Грыжа Морганьи-Ларрея в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Актуальность

Грыжа Морганьи-Ларрея — довольно редкий вид диафрагмальной грыжи; частота его обнаружения — 2–3%. Впервые диафрагмальная грыжа была описана Giovanni-Battista Morgagni в 1761 г., а затем Dominique-Jean Larrey в 1829 г. [1; 2]. В литературе все еще существует путаница в описании и наименовании диафрагмальных грыж: Морганьи, Ларрея, Морганьи-Ларрея, ретрокосто-ксифои-дальные, купола диафрагмы, парастернальные, ретрохондро-стернальные, ретростернальные, субкостальные, субстернальные и субкосто-стернальные грыжи [1; 3–8]. Существует также путаница в описаниях грыжи Морганьи и Ларрея. Dapri et al. описывает грыжу Морганьи с левой стороны [5], в то время как другие авторы описывают грыжу Морганьи справа, а грыжу Ларрея с левой стороны [1; 9]. Некоторые авто- ры принимают как правую, так и левую стороны для грыж Морганьи или Лар-рея [1; 5–7].

Анатомически грыжа Морганьи-Ларрея представляет собой порок развития диафрагмы с формированием «слабого места» в области грудинно-реберного треугольника, лишенного мышечных волокон [10].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — заболевание, характеризующееся смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость брюшного отдела пищевода, кардии, верхней части желудка и иногда петель кишечника. По данным разных авторов, частота выявления данной патологии среди взрослого населения может достигать 20–30%.

Однако длительное существование ГПОД и связанное с этим нарушение анатомических и функциональных взаимо- отношений в кардиоэзофагеальной области, как правило, со временем приводит к появлению клинических симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, иногда с выраженным ухудшением качества жизни пациента и потребности в хирургическом лечении [11].

Больной С. 48 лет, житель Москвы, работающий, в плановом порядке обратился в консультационно-диагностическое отделение ГБУЗ города Москвы «Городскую клиническую больницу №31 Департамента здравоохранения города Москвы».

Из анамнеза заболевания было выяснено, что больного в течение 4-х лет беспокоят жалобы на дискомфорт за грудиной во время приема пищи, изжогу, периодическую отрыжку воздухом. Длительное время за медицинской помощью не обращался, не лечился. Однако, в последующем, возникло усиление вы-

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография. Грыжа Морганьи-Ларрея и ГПОД. А — горизонтальный срез. Б — сагитальный срез. Ретростер-нально, в грудной клетке, визуализируется сегмент толстой кишки, окруженный жировой тканью (сальник и брыжейка толстой кишки). В передних отделах диафрагмы определяется дефект шириной до 4 см. В — фронтальный срез. В переднем средостении визуализируется пролабирование кардиального отдела желудка.

шеуказанных жалоб, в связи с чем больной обратился в поликлинику по месту жительства. Обследован — по данным рентгенографии грудной клетки имело место билатеральное расширение тени средостения. Учитывая рентгенологическую картину, больной был направлен на мультиспиральную компьютерную томографию грудной клетки.

При МСКТ грудной клетки (Рис. 1. А, Б, В): ретростернальная грыжа переднего отдела диафрагмы с наличием петли толстой кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. По результатам больной направлен на плановое хирургическое лечение в ГКБ №31.

При объективном осмотре, общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, питание повышенное (ИМТ — 31,22 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Температура тела 36,7 °С. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат без патологических изменений. Границы легких в пределах нормальных значений. Частота дыхательных движений 17 в минуту. При перкуссии — ясный легочный звук. Ау-скультативно — дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 128 / 82 мм рт. ст.

Язык подсушен, обложен белесоватым налетом. Живот обычной формы, не вздут. Пальпаторно мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Больной был дообследован. ЭКГ: ритм правильный, вольтаж в норме, ритм синусовый, горизонтальное положение

Рис. 2. Интраоперационная картина. А — пролабирующиие участок поперечно-ободочной кишки и прядь большого сальника. Б — грыжевой мешок размерами 20 x 15 см. В — грыжевой дефект закрыт при помощи лоскута, выкроенного из монофиламентной полипропиленовой сетки Ventralight ST фирмы Bard с антиадгезивным покрытием размерами 10 x 15 см, путем его фиксации отдельными узловыми швами по периметру нитью Терилен 2/0. Г — сформированная фундопликационная манжета по методике floppy-Nissen.

электрической оси сердца, частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки пучка Гиса. ЭГДС: эндоскопические признаки аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дистального рефлюкс-эзофагита класса В по Лос-Анджелесской классификации.

Больному установлен диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Диафрагмальная ретро-стернальная грыжа Морганьи-Ларрея.

В плановом порядке 21.05.2019 г. больной оперирован при помощи роботического хирургического комплекса Da Vinci Si. Выполнена робот-ассистирован-ная пластика диафрагмы композитным аллотрансплантатом с антиадгезианым покрытием, фундопликация по методике floppy-Nissen.

Ход оперативного вмешательства. Со стороны брюшной полости, на диафрагме, в проекции грудинно-реберного треугольника слева, ретростернально определяется грыжевой дефект размерами 12 x 4 см, в который пролабируют участок поперечно-ободочной кишки и прядь большого сальника, подпаянная к грыжевому мешку плоскостными спайками (Рис. 2 А). После адгезиолизи-са содержимое низведено в брюшную полость. В переднем средостении определяется грыжевой мешок размерами 20 x 15 см (Рис. 2 Б). Также визуализируется пищеводное отверстие диафрагмы

диаметром до 4 см, кардиальный отдел желудка располагается в заднем средостении. После низведения последнего визуализированы ножки диафрагмы — выражены удовлетворительно. Далее мобилизован грыжевой мешок в переднем средостении, резецирован. Из монофила-ментной полипропиленовой сетки Vent-ralight ST фирмы Bard с антиадгезивным покрытием размерами 10 x 15 см выкроен лоскут аллотрансплантата. Грыжевой дефект закрыт при помощи вышеуказанного лоскута сетки путем ее фиксации отдельными узловыми швами по периметру нитью Терилен 2/0 (Рис. 2 В). Выполнена фундопликация по методике flo-ppy-Nissen на толстом желудочном зонде (27Fr) нитью Эпибонд 2/0 (Рис. 2 Г).

Послеоперационный период протекал гладко. Ранних послеоперацион-ныйх осложнений не было. Пациент выписан на 3-е сутки после оперативного вмешательства. При контрольном обследовании через 6 месяцев, отдаленных послеоперационный осложнений нет. Рецидива заболевания нет (Рис. 3 А, Б). Ранее беспокоящие больного жалобы отсутствуют.

Обсуждение

У большинства пациентов диафрагмальные грыжи диагностируются и лечатся в детстве. Однако в 5% случаев они могут манифестировать и у взрослых [12]. Как правило грыжа Морганьи-Ларрея у взрослых развивается вследствие повышения внутрибрюшного давления и связана с различными приобретенными состояниями (беременность, ожирение, запоры, травмы и др.) [13]. Этот факт подтверждает и наш клинический случай — у больного имеет место ожирение I ст. Также, предрасполагающими факторами к развитию данной грыжи является хронический кашель, тяжелая физическая нагрузка и т.д. [14]. Чаще всего грыжа Морганьи-Ларрея встречается у женщин (70–90%) [2].

Наиболее часто из брюшной полости в полость грыжевого мешка дислоцируются большой сальник и поперечная ободочная кишка. В редких случаях — желудок, селезенка, надпочечник, почка или грыжевой мешок может быть вовсе без содержимого [1; 2].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы определяется как выпадение части желудка через диафрагмальный пищеводный проход. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это разновидность диафрагмальной грыжи [16].

Многие диафрагмальные грыжи протекают бессимптомно в течение дли-

Рис. 3. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография (через 6 месяцев). А — фронтальный срез. Сформированная фундопликационная манжета по методике floppy-Nissen. Б — Сагиттальный срез. Отсутствует дефект в диафргаме, нет пролабирования органов брюшной полости в переднее средостение.

тельного времени и обнаруживаются случайно при выполнении рентгенографического исследования [1; 15]. Однако, при обструкции или сдавлении содержимого грыжевого мешка, симптомы проявляются у 50% больных [1; 2].

Хотя считается, что вероятность вторичной грыжи снижается, когда возникает большая диафрагмальная грыжа, одновременно может наблюдаться более одной грыжи, как в нашем случае [16].

Наиболее информативным и малоинвазивным методом диагностики является мультиспиральная компьютерная томография. Также, верифицировать диагноз можно при помощи обзорной рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях или рентгенографии при оценке пассажа бариевой взвеси по петлям толстой и тонкой кишки [17].

Хирургическое лечение должно применяться при обоих типах грыж с учетом менее инвазивных методов [16]. На сегодняшний день лапароскопическая методика хирургического лечения является золотым стандартом. Впервые лапароскопическую операцию выполнил в 1992 г. G.G. Kuster [18]. Однако, с развитием технологий и внедрением в практическую медицину роботизированных хирургических комплексов (РХК) Da Vinci остается вопрос о преимуществах той или иной технологии. При анализе отечественной литературы, нами не было найдено не одной публикации, посвященной робот-ассистированному хирургическому лечению грыжи Морганьи-Ларрея. В мировой литературе довольно мало научных работ, относительно робот-асси-стированных вмешательств при грыжах Морганьи-Ларрея и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы [19–22]. Авторы убеждены, что робот-ассистированная методика пластики позволяет выполнять хирургическое лечение быстрее, удобнее, с небольшим количеством осложнений и меньшим послеоперационном стационарном пребывании.

Заключение

Диафрагмальная грыжа Морганьи-Ларрея достаточно редкое хирургическое заболевание, особенно в сочетании с другими заболеваниями диафрагмы. Чаще всего протекает бессимптомно, в связи с чем необходимо проводить тщательное и комплексное дооперационное обследование. Выбор методики хирургического лечения еще обсуждается. Однако современные тенденции миниинвазивной хирургии и появление роботических хирургических комплексов позволяют выполнять оперативное лечение комфортнее, быстрее и с меньшим количеством ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).