Грозное осложнение: механически индуцированное гипердренирование вентрикуло-перитонеального шунта после удаления гигантской петрокливальной менингиомы

Ликвородинамическая система головного мозга характеризуется высокой лабильностью, ввиду зависимости от состоятельности арахноидальных мембран, венозного оттока, продукции ликвора и комплаенса церебральной паренхимы. Удаление новообразований, расположенных в пределах ликворных путей, способствует формированию и закреплению неестественной циркуляции цереброспинальной жидкости. Такого рода состояния могут быть как клинически компенсированными, так и привести к ухудшению неврологического статуса пациента [1]. Одними из опухолей, существенно влияющими на ликовородинамику, являются петрокливальные менингиомы

(ПКМ). Подобные опухоли медленно растут и имеют длительный латентный клинический период, когда выраженность общемозговых, стволовых, мозжечковых, гидроцефальных симптомов и дисфункции черепно-мозговых нервов минимальна. Тем не менее на определенном этапе происходит декомпенсация неврологического статуса, и проявления ПКМ прогрессируют быстрее [2]. Особенности роста новообразования способствуют обнаружению петрокливальных менингиом, когда опухоль достигает значительных размеров и состояние пациента осложняется оклюзионной гидроцефалией, стойким параличом черепно-мозговых нервов и двигательными расстройствами вследствие компрессии ствола головного мозга. Так, при гигантских ПКМ наблюдается смещение стволовых структур головного мозга, исходно более низкие баллы по шкале Карновско-го, что может привести неоправданному отказу от резективного вмешательства в пользу симптоматической терапии [3]. Для пациентов с гигантскими петрокливальными менингиомами хирургическое лечение является первостепенным методом, позволяющим сохранить или улучшить функциональный статус в отдаленном периоде, однако ассоциированным с рядом послеоперационных осложнений. Данное клиническое наблюдение демонстрирует редкое, ранее не описываемое в литературе состояние, зафиксированное после удаления гигантской ПКМ, трак-

Рис. 1. МРТ головного мозга. Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением в аксиальной (A, Б); фронтальной (В); сагиттальной проекциях (Г): менингиома левой петрокливальной области (Ischimura-Kawase CS type), выраженная компрессия ствола головного мозга.

туемое коллективом авторов статьи как гипердренирование.

Предоперационный статус

Пациентка Х., 69 лет, обращалась в одну из клиник с жалобами на нарушение походки, чувство головокружения, снижение остроты зрения слева. Согласно данным МРТ было выявлено новообразование петрокливальной области слева (Ischimura-Kawase CS type) с преобладанием инфратенториального компонента, объемом 32,3 см3с прорастанием в левый кавернозный синус (2,9 см3). В строму опухоли был вовлечен кавернозный сегмент левой внутренней сонной артерии (С4). ПКМ грубо деформировала ствол головного мозга, компримировала водопровод и 4 желудочек, контактируя с посткоммуникантным сегментом задней мозговой артерии (Р2а) в верхних отделах [4]. Хирургическое удаление новообразования не предлагалось, ввиду высоких рисков неврологического дефицита. Система вентрикуло-перитонеального шунтирования установлена в передний рог правого бокового желудочка в качестве симптоматического лечения (Рис. 1).

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с регрессом атаксии и восстановлением остроты зрения с рекомендациями по дальнейшему радиохирургическому лечению. Однако в течение месяца состояние больной ухудшилось, усилилась головная боль, наросло чувство онемения в левой половине лица, значительно снизился слух слева, возникло двоение в глазах при взгляде влево. В лучевой терапии пациентке было отказано из-за выраженной компрессии ствола по данным МРТ. По мнению оказывающего лечебную помощь учреждения опухоль признана неподлежащей хирургическому удалению, рекомендована консерватив-

Рис. 2. МРТ головного мозга. Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением в аксиальной (A); фронтальной (Б); сагиттальной проекциях (В): остаточные фрагменты новообразования левой петрокливальной области в средней черепной ямки и кавернозном синусе после первого этапа операции.

ная терапия. На момент консультации в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в клиническую картину добавились двигательные расстройства (слабость в лице слева и в правой половине тела).

Хирургическое лечение

При госпитализации в НМХЦ им. Н.И. Пирогова принято решение о проведении двухэтапной операции по удалению новообразования: первым этапом выполнена резекционная трепанация в левой ретросигмоидной области, частичное микрохирургическое удаление инфратенториального компонента объемного образования левой петрокливальной области под нейрофизиологическим контролем, пластика костного дефекта титановым имплантом. Послеоперационный МР-контроль продемонстрировал отсутствие внутричерепных гематом и очагов ишемии головного мозга вне зоны операции. В средней черепной ямке и в левом кавернозном синусе определяется остаточная ткань опухоли размерами 2,6х2,1х2,3 см, объем оста- точной опухоли 5,5 см3 (радикальность удаления 86,7%) (Рис. 2).

По результатам гистологического заключения – менинготелиоматозная менингиома WHO grade 1. В послеоперационном периоде у пациентки развилось сходящееся косоглазие, ассоциированное с парезом левого отводящего, блокового нервов, позиционное головокружение, также наросло чувство онемения в левой половине лица (дерматомы тройничного нерва V1, V2, V3). Наблюдалась кратковременная дисфункция каудальной группы черепных нервов, проявляющаяся дисфагией, дисфонией и дизартрией. При проведении комплексной консервативной терапии позиционное головокружение, парез в правых конечностях, дизартрические и дисфонические расстройства полностью регрессировали. Однако сохранилась гипестезия в левой половине лица (ветви V1, V2), парез левого отводящего нерва. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на месяц для восстановительного лечения с рекомендациями по повторной госпитализации.

Второй этап – удаление супратенториального компонента. Выполнена костно-пластическая трепанация черепа в левой височной области, частичное микрохирургическое удаление менинготелиоматозной менингиомы средней черепной ямки слева с прорастанием в левый кавернозный синус (Simpson тип 4) под нейрофизиологическим контролем. Послеоперационный МР-контроль выявил в левом кавернозном синусе остаточную ткань опухоли размером 1,0 х 1,8 х 1,7 см, объемом 1,6 см 3 (4,5% от исходного объема опухоли). Отмечается смещение срединных структур вправо до 7 мм, а также изменения со стороны желудочковой системы (спадение контралатерального операции бокового желудочка, содержащего дистальный конец вентрикуло-перитонеального дренажа) на первые сутки после хирургического вмешательства (Рис. 3).

В раннем периоде после операции состояние пациентки было удовлетворительным (адаптирована к самообслуживанию, самостоятельно передвигалась в пределах отделения). На третьи сутки произошло снижение уровня сознания до сопора. При экстренно выполненной КТ головного мозга – отек левой височной доли с распространением в пределах левой гемисферы, спадение контралатерального бокового желудочка, дислокация срединных структур вправо до 15 мм (Рис. 4).

Изменения на КТ расценены, как смещение мозга на фоне отека полушария на стороне хирургического вмешательства, в связи с чем, по экстренным показаниям пациентке выполнена декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) в левой лобно-височно-теменной области (4 сутки). В послеоперационном периоде сохранилось угнетение сознания до 7 баллов по шкале комы Глазго. При МР и КТ-контроле на 6 сутки после резекции новообразования наблюдалось уменьшение смещения до 13 мм, частичное восстановление формы желудочковой системы (расправление контрлатерального бокового желудочка) (Рис. 5 и 6).

Согласно данным МРТ на 7 сутки после первичного резективного вмешательства по поводу новообразования наблюдалось расширение конвекситальных арахноидальных пространств, базальных цистерн с обеих сторон, отсутствие признаков компрессии боковых желудочков, при этом рефрактерная дислокация срединных структур и угнетение уровня сознания пациентки на фоне проведен-

Рис. 3. МРТ головного мозга. Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением в аксиальной (A); фронтальной (Б); сагиттальной проекциях (В): состояние после резекции новообразования левой петрокливальной области в средней черепной ямке (1 сутки).

Рис. 4. КТ головного мозга. Выраженное смещение срединных структур, уменьшение объёма боковых желудочков головного мозга (3 сутки).

Рис. 5. МРТ головного мозга. Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением в аксиальной (A); фронтальной (Б); сагиттальной проекциях (В): состояние через 10 часов после декомпрессивной трепанации слева. Сохранение отека височной доли, смещения срединных структур. Расправление боковых желудочков головного мозга с сохранением легкой асимметрии.

ной декомпрессивной трепанации сохранялись. Состояние больной расценено как механически индуцированное гипердренирование вентрикуло-перитонеальной шунтирующей системы. В связи с чем была выполнена перевязка

периферического конца шунтирующей системы на уровне правой ключицы. В течение 5 часов после операции у пациентки восстановился уровень сознания до ясного. Учитывая положительную рентгенологическую картину на 8 сут-

Рис. 6. КТ головного мозга. Состояние через 48 часов после декомпрессивной трепанации черепа слева.

Рис. 7. МРТ. Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением в аксиальной (A); фронтальной (Б); сагиттальной проекциях (В): состояние в процессе лучевой терапии (6 месяцев после операции).

ки (уменьшение смещения срединных структур до 9 мм, восстановление уровня сознания), принято решение о выполнении пластики дефекта костей черепа сохраненным аутотрансплантатом. После проведения комплексной консервативной терапии в условиях нейрохирургического отделения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии для прохождения дальнейшего радиохирургического лечения. При магнитно-резонансной томографии через 6 месяцев наблюдается полное восстановление формы желудочковой системы, отсутствие смещения срединных структур на фоне удовлетворительного клинического состояния (регресс исходного неврологического дефицита с сохранением сходящегося косоглазия) (Рис. 7).

Обсуждение

вание шунта приводит к дезадаптацтии механизма капиллярного всасывания в интерстиции, поэтому при повышении экстравентрикулярного давления микро-циркуляторное русло не может абсорбировать избыточную жидкость, что усугубляет развитие отека и повышения ВЧД. Между тем желудочки могут оставаться спавшимися из сниженного комплаенса головного мозга [13].

В ходе обсуждаемого клинического случая авторы столкнулись с осложнением, сочетающим широкий комплекс нарушений ликовородинамических взаимодействий у пациента после удаления гигантской ПКМ. Так, пациентке X. была выполнена двухэтапная операция с первостепенным удалением основного фрагмента опухоли через ретросигмоидный доступ через «окна», сформированные путем мобилизации черепно-мозговых нервов, расположенных в задней черепной ямке (ЗЧЯ). Вторым этапом из субтемпорального доступа были удалены оставшиеся фрагменты в средней черепной ямки, при этом использовалась динамическая ретракция височной доли аспиратором и микрохирургическим инструментарием. Осуществление подобной манипуляции на примере данного пациента было возможно в силу возрастных изменений (увеличение объёмов ликворных пространств, атрофических процессов полушарий головного мозга), а также изменения показателей комплаенса мозговой ткани из-за длительного сдавления медленнорастущей опухолью. Согласно нашим исследования отказ от ригидной ретракции позволяет избежать таких жизнеугрожающих осложнений, как отек мозжечка, нарушений кровоснабжения ствола головного мозга [3; 13]. Тем не менее, после второй операции у пациентки на 3 сутки возникло снижение уровня сознания. На магнитно-резонансной и компьютерной томографии в динамике наблюдалось смещение срединных структур (максимально – до 15 мм). Изменения данного параметра зафиксированы после выполнения ДТЧ – с 15 мм до 12 мм, перекрытия дренажа – с 11 мм до 9,8 мм. Сходные тенденции прослежи- вались при измерении угла мозолистого тела: постепенное снижение до 101° (исходно, до двухэтапной хирургии – 129,5°) на третьи сутки, увеличение до 124° после выполнения декомпрессивной трепанации. Судить о пространственных характеристиках распространения отека в пределах височной доли было возможно за счёт вентрикуло-краниальных индексов (ВКИ), измеренных до проведения декомпрессивной трепанации черепа (Рис. 8) [14].

При этом ВКИ 1, ВКИ 2, ВКИ 3, отражающие ассиметричное смещение желудочков с преобладанием левостороннего компонента на уровне концевых отделов переднего рога бокового желудочка, головок хвостатых тел и третьего желудочка головного мозга снижались в течение трех суток после операции (0,23-0,185-0,14; 0,067-0,033-0,041; 0,024-0,01-0). При этом лобно-затылочное отношение, отражающее целостную объёмную состоятельность желудочковой системы, при угнетении сознания пациентки варьировалось в пределах

Рис. 8. Вентрикулярные индексы. ВКИ 1(вентрикуло-краниальный индекс, Evans’ Index, EI) – соотношение латеральных участков передних рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. ВКИ 2 – соотношение ширины боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. ВКИ 3 – отношение ширины III желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. Индекс бикаудата (Bicaudate Index, BI) – отношение расстояния между самыми латеральными точками медиальных границ головок хвостатых ядер к поперечному диаметру внутренней поверхности черепа на том же срезе. Индекс Ширсмана (Cella media Index) – это отношение наибольшего расстояния между боковыми желудочками на уровне cella media к расстоянию между внешними выступами черепа на одной линии. Лобно-затылочное соотношение (Frontal-occipital horn ratio, FOHR) – пропорция суммы максимальной ширины латеральный участков передних и затылочных рогов к бипариетальному диаметру черепа на уровне затылочных рогов. Соотношение ширины лобного рога к межкаудальному расстоянию (Frontal horn width to intercaudate distance ratio, FH/CC) – расстояние между боковыми краями лобных рогов к минимальному диаметру между головками хвостатых ядер.

нормальных значений (0,25-0,27-0,25). Сопоставимые результаты были получены при измерении дополнительных индексов (индекс Ширсмана, индекс би-каудата, соотношения ширины лобного рога к межкаудальному расстоянию), отражающих динамику смещения на уровне срединных отделов боковых желудочков. После ДТЧ произошло расправление боковых и третьего желудочков, однако восстановление уровня сознание пациентки отмечено только после перекрытия шунта. Данное явление коллектив авторов связывает с эвакуацией ликвора через открытый вентрикуло-перитонеальный шунт, расположенный в контрлатеральном желудочке, посредством постепенной динамической ретракции (механически индуцированное гипердренирование) во время операции. Наиболее близким общепризнанным клиническим понятием является гипердренаж вентрикуло-перитонеального шунта, возникающий вследствие позиционного снижения интракраниального давления и ускорения выведения ликвора, спадения желудочков головного мозга. Клинический комплекс гипердренажа включает головную боль, чувство тошноты, головокружения, вялость, а при быстрой манифестации – формирование эпидуральных гематом и гигром, которые могут вызвать угнетение сознания пациента. При МРТ наблюдаются эпидуральные скопления гипо- или гиперинтенсивной жидкости, двустороннее спадение желудочков с отсутствием ликворной прослойки на медиальном конце катетера (изоляция) дренажа [15; 16]. В случае пациентки X. угнетение сознания до сопора наступило в течение нескольких часов на третьи сутки после операции, при этом на МР-исследовании наблюдалось сохранение формы левого бокового желудочка при уменьшении объема правого, отсутствие эпидурального компримирующего полушарие субстрата, явлений диффузного повышения внутричерепного давления (наличие ликворных арахноидальных пространств, отсутствие сглаживания кортикальных борозд, постоянство размеров дренирующих поверхностных кортикальных вен на уровне впадения в верхний сагиттальный синус в динамике). Трактовать данное состояние изолированно от отека височной доли и проведенной ранее операции невозможно, поэтому был предложен термин «гипердренирование». На наш взгляд, причиной подобного симптомокомплекса явилась ускоренная эвакуация спинномозговой жидкости по двум путям оттока (инструментальный – через вентрикуло-перитонеальный шунт в боковом желудочке головного мозга, естественный – через отверстия Люш-ка, Мажанди и далее в ЗЧЯ). Изменению скорости удаления ликвора из желудочковой системы способствовало вскрытие арахноидальных перегородок в задней черепной ямке, в том числе пластинок мембраны Лилиеквиста, выполненное при ретросигмоидном доступе на первом этапе операции. Вследствие гипердренирования и послеоперационного отека височной доли возникло рефрактерное одностороннее спадение бокового желудочка, смещение срединных структур головного мозга, что и вызвало угнетение сознания пациентки (Рис. 9).

В трудах Kouelik J. представлено наблюдение каудального смещения срединных структур головного мозга вследствие длительного вентрикулоперитонеального шунтирования кисты височной доли с развитием гипердренажа, осложненного оклюзионной гидроцефалией [17]. Так, традиционным методом лечения гипердренажа ВПШ является установка программируемого клапана с антисифонным механизмом, однако в контексте гипердренирования неврологический статус обосновывается не только хроническим повышенным выведением ликвора, но и локально нарастающим смещением срединных структур на фоне элиминации спинномозговой жидкости из контрлатерального бокового желудочка. Соответственно, выбор стратегии лечения должен определяться особенностями патофизиологического течения процесса. Выполнение декомпрессионный трепанации черепа компенсировало смещение, вызванное отеком височной доли, способствовав созданию условий для дальнейшего восстановления формы желудочков головного мозга. А перекрытие и деканюлизация шунта – закреплению естественной ликвородинамики, как следствие возвращению пациентки к ясному сознанию. Через 6 месяцев после операции описываемый в раннем послеоперационном периоде неврологический дефицит регрессировал (за исключением пареза левого отводящего нерва). Пациентка самостоятельна, социализирована.

Заключение

Гипердренирование вентрикулоперитонеального шунта – клинический жизнеугрожающий симптомокомплекс, связанный с изменением параметров

Рис. 9. Особенности ликвородинамики у пациентки Х. Гипердренирование спинномозговой жидкости через вентрикулоперитонеальный шунт, расположенный в контрлатеральном боковом желудочке головного мозга, и базальные арахноидальные пространства, освобожденные от перегородок во время первой операции.

интракраниальной ликвородинамики в раннем послеоперационном периоде, характеризующийся быстрым угнетением уровня сознания, рефрактерным ипсилатеральным ВПШ спадением бокового желудочка на фоне отека в противоположенном полушарии. Декомпрессивная трепанация в области отечного полушария головного мозга и постепенный отказ от инструментальных систем выведения ликвора позволяют компенсировать состояние пациента.