Госпитальный регистр инсульта в специализированном отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения

¹ Введение. По результатам территориально-популяционного регистра, в 2009 и 2010 гг. в РФ первичная заболеваемость инсультом составила 3,2 и 3,5 случая на 1000 населения, смертность — 1,2 и 1 на 1000 населения соответственно [1]. Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в нашей стране занимает 2-е место, уступая лишь смертности от кардиоваскулярных заболеваний. 35% случаев инсульта в остром периоде завершаются летальным исходом. У 15% всех случаев к концу первого года развиваются повторные ОНМК [2]. Инвалидизация вследствие инсульта занимает ведущее место среди причин первичной инвалидности: ограниченно трудоспособными остаются больше 55% пациентов, а требующими специализированного медицинского ухода — 20% пациентов [3].

В мире более половины инсультов приходится на лиц старше 70 лет. В России инсульты чаще развиваются у лиц моложе 65 в возрастном диапазоне от 46 до 57 лет. По данным регистра инсульта ВОЗ (STEP Stroke), в странах со средним и низким уровнями дохода инсульт у пациентов в возрасте от 18 до 45 лет встречается в 11% случаев, из них в 55% геморрги-ческий, в 45% ишемический [4]. Согласно эпидемиологическим показателям Американской ассоциации инсульта, в странах с высоким уровнем дохода распространенность церебрального инсульта в молодом возрасте составляет от 3 до 13%, из них в 67% случаев развивается ишемический инсульт [5].

С 2008 г. в России действует национальный проект, в рамках которого организованы специализированные отделения для больных с ОНМК. Благодаря этому к настоящему моменту накопился объем эпидемиологических показателей, которые позволили в конечном итоге сформировать клинические базы данных по инсульту.

Инсульт имеет медицинскую, социальную и экономическую значимость для общества. В связи с этим возникает необходимость прогнозирования связанных с ним потерь. Данные официальной статистики не дают подробной информации о заболеваемости инсультом. Организованные регистры пациентов с инсультом являются единственным источником информации о заболеваемости, смертности, анализе факторов риска, анализе причин инсульта, частоте рецидивов этого заболевания, его социальных последствиях.

Материал и методы. На базе ФМБЦ им. А. И. Бурназяна в отделении для больных с ОНМК изучались все случаи церебрального инсульта за период с января 2011 по декабрь 2013 г. включительно. На каж-

дого включенного в госпитальный регистр больного с диагнозом ОНМК заполнялась электронная медицинская карта и тематическая карта, разработанная на основе методических материалов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом «Регистр инсульта» [6]. Обследование включало сбор демографических, анамнестических, клинических сведений о больном, данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Не регистрировались случаи транзиторных ишемических атак, инсульт при опухолях или метастатических поражениях мозга. Исключались больные, смерть которых наступила через короткий промежуток времени, когда отсутствовали клинические данные о состоянии больного до смерти и записи, подтверждающие диагноз инсульта. При заполнении карт использовались: анамнез и данные объективного осмотра больного, сообщения лечащего врача, осмотр специалистов, анализ дополнительной медицинской документации (историй болезни, амбулаторной карты, выписных справок). В госпитальный регистр внесено 418 пациентов с инсультом, диагноз был подтвержден данными нейровизуализации и соответствовал международной классификации болезней 10-го пересмотра. Регистрировались все случаи церебрального инсульта. В течение 2011 г. зарегистрировано 128 пациентов, в течение 2012 г. — 148 пациентов, в течение 2013 г. — 142 пациента. Средний возраст пациентов составил 63 года, в возрасте от 27 до 97 лет, при этом больше 60% инсультов приходились на возраст старше 60 лет; в том числе в возрасте до 45 лет зарегистрировано 34 пациента с инсультом (8,1 %).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Statistika 7.0.61.0. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Все значения количественных переменных имели распределение, отличное от нормального, данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Ме±Q). Для исследования корреляций между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена R. Статистические сравнения проводились с помощью F-критерия Фишера, χ2-критерия согласия Пирсона и U-критерия Манна– Уитни для категориальных и непрерывных переменных. Доверительный интервал (ДИ 95%), уровень статистической достоверности (р) принят равным 0,05.

Результаты. Половозрастная структура. Среди исследуемых пациентов зарегистрирован 271 (64,8%) мужчина. Гендерный индекс соотношения мужчин и женщин составил 1,8:1. В половозрастной структуре во всех возрастных категориях, кроме «старше 85 лет», преобладали мужчины (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возрастная группа, лет	Мужчины ( 95% ДИ*) N=271	Женщины (95% ДИ*) N=147	Всего (95% ДИ*) N=418
27–34	4	3	7
35–44	18	9	27
45–54	45	21	66
55–64	94	25	119
65–74	63	38	102
75–84	44	41	85
> 85	2	10	12

Общий максимальный показатель заболеваемости наблюдался в группе 55–64 года с соотношением мужчин / женщин 3,7:1 соответственно. Абсолютное число случаев инсульта увеличивалось с возрастом. Средний возраст развития инсульта составил среди мужчин 61,8±12,0 года, среди женщин 66,3±14,0 года. Показатели заболеваемости достоверно увеличивались с возрастом у мужчин до 65 лет, у женщин до 85 лет. Максимальное число инсультов у мужчин развивалось в возрастном диапазоне от 55 до 64 лет; у женщин в возрасте от 75 до 77 лет. Отмечалась закономерность, в которой заболеваемость инсультом у лиц молодого возраста среди женщин была в 2 раза ниже, чем у мужчин.

У 92 пациентов из 418 развился повторный инсульт. Не выявлено статистически значимых различий (t<1) между мужчинами (18,02%) и женщинами (9,88%) по частоте повторного инсульта.

Инструментальные методы обследования. Согласно стандартам оказания медицинской помощи нейровизуализация проводилась всем пациентам, а именно: 96 (23%) пациентам выполнены КТ головного мозга и КТ-ангиография интракраниальных артерий, 322 (77%) пациентам — МРТ головного мозга в ДВИ режиме и МР-ангиография интракраниальных артерий. 234 (56%) пациентам выполнены трансторакальная и/или трансэзофагеальная эхокардиоско-пия, 418 (100%) пациентам — дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий.

Тип инсульта. Ишемических инсультов регистрировалось почти в 6 раз больше (у 83,2% пациентов), чем геморрагических (у 16,8% пациентов) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение ишемических и геморрагических инсультов

Код МКБ-10	Диагноз по МКБ-10	Мужчины	Женщины	Всего
I 60.0- I60.9	Субарахноидальное кровоизлияние	9	10	19
I 61.0- I61.8	Внутримозговое кровоизлияние	34	11	45
I62.0- I62.9	Субдуральное кровоизлияние (нетравматическое)	4	2	6
I63.0- I63.9	Инфаркт мозга	220	128	348

Причины ишемического инсульта. Подтипы ишемического инсульта согласно критериям TOAST [7] распределились следующим образом: атеротром-ботический — у 29,3% пациентов, кардиоэмболический — у 29,1 % пациентов, лакунарный — у 22,4% пациентов, обусловленный другими установленными причинами — у 8,8% пациентов. У 10,4% пациентов причины инсульта не были установлены.

В группе пациентов «молодого» возраста среди причин ишемического инсульта преобладали (в 54% случаев) причины другой установленной этиологии (редкие причины инсульта, p=0,03). У 23%пациентов развивался атеротромботический инсульт, у 9% пациентов кардиоэмболический, у 14% пациентов причины инсульта не были установлены. У 4 (0,9%) пациентов причиной ишемического инсульта был тромбоз венозных синусов головного мозга [8] (табл. 3).

№

Таблица 3

Причины другой установленной этиологии инсульта у лиц до 45 лет

Другая установленная причина	Мужчи-	Жен-
инсульта TOAST	ны	щины

Диссекция БЦА

(23,52%)

(5,88%)

Фибромышечная дисплазия

Наследственные тромбофилии

Антифосфолипидный синдром

Тиреотоксический криз

(2,94%)

(2,94%)

(5,88%)

(8,82%)

Геморрагический инсульт регистрировался в 16,8% всех случаев. Паренхиматозное кровоизлияние выявлено в 10,7% случаев, нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние в 4,5%, нетрав-матичские субдуральное кровоизлияние в 1,6% случаев.

Среди пациентов «молодого» возраста геморрагические инсульты встречались чаще и составили 52,5% случаев. Анализ причин геморрагических инсультов в группе пациентов «молодого» возраста выявил у 59% пациентов аневризмы сосудов головного мозга, у 15% пациентов артериовенозные мальформации, у 9% пациентов изолированную артериальную гипертензию, у 12% пациентов криптогенный инсульт и у 5% пациентов индуцированную тромбоцитопению, обусловленную другим заболеванием и ее терапией.

Факторы риска. Факторы риска у пациентов с ишемическим инсультом, обуславливающие заболевание, встречались как изолированно — монофак-торные (23,9% случаев), так и в сочетании — муль-тифакторные (76,1% случаев), из них артериальная гипертензия наблюдалась в 88,9% случаев, ишемическая болезнь сердца и неклапанные нарушения ритма сердца в 43 и 28,4% случаев соответственно, сахарный диабет в 18,6% случаев (табл. 4).

Длительность догоспитального периода. В первые 3 часа от момента начала заболевания госпитализировано 105 (25%) пациентов, в срок от 3 до 6 часов — 125 (30%) пациентов. В срок позднее 24 часов госпитализировано 188 (45%) пациентов.

Частота факторов риска развития инсульта

Таблица 4

Фактор риска	Мужчины (N, %)	Женщины (N, %)	Всего, N
Немодифицируемые
Возраст	61,8±12	66,3±14	63,4±12,8
Пол	271 (64,8%)	147 (35,2%)	418 (100%)
Наследственная предрасположенность	61 (14,54%)	14 (3,46%)	75 (18%)

Модифицируемые

Артериальная гипертензия	253 (60,44%)	119 (28,48%)	371 (88,9%)
Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА)	202 (48,25%)	90 (21,51%)	292 (69,76%)
Мерцательная аритмия	68 (16,27%)	51 (12,2%)	119 (28,48%)
ИБС	114 (27,32%)	65 (15,69%)	179 (43,02%)
Сахарный диабет	53 (12,79%)	24 (5,81%)	78 (18,6%)
Предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт	75 (18,02%)	41 (9,88%)	116 (27,9%)
Курение	78 (18,6%)	22 (5,23%)	100 (32,83%)
Употребление алкоголя	19 (4,65%)	7 (1,74%)	26 (6,3%)
Факторы образа жизни (избыточный вес)	56 (13,37%)	26 (6,39%)	82 (19,76%)
Прием комбинированных оральных контрацептивов	0	7 (1,74%)	7 (1,74%)

Таким образом, в период «терапевтического окна» было госпитализировано 55% пациентов.

Хирургическое лечение инсульта. Доля эндоваскулярных вмешательств, выполненных за 3 года, составила 31,2%. В 2011 г эндоваскулярное лечение проведено у 41 (27,7%) пациентов, в 2012 — у 90 (48,13%) пациентов, в 2013 — у 52 (31,7%) пациентов, из них: внутриартериальный тромболизис — у 11 пациентов, механическая тромбоэкстракция — у 13 пациентов, баллонная вазодилятация — у 15 пациентов. Пациентам с церебральными кровоизлияниями выполнена эмболизация аневризм мозговых артерий (34 пациента), афферентная артериальная эмболизация артериовенозных мальформаций (12 пациентов), реканализация в условиях церебральной протекции (7 пациентов), эндоваскулярное стентирование сонных и мозговых артерий (32 пациента).

Ранняя реабилитация. Всем пациентам проводилась ранняя мультидисциплинарная реабилитация, начиная с первых суток госпитализации [9, 10]. Целями ранней реабилитации в остром периоде церебрального инсульта в отделении нейрореанимации были профилактика осложнений основного заболевания и коморбидных состояний, стимуляция нейропластических реакций, минимизация когнитивного и двигательного дефицита. Применялись методики, направленные на одновременную стимуляцию нейрональной нейропластичности и формирования новых функциональных паттернов, такие, как ранняя этапная мобилизация, вертикализация [11], респираторная реабилитация (раннее спонтанное дыхание, респираторная ассистенция, респираторно-кинетическая терапия), пневмокомпрессия, компенсация нутритивного дефицита, профилактика гипогликемии, диагностика и лечение нейрогенной дисфагии, нейромышечная стимуляция, протокол “stopsedation”, формирование циклов сна и бодрствования под контролем полисомнографическао-го мониторинга пациентов с нарушениям сознания, анальгезия, ограничение миорелаксантов, медикаментозная нейропротекция.

На этапе оказания помощи в условиях специализированного отделения для больных с ОНМК соблюдались принципы мультидисциплинарного подхода к лечению: продолженная ранняя реабилитация, преемственность реабилитационных методик, непрерывность основного курса реабилитации. Все пациенты с двигательным дефицитом проходили курс двигательной реабилитации: онтогенетически обусловленной кинезотерапии, PNF-терапии; механотерапии с применением роботизированных аппаратов с БОС (GTI, Motomed, Sabina), эрготерапевтический тренинг. При нарушениях речи проводились занятия с логопедом с применением нейростимулирующих методик (Vocastim), нейропсихологических методик коррекции корковых нарушений речи.

В программе ранней реабилитации в условиях специализированного отделения использовался тренинг с применением технологий виртуальной реальности и биологической обратной связью (специализированный модуль Biofeedback 2000 X-pert, Schuhfried; система КОБС, Physiomed; интерактивная система виртуальной реальности BTSNIRVANA) [12].

Продолжительность курса реабилитации составила в среднем 26,34±23,2 дня. После госпитализации индекс реабилитационного прогноза Бартела составил 81,0±13,1 балла.

Смертность от инсульта. Анализ летальности показал, что от церебрального инсульта умерло 10 (3,74%) пациентов в 2011 г., 14 (4,65%) пациентов в 2012 г., 7 (2,48%) пациентов в 2013 г. (рисунок). Летальность была обусловлена поздней госпитализацией, тяжестью течения основного заболевания (обширного ишемического и геморрагического инсульта), тяжелой сопутствующей патологией.

Обсуждение. По данным регистра, в отделении для больных с ОНМК за 3 года наблюдения (20112013) зарегистрировано 418 пациентов с инсультом

Показатели летальности инсульта за период с 2011 по 2013 г.

со средним возрастом у мужчин 61,8±12,0 года, у женщин 66,3±14,0 года, что сопоставимо с данными других регистров. В возрасте до 45 лет зарегистрировано 34 пациента с инсультом (8,1%). Доля ишемического инсульта преобладала в различных возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, увеличиваясь с возрастом. При геморрагическом инсульте доля внутримозговых кровоизлияний была сравнительно одинакова, как у мужчин, так и у женщин, и встречалась чаще у лиц среднего возраста.

Ишемических инсультов регистрировалось почти в 6 раз больше (у 83,2% пациентов), чем геморрагических (у 16,8% пациентов). У лиц молодого возраста превалировали геморрагические инсульты. Среди причин ишемического инсульта у лиц молодого возраста преобладали (в 54% случаев) причины другой установленной этиологии (диссекции БЦА, фибромышечная дисплазия, наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, тиреоток-сический криз, тромбоз венозных синусов головного мозга).

Распределение факторов риска и причин инсульта позволили сделать вывод о том, что в различных возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, преобладали артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания, что сопоставимо с мировыми данными. Летальность в остром периоде церебрального инсульта у мужчин и у женщин значительно не отличалась, но была выше у пациентов с геморрагическим инсультом. При анализе причин летальности выяснилось, что она была обусловлена поздней госпитализацией, тяжестью течения основного заболевания (обширного ишемического и геморрагического инсульта), тяжелой сопутствующей патологией. Низкий процент летальности говорит об эффективности всего комплекса проводимых мероприятий, включая профилактику осложнений инсульта в остром периоде инсульта, применение хирургических методов лечения и ранней реабилитации.

Заключение. Проведенный анализ данных госпитального регистра за 3 года позволил изучить по- ловозрастную структуру церебральных инсультов, причины и факторы риска инсульта, процент нейрохирургических вмешательств, возможности в реабилитации и провести анализ причин летальности.