Государственно-частное партнерство как инструмент совершенствования управления здравоохранением региона

В настоящее время системное реформирование российского здравоохранения направлено на повышение качества управления отраслью на основе научно-обоснованных технологий современного менеджмента отрасли. Несмотря на проведение модернизации здравоохранения, которое в последнее время осуществлялось по пути введения дополнительных источников финансирования в виде систем социального страхования, привлечения средств потребителей медицинских услуг и др., не были решены следующие проблемы: низкая экономическая эффективность бюджетной сферы здравоохранения, ограниченность общественных ресурсов и т.д.

Для их преодоления важно искать пути привлечения в отрасль частных инвестиций, возможных форм взаимоотношений бюджетных медицинских учреждений и частных организаций, а также использование опыта работы коммерческих структур для улучшения деятельности бюджетных организаций.

Развитие негосударственного сектора здравоохранения ведет к увеличению объема инвестиций в частное здравоохранение, что актуализиру- ет проблему взаимодействия государства и частных медицинских организаций, которая многогранна, и одной из граней ее выступает государственно-частное партнерство (ГЧП).

По экспертным оценкам Минэкономразвития России, основные фонды в сфере здравоохранения насчитывают 2,0–2,2 трлн. рублей, износ составляет 40-45% [1]. Сейчас отрасли нужны инвестиции на сумму 0,8-1,0 трлн. рублей, и, чтобы решить эту проблему, представляется оптимальным использовать механизмы ГЧП.

Необходимость привлечения частных инвестиций в медицинский сектор сегодня является общемировой тенденцией. Это обусловлено как ростом занятости населения, налоговым пополнением бюджетов, привлечением в отрасль дополнительных финансовых ресурсов, экономией средств общественного здравоохранения за счет пользования высокодоходными группами населения платными услугами, так и внедрением инновационных практик лечения, технологическим оснащением клиник, улучшением качества оказания медицинской помощи, формированием новой институциональной структуры сферы здравоохранения.

По экспертным оценкам, до 20% учреждений здравоохранения оказывают услуги в сферах, потенциально востребованных у частных инвесторов, а возможная сумма инвестиций составляет 250–270 млрд. руб. Помимо этого, в ряде субъектов Российской Федерации частные инвестиции привлекаются на строительство и эксплуатацию новых учреждений здравоохранения: онкологических диспансеров, центров реабилитации, диализных и перинатальных центров. Всё это - объекты инфраструктуры, на которые существует платежеспособный спрос со стороны потребителей, что может - пусть с определенной степенью риска - гарантировать возврат инвестиций. Потенциал данного сегмента инвестиций оценивается экспертами в 50-70 млрд. руб.

Государственно-частное партнерство в здравоохранении является эффективным инструментом решения ряда важных социальноэкономических задач, в том числе способствующим повышению качества обслуживания пациентов и доступности дорогостоящих видов лечения, а также модернизации системы информирования, повышению уровня квалификации медперсонала.

В соответствии со ст. 3 п.1 закона № 224-ФЗ государственночастное партнерство (муниципально-частное партнерство) - это «юридически оформленное на определенный срок и основанное на объединении ресурсов, распределении рисков сотрудничество публичного партнера, с одной стороны, и частного партнера, с другой стороны, которое осуществляется на основании соглашения о государственно-частном партнерстве, соглашения о муниципально-частном партнерстве, заключенных в соответствии с настоящим Федеральным законом в целях привлечения в экономику частных инвестиций, обеспечения органами государственной власти и органами местного самоуправления доступности товаров, работ, услуг и повышения их качества» [2].

В медицинской отрасли объектами ГЧП могут выступать объекты здравоохранения, в том числе объекты, предназначенные для санаторнокурортного лечения и иной деятельности в сфере здравоохранения.

На основе анализа термина «государственно-частное партнерство» в рамках субъектов РФ и научной литературе предлагается использовать следующее определение: «Государственно-частное партнерство в здравоохранении - это взаимовыгодное сотрудничество федеральных и (или) региональных органов власти и частного партнерства в целях реализации приоритетных задач развития здравоохранения посредством распределения выгод, затрат и рисков, осуществляемое на принципах долгосрочности, добровольности, управляемости, конкурсности и юридической обоснованности» [3].

Основной задачей ГЧП в здравоохранении является обеспечение доступности высококачественных медицинских услуг для пациента в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

В мировой практике различают две формы партнерства: институциональная и контрактная (см. табл. 1).

Формы ГЧП в здравоохранении [4].

Таблица 1.

Институциональная	Контрактная
Создание новой медицинской организации с совместным участием государства и бизнеса (государственные корпорации)	концессия (различные типы концессий), в т.ч. с правом передачи и без права передачи медицинской организации частному партнеру;
Создание некоммерческой организации в сфере здравоохранения (совместные предприятия, холдинги и трасты с государственной долей участия)	контрактные формы, включая аренду имущества (лизинг) и государственный заказ (заказ на поставку продукции для государственных нужд)
Создание управляющей компании для реализации и управления проектами в сфере здравоохранения	контракты по государственным услугам и работам, финансируемые частным сектором,
Передача частной компании доли государственной медицинской организации (в том числе частичная приватизация, акционирование).	контрактные формы квази-государственночастного партнерства (договор на оказание медицинских услуг частными организациями; договор о сотрудничестве; договор на выполнение вспомогательных функций медицинской организации (аутсорсинг)

Институциональная форма предполагает создание совместных предприятий с участием государства и бизнеса. Контрактная форма стратегического партнерства предполагает заключение контракта на выполнение определенных функций относительно объекта здравоохранения. Наиболее распространенной контрактной формой ГЧП выступает концессия (концессионное соглашение).

Самым распространенным форматом ГЧП в медицине стала концессии, а также государственно-частное взаимодействие, т.е. форма подключения частных клиник к оказанию медицинских услуг по территориальным программам госгарантий.

Практика реализации государственно-частных проектов сегодня в

России включает особенности взаимодействия бизнеса и государства в медицине, отраженные на рисунке 1.

Рис. 1 Особенности взаимодействия ГЧП в медицине в РФ [5].

В российской практике управления здравоохранением сегодня востребованы несколько ключевых моделей партнерства:

• -    модель ведения хозяйственной деятельности бизнес-организацией в течение определенного срока, строительство и эксплуатацию объектов инфраструктуры частными инвесторами, а также долевое финансирование создания новых объектов;

• -    модель, при которой государство строит медицинскую организацию за свой счет, а затем передает ее частному партнеру в доверительное управление с правом выкупа;

• -    модель аутсорсинга, когда непрофильные функции в деятельности учреждений здравоохранения передаются сторонним организациям;

• -    модель подключения частных медицинских организаций к системе ОМС в рамках формирования конкуренции и повышения качества и доступности медицинской помощи, в частности увеличение числа частных медучреждений, работающих в территориальных программах ОМС (вве-

• дение возможности частичного зачета средств обязательного медицинского страхования при лечении в частной клинике).

Лидерами в сфере ГЧП в медицине выступают Великобритания, Канада, Германия, Франция, США. Сравнительный анализ международных практик государственно-частного партнерства в здравоохранении свидетельствует о росте эффективности, снижении стоимости лечения и увеличении объема экономии государственных ресурсов в среднем на 10%.

Государственно-частное партнерство в здравоохранении Великобритании развивается в двух направлениях - строительство и реконструкция основных фондов в отрасли и предоставление медицинских услуг. Частный партнер поддерживает построенные сооружения в рабочем состоянии в течение всего времени их эксплуатации (обычно 25–30 лет), но государство остается ответственным за предоставление медуслуг.

В Германии в сфере ГЧП имеет распространение продажа государственных ЛПУ инвесторам за символическую сумму в обмен на обеспечение фиксированной суммы инвестиций и обязательства по выполнению государственного заказа. Это обусловило увеличение доли частных ЛПУ за последние 10 лет с 4 % до 22 %.

В Швеции заключаются соглашения с частными инвесторами на управление государственными госпиталями, осуществление скорой помощи, предоставление услуг клинических лабораторий и прочих медуслуг. С момента внедрения практики ГЧП продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, а стоимость ряда медуслуг значительно снизилась: по рентген-диагностике на 50%, стоимость клинических лабораторных услуг на 40%, стоимость скорой помощи на 10% [6].

В Австралии, где в частную собственность передано около 50 госпиталей, распространены соглашения с частными инвесторами на оказание услуг по дизайну, строительству, владению и управлению новыми учреждениями. Основные условия контракта сроком на 15 лет включают обяза- тельства обслуживать всех граждан по фиксированным расценкам и контроль над качеством оказания медицинской помощи. В результате внедрения института ГЧП затраты на строительство новых ЛПУ упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%, продолжительность ожидания лечения сократилась на 30%.

Опрос консалтинговой компании IPT Group позволил выявить основные сложности реализации ГЧП-проектов в сфере здравоохранения в России. Главной проблемой, которую в условиях экономического кризиса следовало ожидать, стало отсутствие инвесторов - такой вариант отметили 58% респондентов. Далее следует отсутствие опыта внедрения таких проектов 49% и законодательные сложности ГЧП в медицине 16% [7].

ГЧП-проекты в сфере здравоохранения могут предусматривать получение частным оператором федеральных субсидий на оказание высокотехнологичной медпомощи, однако, в соответствии с законодательством, получать такие субсидии могут только медицинские организации, подведомственные региональным органам исполнительной власти. Это также снижает интерес частных инвесторов в данные высокозатратные отрасли медицины.

Вступивший с 1 января 2016 года в силу федеральный закон «О государственно-частном партнерстве», несколько улучшил ситуацию с юридической обоснованностью ГЧП в сфере здравоохранения, однако параметры и наиболее приемлемые форматы их работы Минздрав пока не утвердил.

В России интеграция частных инвесторов в государственную медицину только начинает развитие. Несмотря на неразвитость ГЧП в медицине на федеральном уровне, существуют успешные региональные проекты. Так, ГЧП в сфере здравоохранения развивают республики Татарстан, Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкария, а также Новосибирская, Самарская, Белгородская, Нижегородская, Ленинградская, Вологодская,

Липецкая, Калужская, Рязанская, Свердловская и Ростовская области, Ставропольский край и город Москва.

По данным Министерства здравоохранения РФ в настоящее время на различных этапах реализации находятся 60 инвестиционных проектов в 29 субъектах Российской Федерации, из них - 24 проекта ГЧП с использованием механизма концессии, 14 соглашений на основе региональных законов о ГЧП и 22 договора аренды с инвестиционными условиями. Также в рамках государственно-частного партнерства в 24 регионах РФ активно развиваются инфраструктурные проекты: фельдшерско-акушерские центры, кабинеты врачей общей практики, центры семейной медицины.

Среди субъектов, которых привлекло ГЧП, можно отметить Республику Татарстан. В Самарской области на условиях концессии строится корпус центра экстракорпоральной гемокоррекции и клинической трансфузиологии.

Москвой заключена концессия с ЗАО «Юропиан Медикал Сентер» на реконструкцию, эксплуатацию и организацию четырех медицинских центров: позиционно-эмиссионной томографии; эндоваскулярной хирургии; перинатального и реабилитационного - сроком на 49 лет.

В Новосибирской области на условиях концессии проводится реконструкция родильного дома и стоматологической поликлиники. В качестве примеров региональных соглашений о ГЧП (на базе регионального законодательства) можно привести создание в Хабаровском крае нефрологического центра (Комсомольск-на-Амуре) и строительство в Орловской области многопрофильного медицинского центра.

Для Ростовской области развитие государственно-частного партнерства является важнейшим инструментом формирования инвестиционной привлекательности и одной из возможностей активизации инвестиционной деятельности. Область относится к регионам с достаточно высоким уровнем развития государственно-частного партнерства. В рейтинге, состав- ленном Центром развития ГЧП в 2016 году регион занимает 34 место1, значительно снизившись по сравнению с рейтингом 2014–2015 гг., где находился на 21 месте, которое уступил Астраханской области [8].

Ростовская область стала одной из первых российских регионов, где ведется активная работа по развитию законодательной базы о государственно-частном партнерстве. В 2010 году был принят Областной закон от 22.07.2010 № 448 «Об основах государственно-частного партнерства», в котором были установлены основные понятия и формы партнерства и задана ориентация на эффективное взаимодействие власти и бизнеса в целях социально-экономического развития Ростовской области в целом.

Законодательно установлены для практической реализации в Ростовской области следующие формы государственно-частного партнерства:

• -    участие сторон в реализации инвестиционных проектов на территории региона;

• -    участие Ростовской области в уставных капиталах юридических лиц;

• –    предоставление государственного областного имущества в аренду, безвозмездное пользование, доверительное управление;

• -    концессионные соглашения (договоры);

• -    иные соглашения (договоры), заключенные сторонами ГЧП [9].

22.07.2010 № 448-ЗС

В 2012 году Губернатор Ростовской области утвердил Порядок участия сторон государственно-частного партнерства в реализации инвестиционных проектов на территории Ростовской области постановлением Правительства области от 13.12.2012 № 1073, а также комплекс мер по развитию государственно-частного партнёрства.

Реализация инвестиционных проектов на условиях государственночастного партнерства, в том числе в сфере здравоохранения, в Ростовской области регулируется рядом нормативно-правовых актов, представленных в таблице 2. На реализацию проектов ГЧП в государственной программе Ро стовской области «Экономическое развитие и инновационная экономика» до 2020 года предусмотрено более полумиллиарда рублей ежегодно [10].

Законодательная база регули	Таблица 2. рования ГЧП в Ростовской области
Федеральное законодательство	Региональное законодательство
Федеральный закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»	Постановление Правительства Ростовской области "О Порядке принятия решений о заключении концессионных соглашений, концедентом по которым выступает Ростовская область, на срок, превышающий срок действия утвержденных лимитов бюджетных обязательств" от 18.02.2016 №95"
Федеральный закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ «О концессионных соглашениях»	Постановление Правительства Ростовской области от 30.03.2016 № 227 «Об уполномоченной организации»
Федеральный закон от 17.05.2007 (ред. от 29.06.2015) № 82-ФЗ «О банке развития»;	Постановление Правительства Ростовской области от 13.12.2012 № 1073 «О порядке участия сторон государственно-частного партнерства в реализации инвестиционного проекта на территории Ростовской области»
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17.08.2010 №1372-р «Об определении государственной корпорации «Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)» единственным исполнителем услуг по инвестиционному консультированию для государственных нужд субъектов Российской Федерации»	Постановление Правительства Ростовской области от 13.10.2016 № 697 «О порядке предоставления субсидий организациям независимо от их организационноправовой формы на возмещение части затрат по созданию объектов капитального строительства инженерной инфраструктуры, являющихся неотъемлемой частью инвестиционного проекта, и (или) их подключению (технологическому присоединению) к инженерным системам электро-, газо-, водоснабжения и водоотведения»
Приказ Минздрава России от 04.02.2015. №37 «Об утверждении комплекса мер, направленных на развитие государственночастного партнерства в здравоохранении на 2015-2016 годы»	Постановление Правительства Ростовской области от 15.05.2014 № 349 «О мерах по развитию государственно-частного партнерства в Ростовской области»
	Областной закон «Об основах государ ственно-частного    партнерства»    от

В Ростовской области достаточно развита многокомпонентная система здравоохранения, главные показатели которой демонстрируют в основном позитивные результаты (увеличились ожидаемая продолжительность жизни и число родившихся, число умерших снизилось, существенно сократилась младенческая смертность). Система управления здравоохранением Ростовской области является трехуровневой, включающей медицинские организации областного, межтерриториального и муниципального уровней, также функционируют учреждения здравоохранения федерального подчинения и частной формы собственности.

Несмотря на достижение некоторых положительных результатов, развитие здравоохранения в Ростовской области сталкивается с рядом трудностей, среди которых можно выделить: острый дефицит бюджетных ассигнований и неадекватная работа системы ОМС, вызванные кризисными явлениями в системе финансирования отрасли; недостаток квалифицированного медицинского персонала; низкое качество и доступность медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной.

С целью повышения доступности, улучшения качества оказания медицинской помощи, а так же приближения специализированной медицинской помощи к пациентам в Ростовской области эффективно работают и активно развиваются отдельные виды медицинской помощи, оказываемой в рамках государственно-частного партнерства.

Так, в рамках реализации частно-государственного партнерства на территории Ростовской области продолжается реализация мероприятий по созданию в муниципальных лечебных учреждениях области отделений для проведения амбулаторного гемодиализа. На условиях ГЧП в Ростовской области созданы центры амбулаторного гемодиализа в Таганроге, Волгодонске, Шахтах. Так в 2012 году г. Волгодонске открыто отделение амбулаторного гемодиализа ООО «Гемодиализный центр Ростов», оснащенное 6 ап- паратами. В 2013 году открыто аналогичное отделение на 10 аппаратов в г. Таганроге. С декабря 2013 года функционирует диализный центр в г. Шахты. В настоящее время завершено строительство центра амбулаторного диализа в г. Ростове-на-Дону ООО «Гемодиализный центр Ростов» на базе ГБУ РО ОКБ №2. Благодаря развитию данного направления все жители Ростовской области с терминальной почечной недостаточностью, в полном объеме обеспечены процедурами заместительной почечной терапии [11].

Финансовое обеспечение мероприятий по проведению процедур заместительной почечной терапии, а так же офтальмологическая медицинская помощь осуществляется в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Так же в рамках частно-государственного партнерства в ООО «Офтальмологическая клиника «Леге Артис» и ЗАО «ИнтерЮна» в течение ряда лет жители Ростовской области получают специализированную, в том числе высокотехнологическую, медицинскую помощь, с такими тяжелыми инвалидизирующими осложнениями сахарного диабета, как диабетическая ретинопатия. В Октябрьском районе создан и функционирует Центр магнитно-резонансной томографии.

Благодаря региональному проекту «40 бассейнов Дона» до 2020 года в большинстве городов и районов области появятся бассейны. В 2015 году в Таганроге на принципах государственно-частного партнерства создан реабилитационный центр для избавления от наркозависимости.

Ещё один крупнейший медицинский проект ГЧП — создание онкологического центра в Азове, площадью 42 тысячи квадратных метров. В структуре центра будут открыты 32 медицинских кабинета, отделение функциональной диагностики, подразделение амбулаторной химиотерапии на 30 койко-мест, 14 операционных, отделения для диагностики и лечения раковых заболеваний. Все кабинеты будут оборудованы по последнему слову техники. В центре смогут одновременно лечиться более 500 человек.

Также актуальным остается вопрос привлечения частных инвестиций (в виде ГЧП или концессии) в строительство Центральной городской больницы№1 им. Семашко г. Ростова-на-Дону, т.е. лечебного учреждения, которое оказывает медпомощь как госуслугу.

С 2014 года в ООО «Центр репродукции человека и ЭКО» в рамках частно-государственного партнерства жители Ростовской области получают специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю акушерство и гинекология/ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, можно выделить три приоритетных направления ГЧП в здравоохранении Ростовской области: 1) участие частных медицинских организаций в реализации территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ); 2) участие частных медицинских организаций в моделях лизинга и аутсорсинга (в т.ч. по непрофильным для медицинских учреждений услугам); 3) участие частных медицинских организаций в инвестиционных проектах строительства медицинских центров и комплексов на основе концессионных соглашений.

Анализируя государственную программу Ростовской области «Развитие здравоохранения», утвержденную Постановлением Правительства РО от 25.09.2013 № 593, необходимо отметить отсутствие отдельной подпрограммы по развитию государственно-частного партнерства [12] .

В других субъектах РФ подобные подпрограммы существуют, успешно реализуются и участвуют в мониторинге государственно-частных проектов Минздрава РФ (в республиках Татарстан, Саха-Якутия, Адыгея, в Красноярском, Пермском Хабаровском краях, в Архангельской, Астраханской, Белгородской, Воронежской, Кировской, Иркутской, Нижегородской и др. областях).

Для улучшения сложившейся ситуации необходимо принятие ряда мер по стимулированию развития государственно-частного партнерства в здравоохранении в Ростовской области.

На наш взгляд, к таким мерам по развитию механизмов ГЧП можно отнести следующие:

• 1.    Совершенствование региональной нормативно-правовой базы взаимодействия частного бизнеса и органов государственной власти в сфере здравоохранения.

• 2.    Разработка и включение в государственную программу Ростовской области «Развитие здравоохранения» подпрограммы по развитию ГЧП.

• 3.    Увеличение возможных форм ГЧП в здравоохранении и создание условий для их реализации в регионе.

• 4.    Разработка и внедрение методологии оценки потребности области в инфраструктурных объектах здравоохранения.

• 5.    Создание Координационного совета по развитию ГЧП в здравоохранении при Правительстве области, который будет оказывать содействие частным инвесторам для нахождения востребованных ниш на рынке оказания медуслуг территории, включающий представителей частных ме-дорганизаций, представители территориального фонда ОМС, инвестиционного департамента и минздрава области.

• 6.    Разработка и внедрение методологии оценки и индикаторов эффективности проектов ГЧП в сфере здравоохранения (например, показатели увеличения доли негосударственных медицинских учреждений, участвующих в территориальной программе ОМС; объем финансирования за счет средств ОМС медицинских услуг, оказываемых частными организациями здравоохранения; число непрофильных услуг (функций), переданных областными государственными учреждениями здравоохранения на аутсорсинг и др.).

• 7.    Разработка взаимодействия ГЧП с территориальным фондом ОМС в части увеличения доли частных медицинских организаций в реализации территориальных программ государственных гарантий путем включения инвестиционного компонента в тариф ОМС (территориальные надбавки к тарифу для развития специализированных видов медпомощи).

• 8.    Передача на аутсорсинг ряда непрофильных функций (благоустройство и уборка территорий, техническое обслуживание зданий, сооружений медучреждений, предоставление услуг санитарного автотранспорта).

• 9.    Предоставление мер поддержки региональными властями частных инвесторов в здравоохранение путем субсидий; государственных гарантий области; грантов; установления льготной ставки арендной платы за пользование недвижимым имуществом, установления льготной базовой ставки арендной платы за земельные участки, находящиеся в собственности области; создания объектов транспортной и инженерной инфраструктуры; налоговых преференций в части региональных налогов.

Таким образом, реформирование здравоохранения на региональном уровне должно включать комплекс мероприятий с участием органов власти Ростовской области и их муниципальных образований, заинтересованных в совместном решении гарантированного обеспечения населения качественной медицинской помощью и лекарственными препаратами. К таким инструментам, стимулирующим модернизацию медицинской отрасли, эффективное использование бюджетных средств, доступность и качество медицинской помощи относится развитие государственно-частного партнерства в сфере областного и муниципального здравоохранения.