Характер дебюта болезни как ранний предиктор прогноза больных рекуррентной шизофренией

Актуальность исследований: Ранний прогноз рекуррентной шизофрении относится к числу актуальных проблем современной психиатрии. Это обусловлено серьезными социальными последствиями, определяемыми прогредиентным характером течения шизофрении, а также довольно большой распространенностью этого заболевания. По эпидемиологическим данным доля приступообразной шизофрении составляет 42,9-51,8% [1-4,6]. Кроме того, в последние годы происходит увеличение благоприятных форм шизофрении под влиянием лекарственной терапии, о чем свидетельствует трансформация клинических форм заболевания с изменением симптоматики в сторону менее глубоких регистров психических расстройств, сдвиг течения процесса к приступообразности и фазности [1,2,7-9].

Целью исследования явилось определение прогностической значимости характера дебюта шизофрении для социально-трудового прогноза на отдаленных этапах заболевания.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами были обследованы 188 больных (86 мужчин и 102 женщин) рекуррентной шизофренией, состоящих на учете в Андижанском областном психоневрологическом диспансере.

В современной классификации психических расстройств и расстройств поведения по МКБ-10 (класс V) изучаемые типы шизофренических расстройств классифицируются следующим образом [5]:

• -    эпизодический с нарастающим дефектом (F20.x1),

• -    эпизодический со стабильным дефектом (F20.x2),

• -    эпизодический ремитирующий (рекуррентный) (F20.x3).

Критериями отбора материала служили: 1) диагноз рекуррентной шизофрении, верифицированный в процессе динамического наблюдения за больными;

• 2)    давность заболевания не менее 15 лет, позволяющая провести оценку социально-трудовой адаптации больных на отдаленных этапах рекуррентной шизофрении.

Исследование проводилось клинико-эпидемиологическим методом. Возраст больных к моменту обследования колебался в диапазоне от 30 до 81 года, причем основную массу обследованных (173 больных; 92,2%) составляли лица старше 40 лет. Давность шизофрении к моменту обследования варьировала в пределах от 20 до 56 лет.

В зависимости от состояния больных на момент обследования все больные были разделены на три группы. Критериями оценки состояния больных служили уровни социально-трудовой адаптации на отдаленных этапах заболевания и степень выраженности негативной симтоматики (М. Л. Аграновский) [1].

I группа – 62 (32,9%) больных с высоким уровнем социально-трудовой адаптации, которая практически не претерпевала каких-либо изменений за время болезни и сохранялась на том же уровне, что и до начала шизофрении, у них наблюдались не резко выраженные негативные расстройства (эмоциональная нивелировка, аутизация);

II группа – 61 (32,5%) больных со снижением социальной (ограничение социальных контактов, отгороженность от общественной жизни, сужение круга интересов), но сохранением трудовой адаптации на прежнем (доболезненном) уровне (сохранение квалификации, профессиональных интересов на прежнем уровне), у этих больных отмечались умеренно выраженные негативные расстройства (эмоциональное уплощение, сужение круга интересов);

III группа – 65 (34,6%) больных с наличием признаков социально трудовой дезадаптации (профессиональная деквалификация, потеря профессиональных интересов, снижение или утрата трудоспособности) и значительно выраженной негативной симптоматикой (эмоциональное оскудение, редукция психо-энергетического потенциала).

Такое разделение на группы представлялось не только целесообразным в связи с полным соответствием клинической реальности, но и вполне удобным для последующего статистического анализа и оценки прогностической информативности комплекса клинико-биологических и социально-психологических факторов [1, 8, 10].

Результаты исследования и их обсуждение. Выделение комплекса клинических факторов, позволяющих осуществлять социально-трудовой прогноз у больных рекуррентной шизофренией уже на ранних этапах заболевания, представлялось еще более важной задачей.

Такими факторами, на наш взгляд, следовало считать возраст начала шизофренического процесса и характер дебюта психопатологической симптоматики.

Распределение больных в зависимости от возраста начала шизофрении представлено в (таблице 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста начала шизофрении

Возраст начала шизофрении (в годах )	Группы больных						Р	Всего
	I		II		III
	Абс	%	Абс	%	Абс	%		Абс	%
До 20 лет	15	24,2	25	41,5	33	50,5	Р 1 < 0,01 Р 2 > 0,05 Р з < 0,001	73	38,8
21-30	26	42,1	18	29,8	15	22,7	Р 1,2 > 0,05 Р з < 0,01	59	31,4
31-40	13	21,1	11	18,1	13	20,6	Р 1,2,з > 0,05	38	20,2
Старше 40 лет	8	12,6	7	10,6	4	6,2	Р 1,2,з > 0,05	18	9,6
Всего	62	100,0	61	100,0	65	100,0		188	100

Примечание: Р 1 – достоверность различий между I и II группами больных;

Р 2 – достоверность различий между II и III группами больных;

Р 3 – достоверность различий между I и III группами больных.

Результаты распределения, приведенные в таблице 1, наглядно демонстрируют нарастание удельного веса больных, заболевших шизофренией в возрасте до 20 лет, в группах с более низким уровнем социально-трудовой адаптации (24,2% больных I группы; 41,5% больных второй группы и 50,5% больных III группы; Р 1 < 0,01; Р 2 > 0,05; Р з < 0,001). В I группе численность таких больных со статистической достоверностью оказалось более низкой, чем во II и III группах. Вместе с тем в этой группе больных выявлялся наибольший процент лиц, заболевших эндогенным заболеванием в возрасте старше 20 лет (75,8% больных I группы; 58,5% больных второй и 49,5% больных III группы) Р 1 < 0,01; Р 2 > 0,05; Р з < 0,001), причем наиболее значимые различия касались возрастного интервала от 21 до 30 лет (42,1% больных I группы; 29,8% больных второй группы и 22,7% больных III группы, Р 1,2 > 0,05; Р з < 0,01), тогда как начало шизофрении в возрасте старше 30 лет во всех трех группах обследуемых выявлялось почти с одинаковой частотой.

Полученные данные свидетельствовали о том, что возраст начала шизофрении является важным прогностическим признаком, который может быть включен в комплекс прогностически значимых клинических факторов. При этом раннее (до 20 лет) начало заболевания следовало расценивать в качестве фактора, ухудшающего социально-трудовой прогноз, а развитие шизофрении в возрасте старше 20 лет в качестве благоприятного прогностического признака.

Распределение больных в зависимости от особенности начального этапа рекуррентной шизофрении приведено в (таблице 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от особенностей начального этапа рекуррентной шизофрении

Особеннос-ти иници-ального этапа	Группа больных						Р	Всего
	I		II		III
	Абс.	%	бс	%	Абс	%		Абс	%
Острое начало	52	84,2	49	79,8	45	69,1	Р 1 < 0,05 Р 2 > 0,05 Р з < 0,045	146	77,6
Наличие инициальны расстройств: В том числе:	10	15,8	12	20,2	20	30,9	Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05	42	22,3
Неврозоподобные	7	10,5	8	12,8	9	13,4	Р 1,2 > 0,05 Р з < 0,05	23	12,2
Циклоидноподобные	2	3,2	3	5,3	5	7,2	Р 1,2,з > 0,05	10	5,2
Психопатоподобные	1	2,1	1	2,1	5	8,2	Р 1,2,з > 0,05	8	4,2
Паранойяльные	-	-	-	-	1	2,1	Р 1,2,з < 0,05	1	0,7
Всего	62	100,0	61	100,0	65	100,0		188	100,0

Данные таблицы свидетельствуют, что у подавляющего большинства больных (146 больных; 77,6%) наблюдалось острое начало заболевания без сколько-нибудь заметного инициального этапа, который бы предшествовал манифестному приступу. Тем не менее, частота случаев острой манифестации шизофрении все же казалось наибольшей в I группе больных (84,2% больных I группы; 79,8% больных - второй и 69,1% больных III группы; Р 1,2 > 0,05; Р3 < 0,45), причем различный по этому показателю между I и III группами являлись статистически достоверными. У 42 (22,3%) больных, напротив, значительно чаще манифестному приступу предшествовал более или менее продолжительный инициальный период с проявлением симптоматики непсихотического уровня (15,8% больных I группы; 20,2% больных второй группы и 30,9% больных III группы; Р 1,2 > 0,05; Р з < 0,045).

В клинической картине инициального этапа наиболее часто наблюдались неврозоподобные расстройства (10,5% больных I группы; 12,8% больных II группы и 13,4% больных III группы; Р1,2,3,>0,05) в виде астении, обсессий различного содержания, сенесто-ипохондрических нарушений, дисморфофобий, деперсонализации, на фоне которых отмечались стертые аффективные колебания в виде субдепрессий, гипоманий или биполярных аффективных фаз. Значительно реже в клинике инициальных расстройств проявлялись только циклотимоподобные нарушения (3,2% больных I группы; 5,3% II группы и 7,2% III группы (Р1,2,3> 0,05), отличавшиеся непродолжительностью, неглубоким уровнем аффективных расстройств и практически не влиявшие на образ жизни больных. Еще более редким оказались психопатоподобные состояния (2,1% больных I группы; 2,1% II группы; 8,2% III группы; Р1,2,3,> 0,05), частота которых несколько нарастала у обследуемых III группы. Психопатоподобные расстройства характеризовались преобладанием повышенной возбудимости, раздражительностью, грубости с оппозиционным отношением к близким, непризнанием авторитетов, склонностью к реакциям протеста или демонстративному поведению в    конфликтных ситуациях.

Аффективные колебания, которые возникали на этом фоне, отмечались атипичностью, субдепрессии включали дисфорический компонент, а гипомании протекали с налетом дурашливости. Наконец, в единичных случаях ( 2,1% у больных III группы; Р1,2,3 > 0,05) в клинической картине инициального этапа отмечались паранойяльные расстройства в виде нарастания подозрительности, недоверчивости, ригидности и склонности к сверхценным образованиям.

Следует отметить, что частота встречаемости тех или иных инициальных синдромов у больных всех трех групп различалась весьма относительно, выявлением различия не обладали статистической значимостью, что не давало возможности включить синдромологическое оформление инициального этапа в число прогностически значимых признаков. Скорее следовало придавать значение острому заболеванию, которое с известной долей условности можно было рассматривать в качестве прогностически благоприятного фактора.

Выводы. Острый дебют заболевания в возрасте старше 20 лет являются благоприятными факторами социально-трудового прогноза больных рекуррентной шизофренией. Раннее начало заболевания в возрасте до 20 лет с инициальных расстройств, напротив, играют роль неблагоприятных факторов, ухудшающего прогноз по мере прогрессирования заболевания.