалить тромботический компонент, при этом среднее количество имплантированных стентов составило 1,4±0,1, медиана суммарной длины стентированного сегмента — 25 [18; 40] мм. Медиана продолжительности ЧКВ составила 60 [50; 80] мин, средняя доза лучевой нагрузки на пациента — 29,8 [17,3; 47,5] мЗв. Осложнения ЧКВ имели единичный характер. У небольшого числа пациентов во время ЧКВ регистрировались жизнеугрожающие аритмии. Феномен no-reflow явился исходом нескольких ЧКВ (3,2%). Основные неблагоприятные кардиоцеребральные события (MACCE) зарегистриро-

Таблица 2 Ангиографическая характеристика пациентов (n = 188)

Показатель	Абс.		%
	однососудистое	74	39,4
Характер поражения коронарного русла	двухсосудистое	53	28,2
	многососудистое	61	32,4
	ствол левой коронарной артерии	2	11
	передняя межжелудочковая артерия	72	38,3
	огибающая ветвь левой коронарной артерии	24	12,8
Локализация инфаркт-связанной артерии	правая коронарная артерия	82	43,6
	диагональные ветви	1	0,5
	ветви тупого края	9	4,8
	интермедиарная артерия	1	0,5
Тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии		77,4	144
	1-я	1	0,5
TIMI thrombus grading score	2-я	1	0,5
(степень тромбоза коронарной артерии)	3-я	23	12,4
до AngioJet	4-я	17	9,1
	5-я	144	77,4

ваны у 8% пациентов. При этом уровень сердечно-сосудистой смертности у пациентов без кардиогенного шока составил 1,9%, у пациентов с шоком — 36,4% (p<0,001). Средняя продолжительность госпитализации пациентов составила 9,5±0,6 сут.

Обсуждение

Представленная работа иллюстрирует возможности реолитической тромбэктомии (AngioJet) у пациентов с ИМпST в клинической практике. Во всех анализируемых случаях исключены факторы, способные косвенно негативно повлиять на конечные результаты; все хирурги на момент процедуры обладали большим опытом эндоваскулярных вмешательств при остром коронарном синдроме.

В мировой клинической практике тромбэктомия является востребованным методом оптимизации ЧКВ у пациентов с ИМпST. В ряде современных метаанализов показана эффективность тромбэктомии в достижении оптимальной эпикардиальной и капиллярной реперфузии за счет снижения рисков дистальной эмболизации при ЧКВ [9, 10]. Кроме того, по мнению ряда авторов, предварительная тромбэктомия при ИМпST упрощает процесс имплантации стента, позволяя лучше визуализировать протяженность и степень поражения инфаркт-связанной артерии, что в свою очередь снижает риск малапозиции и тромбоза стента [11–13], увеличивает вероятность прямого стентирования, что положительно влияет на клинические исходы [14, 15].

Таблица 3 Анализ выполненных вмешательств (n = 188)
Показатель	Абс.	%

	одномоментная реваскуляризация	91	48,4
Тактика реваскуляризации	поэтапная реваскуляризация	93	49,5
	неполная реваскуляризация	4	2,1
Трансрадиальный доступ		91	48,4
Блокаторы IIbIIIa-рецепторов		15	8
Наружная электрокардиостимуляция		81	43,3
Стенты с антипролиферативным покрытием		83	48,8
Имплантированные стенты без антипролиферативного покрытия		70	41,2
Стенты с биоинженерным покрытием		17	10
Без стентирования (кол-во случаев)		18	9,6

Таблица 4 Госпитальные результаты вмешательств (n = 188)

Показатель	Абс.	%
Время «дверь-баллон», мин		41,5 [30; 60]
Непосредственный ангиографический успех	170	90,4
Отсутствие тромбоза	107	60,8
1-я	24	13,6
TIMI thrombus grading score                          2-я	19	10,8
(степень тромбоза коронарной 3-я	18	10,2
артерии) после AngioJet
4-я	4	2,3
5-я	4	2,3
Предилатация артерии перед стентированием	96	53
Среднее количество имплантированных стентов		1,4±0,1
Средняя длина стентированного сегмента коронарной артерии, мм		25 [18; 40]
Средняя продолжительность ЧКВ, мин		60 [50; 80]
Средняя лучевая нагрузка при ЧКВ, мЗв		29,8 [17,3; 47,5]
Осложнения ЧКВ	3	1,6
Жизнеугрожающие аритмии во время ЧКВ	22	11,7
Феномен no-reflow	6	3,2
Острый тромбоз стента	5	2,7
Рецидив инфаркта миокарда	2	1,1
Инсульт	1	0,5
Смерть от всех причин	11	5,9
Смерть пациентов без кардиогенного шока	3	1,9
Смерть пациентов с кардиогенным шоком	8	36,4
Осложнения по критериям МАССЕ	15	8
Осложнения места артериального доступа	7	3,7
Наличие зон асинергии миокарда ЛЖ	131	74
Снижение сократимости миокарда ЛЖ	46	26
Средняя фракция выброса ЛЖ, %		57,5±9
Q-инфаркт миокарда при выписке	146	81,6
Общая продолжительность госпитализации, сут.		8 [6; 10,25]

Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; МАССЕ (major adverse cardiac and cerebral events) — основные неблагоприятные кардиоцеребральные события; ЛЖ — левый желудочек

Возможности реолитической тромбэктомии (AngioJet) изучали в двух крупных рандомизированных исследованиях — AIMI (Ali A. и соавт., n = 480 [16]), JETSTENT (Migliorini A. и соавт., n = 501 [17]), которые показали противоречивые результаты. В AIMI применение системы AngioJet ассоциировано с увеличением площади инфаркта миокарда, частоты MACCE и смертности в сравнении с изолированной ЧКВ у пациентов с ИМпST [16]. Стоит отметить, что данное исследование не требовало ангиографического подтверждения тромбоза коронарных артерий, при этом исключены пациенты с объемным тромботическим компонентом. В большинстве случаев использовалась ретроградная техника тромбэктомии (предварительное проведение неактивированного устройства за зону поражения), отмечены длительные временные задержки между поступлением пациента в стационар и тромбэктомией, в 63% случаев пациенты груп- пы ЧКВ имели базовый коронарный кровоток TIMI III, что в совокупности лимитировало возможную потенциальную пользу реолитической тромбэктомии (AngioJet) [16]. Данные проведенного нами анализа значительно отличаются от результатов исследования AIMI и не сопоставимы по ряду показателей. В нашем исследовании методика реолитичес-кой тромбэктомии (AngioJet) применялась исключительно у пациентов с подтвержденным коронарным тромбозом, при этом доля массивного тромба c градацией Thrombus Grading Score от 3 до 5 наблюдалась у 99% пациентов. Активировали систему AngioJet до прохождения через зону тромбоза, ретроградная техника тромбэктомии не применялась. В исследуемой группе временной показатель «дверь-баллон» существенно ниже аналогичного показателя в исследовании AIMI (медиана 41,5 [30; 60] и 108 [78; 168] мин до рандомизации в AIMI соответственно) [16].

В исследовании JETSTENT эффективность реолити-ческой тромбэктомии подтверждена высокой скоростью разрешения сегмента ST после ЧКВ, более низким показателем MACCE (включающим смерть, ИМ, повторные реваскуляризации и инсульт) в течение 12 мес. (14,9 против 22,7%; р = 0,036), увеличением выживаемости пациентов в течении года после ЧКВ [17]. Исследование JETSTENT сопоставимо с нашим наблюдением по клинико-функциональной и ангиографической характеристике пациентов. Результаты исследований соотносятся по временному показателю «дверь-баллон» (34 [15; 67] и 41,5 [30; 60] мин соответственно), длительности процедуры (59,5 [44,7–70] и 60 [50; 80] мин соответственно), методике выполнения реолитической тромбэктомии и непосредственным ангиографическим результатам чрескожного коронарного вмешательства.

Проведенные ранее рандомизированные клинические исследования, направленные на определение эффективности реолитической тромбэктомии, не включали пациентов с кардиогенным шоком, что не позволило оценить эффективность методики в данной группе пациентов. По данным литературы, уровень смертности в группе пациентов с ИМпST, перенесших первичное коронарное вмешательство, составляет 3,2% [18], при этом показатель госпитальной смертности пациентов с кардиогенным шоком достигает 50% [19]. В проведенном исследовании с применением методики реолитической тромбэктомии удалось значительно снизить показатель госпитальной смертности у пациентов с ИМпST без кардиогенного шока до 1,9%, у пациентов с кардиогенным шоком — до 36,4%, что подчеркивает потенциальные преимущества методики у этой категории пациентов.

Заключение

Реолитическая тромбэктомия (AngioJet) является безопасной и эффективной процедурой при ЧКВ у пациентов с ИМпST. При этом использование реолитичес-кой тромбэктомии (AngioJet) оправдано у пациентов с кардиогенным шоком. Обнадеживающие показатели сократимости миокарда по данным ЭхоКГ позволяют полагать, что реолитическая тромбэктомия (AngiJet) способна уменьшить размер инфаркта и косвенно улучшить отдаленные результаты, поскольку степень некроза миокарда тесно связана с показателями отдаленной заболеваемости и смертности [12, 20]. Разработка показаний к использованию реолитической тромбэктомии позволит оптимизировать комплексные позиции тромбэктомии в лечении пациентов с ИМпST. Выявленные преимущества методики указывают на необходимость дальнейшего изучения реолитической тромбэктомии в условиях клинической практики.

Финансирование

Клиническое исследование финансировалось из личных средств исследователей.