Характер нарушений репродуктивной системы при одностороннем крипторхизме

Введение. Во всем мире проблема инфертиль-ности имеет не только медицинское, но социальное значение. Доля «мужского» фактора бесплодия в общей доле бесплодных браков составляет по некоторым данным от 30 до 40 % [1,2].

Многие формы нарушения репродукции корнями уходят в детство. Одной из причин снижения фертильности мужчины являются врожденные поражения репродуктивной системы, в том числе крип торхизм [3,4]. Крипторхизм подлежит комплексной

гормональной и хирургической коррекции. Вопросы эффективности хирургического лечения данного порока активно обсуждаются специалистами разных стран [5,6]. Ряд работ по изучению отдаленных результатов хирургического лечения крипторхизма показывают, что у данных больных в той или иной степени имеют место нарушения фертильности [5,7], однако причины столь неблагоприятного осложнения до конца не выяснены.

Цель нашей работы — изучение анатомофункциональных характеристик репродуктивной системы при одностороннем крипторхизме.

Материалы и методы. Были обследованы 156 человек, страдающих односторонним крипторхизмом. Изначально интересовал катамнестический аспект хирургического лечения крипторхизма, недостаточно изученный до сих пор.

На первом этапе были обследованы 100 мужчин, оперированных в клинике хирургии детского возраста им. профессора Н.В. Захарова ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет (заведующий кафедрой профессор доктор медицинских наук Д.А.Морозов) в период с 1988 по 1994 г. по поводу одностороннего крипторхизма (возраст на момент обследования от 16 до 34 лет). После обработки архивных данных список больных для обследования составил 323 человека. Полное комплексное обследование завершили 100 мужчин.

Хирургическое лечение заключалось в низведении яичка или его удалении. Исходя из этого, мы поделили обследуемых на 2 группы — 1 группа (орхио-пексия), 2 группа (крипторхэктомия).

В первую группу вошли 60 мужчин в возрасте от 16 до 34 лет (средний возраст 21,7 года, s= 3,8). Правосторонний крипторхизм был у 38 человек, левосторонний — у 22. Одноэтапное оперативное вмешательство было проведено 50 пациентам (83,4%), двухэтапное — 9 (15%) и трехэтапное низведение при абдоминальной ретенции яичка выполнено у одного человека (1,6%).

Вторую группу составили 40 мужчин, перенесших в детстве крипторхэктомию. Возраст — от 18 до 28 лет (средний возраст 22,06 года, s= 2,1). Правостороннее поражение — у 17, левостороннее — у 23 мужчин.

У пяти человек (12,5%) после орхиэктомии была диагностирована та или иная патология со стороны почек, у больных после орхиопексии этот процент был практически таким же — 16,6% (гипоплазия, аплазия почки, нефроптоз — у 9 человек из 10 — на ипсилатеральной стороне).

В ходе клинического обследования оценивались: жалобы пациента, полноценность эректильной функции; выраженность вторичных половых признаков; состояние органов мошонки. Ультразвуковое исследование органов мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы выполняли аппаратом Aloka SSD 1700. Оценивали ультразвуковую архитектонику обоих яичек, их объем, состояние придатка. В ходе ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков оценивали их объем, эхоплотность, симметрию, наличие конкрементов и участков склероза. Состояние гонадостата определяли по уровню тестостерона, пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов плазмы крови, используя твердофазный ИФА тест. Кровь для исследования забирали при пункции кубитальной вены натощак. Сперму для общего анализа получали путем мастурбации в лаборатории на четвертый день полового воздержания. Её качество оценивали в соответствии с критериями ВОЗ методом световой микроскопии с ручным подсчетом форменных элементов в камере Горяева. Исследовали вязкость и кислотность эякулята, время разжижения, количество и концентрацию сперматозоидов, процент подвижных клеток всех категорий, процент живых спермиев, их морфологию, кроме этого — количество лейкоцитов, слизи и клеток сперматогенеза. Уровень антиспермальных антител в крови определяли при помощи ELISA тест. Кровь для исследования забирали из кубитальной вены натощак.

Результаты исследования, которые будут освещены ниже, послужили предпосылкой для формирования второго этапа обследования. Дети и подростки, страдающие односторонним крипторхизмом и госпитализированные в клинику хирургии детского возраста для оперативного лечения, вошли в данную группу. Все исследования проведены после информированного согласия пациентов или их родителей. Всего обследованы 48 детей. Возраст больных составил от 1 до 14 лет (средний возраст 4,8 лет). Период обследования — ноябрь 2007 г. — февраль 2009 г. Крипторхизм слева регистрирован у 19 мальчиков (39,6%), справа — у 29 (60,4%) человек. В последующем интраоперационно установлены: паховая ретенция — 27 мальчиков (56,3%); паховая эктопия — 14 детей (29,2%); абдоминальная ретенция яичка — 7 детей (14,5%).

Одноэтапная орхиопексия удалась в 75% случаев (36 детей), в 10,4 %( 5 больных) выполнен 1 этап орхиопексии. У 14,6% (7 человек) выполнена крип-торхэктомия.

Мы сочли необходимым провести обследование детей в следующем порядке:

• -    сбор жалоб, анамнез;

• -    наличие сопутствующей патологии;

• -    клинический осмотр (оценка состояния наружных половых органов, пальпация органов мошонки и паховой области);

• -    пальцевое ректальное исследование предстательной железы;

• -    лабораторные исследования крови и мочи;

• -    скротальная и пахово-абдоминальная эхография для оценки состояния яичек;

• - трансабдоминальное ультразвуковое исследование (ТАУЗИ) предстательной железы у всех детей в В-режиме (выполнялось при умеренном наполнении мочевого пузыря). Использован аппарат Valuson (линейный датчик 7-10 МГц, конвексный — 3-6 МГц);

  -трансректальное сканирование простаты с применением допплерографических методик (у детей старше 11 лет — аппарат Aloka SSD 1700).

При анализе результатов исследования состояния предстательной железы у детей мы столкнулись с проблемой недостатка информации и отсутствия общепризнанных норм для оценки параметров простаты у детей. Данный факт послужил основанием для обследования группы сравнения детского и подросткового возраста.. Ее составили 18 человек без патологии органов мочевыделительного тракта. Возраст детей от 1 г. 7 мес. до 15 лет (средний возраст 5,1). Все они находились на стационарном лечении в клинике детской хирургии по поводу различных заболеваний (подозрение на острый живот — 2 ребенка (11,1%), острый аппендицит — послеоперационный период — 6 детей (33,3%), абсцедирующие фурункулы лица, туловища — 9 человек (50%), деструктивная пневмония — 1 ребенок (5,6%)).

При проведении статистического анализа полученных данных использовали следующие методы: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Шапиро-Уилка; сравнение двух независимых групп по качественным признакам при помощи анализ — таблицы сопряженности и критерия χ2 Пирсона; сравнение двух независимых групп по количественным признакам при помощи критерия Манна — Уитни; описательная статистика включала расчет медианы, интерквартильного размаха, среднего значения, среднего квадратичного отклонения. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% . Анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ «»Statistica 6.0””.

Результаты. Считаем необходимым в первую очередь представить результаты обследования взрослых мужчин (1 группа).

Средний возраст больных на момент оперативного вмешательства в первой подгруппе составил 6,5 года (s=1,39). Слева орхиопексия была выполнена в 39 случаях (65%), справа — в 21 (35%).

Во второй группе средний возраст во время оперативного вмешательства был равен 5,08 года. Слева вмешательство выполнялось в 27 (67,5%) случаях, а справа — в 13 (32,5%). Группы пациентов однотипны и сравнимы между собой.

При анализе жалоб пациентов после крипторхэк-томии (2 группа) ни у одного не отметили эректильной дисфункции и бесплодия. У пациентов после орхиопексии (1 группа) у одного мужчины имела место эректильная дисфункция, трое состояли в браке, который мог считаться бесплодным (более одного года регулярной половой жизни без использования средств контрацепции). При осмотре в первой подгруппе у 43 мужчин (71,7%) низведенное яичко оказалось подтянутым к корню мошонки и было очевидно меньше мошоночного . Во второй группе единственное яичко у всех мужчин находилось в мошонке, было эластичным .

У десяти мужчин (16,6%) 1 группы и у пяти человек (12,5%) 2 группы существовала та или иная патология со стороны почек.

При ультразвуковом исследовании органов мошонки было выявлено, что в первой группе средний объем низведенного яичка составил 4,26мл, в то время как средний объем мошоночного — 10,14 мл, размер тестикулярных придатков был также меньше со стороны операции. Во второй группе было выявлено, что медиана объема мошоночного (здорового, контрлатерального) яичка составила 18,7 мл (min = 15,8 мл, max =23,5 мл). При сравнении с результатами исследования в первой группе различия по этому критерию оказались достоверными (р=0,00001). Медиана объема тестикулярного придатка единственного яичка составила 0,69 мл. При сравнительном анализе с результатами у пациентов после орхио-пексии различия достоверны (р=0,07). Во всех наблюдениях у пациентов после крипторхэктомии мошоночное яичко имело нормальную эхографическую структуру: являлось эхогенным и не имело патологических включений, кальцинатов и участков склероза в своей паренхиме и оболочках. После орхиопексии у 38 мужчин (63,3%) при УЗИ органов мошонки были обнаружены те или иные патологические изменения со стороны яичка или его придатка, фиброз оболочек яичка, уплотнение его паренхимы, гиперэхогенные включения в просвете канальцев яичка, склеротические изменения в придатке яичка.

По результатам допплерометрии органов мошонки было выявлено, что у больных, перенесших криптор-хэктомию средняя скорость магистрального кровотока по тестикулярной артерии контралатерального яичка оказалась равной 20,7 мм/с (s=2,14). При этом средняя скорость тканевого кровотока равнялась 8,2 мм/с (s= 1,65). Для сравнения, у пациентов, после орхиопексии, средняя скорость кровотока по магистральной артерии яичка на стороне орхиопексии составила 10,7 мм/с (s = 5,07), а скорость тканевого кровотока по ткани низведенного яичка — 4,89 мм/с (s = 2,72). Скорость кровотока по магистральному сосуду интактной стороны составила 17,2 мм/с (s = 5,08), а скорость тканевого кровотока интактного яичка — 9,67 мм/с (s = 2,67). Таким образом, у пациентов, перенесших орхэктомию, отмечалась викарная артериальная гиперемия органов мошонки, хотя статистической разницы по представленным параметрам не было получено (р=0,58).

Анализ системы гонадостата позволил выявить следующие показатели. Практически у всех обследуемых уровень тестостерона в плазме крови оказался в пределах нормы (от 12,1 до 38,3 нмоль/л), лишь у 4 мужчин (двое из 1 группы и двое из 2 группы) он был снижен; у пяти человек после орхиопексии — несколько превышал нормальные значения.

Уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов у большинства пациентов оставались в пределах нормальных значений (1,0-11,8 мЕ/л и 0,8 — 8,4 мЕ/л соответственно).Ситу-ация гипергонадотропного гипогонадизма отмечена у двух человек (по одному в каждой группе).

Уровень пролактина плазмы крови у всех пациентов был в норме (от 67 до 726 мМЕ/л).

Эякулят был получен у 59 человек из первой группы, его средний объем составил 3,0 мл (от 1,0 до 4,5 мл). Олигоспермия (объем эякулята менее 2 мл) диагностирована у двух больных. Во второй группе при среднем объеме эякулята 3,87 мл олигоспермии и аспермии не было отмечено ни у одного из пациентов. У всех обследованных вязкость спермы оказалась в пределах нормы и составила от 0,1 до 1,5 см. Время разжижения семенной жидкости у всех пациентов также было в пределах нормы — от 5 до 20 минут. Уровень рН семенной жидкости у всех пациентов был нормальным от 7,2 до 8,0.

При оценке количественных характеристик спер-мограммы в первой группе снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия) было выявлено у 40 человек (67%). У двух пациентов (3%) констатировано полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия). Во второй группе олигозооспермия была выявлена у двух человек (5%). Азооспермии не было отмечено ни в одном случае. При сравнительном анализе с пациентами после орхиопексии имелись достоверные различия (χ2 = 17,63; р = 0,00001). Таким образом, пациенты после орхиэктомии ретер-нированного яичка имели значительно лучшие показатели спермы, чем после орхиопексии.

Повышенное содержание лейкоцитов в семенной жидкости было выявлено у 9 пациентов в первой группе, что могло косвенно свидетельствовать о воспалительном процессе в простато-везикулярном комплексе. Подобных изменений не выявлено ни у одного человека во второй группе. При анализе процентного соотношения подвижности спермиев в эякуляте астенозооспермии (снижения активноподвижных сперматозоидов) не было выявлено в группе орхиэтомий. По сравнению с группой пациентов, перенесших орхиопексию (25% с астенозоосперми-ей), различия по этому показателю также оказались достоверными (χ2 = 6,88; р = 0,0087). Некроспермии не отмечено ни у одного обследуемого.

Уровень антиспермальных антител в обеих группах был в пределах нормы и составил в среднем 32,6 Ед/мл при норме от 0 до 60 Ед/мл.

При исследовании предстательной железы мы получили следующие данные. Средний объем предстательной железы у пациентов после крипторхэктомии составил 15,6 мл (s = 1,75), что оказалось на 58,3% больше, чем у пациентов, перенесших орхиопек- сию (р=0,00001). Обращает на себя внимание, что у мужчин после орхиэктомии в большинстве случаев (n=34; 85%) предстательная железа оказалась симметричной, изоэхогенной, лишь у 6 пациентов (15%) отмечались диффузные изменения в её паренхиме и участки склероза предстательной железы, тогда как после орхиопексии подобные изменения выявлены у 28 человек (47%). Различия с пациентами, перенесшими орхиопексию, достоверны (χ2 = 5,62; р=0,017).

В продолжение описания работы приводим результаты обследования детей с крипторхизмом, основной жалобой которых было отсутствие одного яичка в мошонке.

У 11 обследуемых (22,9%) имела место та или иная патология со стороны почек. Необходимо отметить наличие двустороннего поражения почек (пиелоэктазия с двух сторон у 7 детей — 14,6%, пиелоэктазия и гидронефроз у 2 человек — 4,2%). У одного ребенка с правосторонним крипторхизмом имела место агенезия почки справа.

У трех детей крипторхизм входил в структуру множественных пороков развития, корригированных или выявленных ранее (аноректальная агенезия, врожденный порок сердца, spina bifida, гидроцефалия, пороки развития челюстно-лицевой области, паховые грыжи, гемангиомы и т.д.).

При клиническом осмотре детей с односторонним крипторхизмом в большинстве случаев выявлялась типичная картина порока — гипоплазия соответствующей половины мошонки, симптом Томашевского, невозможность низведения яичка в мошонку. У 15 детей (31,3%) яичко пальпаторно определялось в паховой области. У одного ребенка, госпитализированного в экстренном порядке, имел место односторонний крипторхизм с прекрутом ретернированного яичка. У двух больных крипторхизм сочетался с нарушением формирования пола, микропенией.

Параллельно в том же алгоритмическом порядке обследованы «условно» здоровые дети и подростки с последующим сравнением состояния органов репродуктивной системы. В группу изначально были включены 20 детей, из них у двоих при сонографии выявлены водянка оболочек яичка, в связи с чем данные подростки были исключены из группы сравнения.

Жалоб со стороны органов мочеполовой системы у детей из третьей группы не было. Клинически регистрированы нормально сформированные по мужскому типу наружные половые органы. Яички пальпировались в мошонке, были безболезненными, эластичными.

Всем детям выполняли пальцевое ректальное исследование предстательной железы. Данный метод позволяет оценить форму, положение, консистенцию, болезненность органа. В подавляющем большинстве случаев предстательная железа имела округлую форму, мягко-эластическую консистенцию, была безболезненна. У двух подростков с односторонним крипторхизмом (13 и 14 лет) предстательная железа была нерезко болезненна при пальпации.

При ультразвуковом исследовании гонад оценивали размеры, четкость и ровность контуров, эхогенность, состояние придатков яичек, наличие кистозных образований или участков склероза; при крипторхизме — также локализацию неопустившего-ся яичка. При крипторхизме объем ретернированного яичка был меньше мошоночного у всех пациентов. У 8 детей неопустившееся яичко визуализировать эхографически не удалось. Одному из них выполнено магнитно-резонансное исследование, позволившее обнаружить ретернированное яичко (рис.1).

Рис. 1. МРТ-диагностика одностороннего крипторхизма

При ультрасонографии яичек в В-режиме в группах детей и подростков получены результаты, представленные в табл. 1.

При допплерографии выявлено снижение как тканевого, так и магистрального кровотоков в неопу-стившейся гонаде по сравнению с мошоночным яичком (табл. 2).

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы с частично наполненным мочевым пузырем выполняли у всех детей в В-режиме. Данный метод является безболезненным

Таблица 1

Ультразвуковые сравнительные характеристики состояния тестикул у детей

Эхо-признаки Односторонний крипторхизм n = 48 Группа сравнения n = 18 Неопустившееся яичко Здоровое яичко Левое яичко Правое яичко Сглаженность контуров 4 (8,3%) 1 (2%) - Уплотнение оболочек 1 (2%) - - - Нечеткий рисунок 7 (14,6%) - - - Снижение эхогенности паренхимы 6 (12,5%) 2 (4,2%) - - Очаговые изменения (участки склероза,микролитиаз) 4 (8,3%) 1 (2%) - - Сперматоцеле, водянка оболочек 4 (8,3%) - - - Придаток не визуализируется 34 (70,8%) - - - Патология придатка 3 (6,3%) 1 (2%) - - Яичко не визуализируется 8 (16,7%) - - - и достаточно информативным в плане оценки топографии, анатомии и эхоструктуры железы.

Выявлено, что средние размеры простаты детей с односторонним крипторхизмом меньше таковых у здоровых обследуемых (табл. 3).

В 16,7% случаев (8 человек) при трансабдоминальном сканировании выявлены гиперэхогенные включения, участки склерозирования в предстательной железе детей с крипторхизмом. В группе контроля простата была нормальной эхоплотности у всех обследуемых.

Трансректальное УЗИ с допплерометрией выполняли у детей старше 11 лет. С помощью данного метода мы определяли не только объем и анатомо-топографические особенности органа, но и состояние семенных пузырьков, размеры долей и их симметрию, кровоток в сосудах простаты и пара-простатического сплетения, состояние регионарных лимфатических узлов, мочевого пузыря.

Из 48 детей с односторонним крипторхизмом девятерым (18,8%) выполнено ТРУЗИ простатовезикулярного комплекса. Из них у 6 подростков (66,7%) констатирована асимметрия долей простаты (рис. 2).

Рис. 2. Гиполазия левой доли предстательной железы у ребенка 12 лет с левосторонним крипторхизмом

Гипоплазия семенного пузырька обнаружена у 55% (5 человек из девяти). У четырех из пяти детей гипоплазия семенного пузырька соответствовала стороне крипторхизма. У одного обследуемого (11,1%) выявлена незначительная долевая гиперплазия простаты с усилением кровотока в ней на стороне крипторхизма, при этом на противоположной стороне имелась гипоплазия семенного пузырька. У двух больных (22%) имелись умеренные расширения тазовых вен, у одного (11,1%) — расширение вен нижней трети мочеточника и парапростатической зоны.

Заключение. Нарушения фертильной функции мужчин при одностороннем крипторхизме имели в своей основе несколько составляющих. Во-первых, важным фактором являлись васкулярнопаренхиматозные изменения хирургически низведенных яичек. Учитывая «неполноценность» тестикулярной ткани у детей в дооперационом периоде, можно предположить врожденные нарушения неопу-стившихся яичек и выразить сомнения в вероятности ятрогенного хирургического воздействия на гонаду.

Во-вторых, гипотеза об аутоиммунном характере нарушений сперматогенеза при орхиопексии не получила подтверждения в ходе нашей работы. Значимых сдвигов в области гормональной регуляции при одностороннем крипторхизме не было выявлено. И третьим компонентом в общей структуре проблемы субфертильности при крипторхизме необходимо определить патологию предстательной железы (диффузные изменения паренхимы, склеротические включения, асимметрия долей, односторонняя гипоплазия семенного пузырька, застой секрета). Выявление данной проблемы возможно в детском и подростковом возрасте. Комплексный подход к проблеме прогнозирования и предупреждения фертильных расстройств у больных крипторхизмом позволит улучшить результаты лечения данного порока.

Выводы:

• 1.    После орхиопексии по поводу одностороннего крипторхизма изменения в анализах спермы выявлены у 2/3 пациентов.

• 2.    Ни у кого из пациентов, перенесших одностороннюю орхиопексию уровень антиспермальных антител не был повышен.

• 3.    У мужчин, перенесших орхиэктомию по поводу одностороннего крипторхизма, объем предстательной железы оказался достоверно большим, чем после орхиопексии.

• 4.    У части пациентов после орхиопексии регистрированы признаки хронического воспалительного поражения ткани предстательной железы, асимметрия доли, застой секрета в семенных пузырьках.

• 5.    У детей с односторонним крипторхизмом до оперативного лечения отмечено снижение объема и кровоснабжение пораженного яичка.

• 6.    Патологические изменения в предстательной железе и семенных пузырьках у детей с крипторхизмом по данным ТРУЗИ составили более 66%.

Таблица 2

Средние показатели кровотока при одностороннем крипторхизме

Показатели	Ретернированное яичко		Здоровое яичко
	Тканевой кровоток	Магистральный кровоток	Тканевой кровоток	Магистральный кровоток
PSV	5,41 см/с±0,27	19 см/с± 0,3	8,1±0,32с	22см± 0,43
Vm	2,1 см/с±0,18	6,4см/с± 0,38	4,2± 0,3	6,8 см±0,1
Ri	0,8±0,12	2,8±0,28	0,9±0,33	0,9±0,2
Rl	1,4±0,1	3,3±0,17	1,67±0,33	4,0±0,22

Таблица 3

Средний объем предстательной железы в двух группах

Возраст Крипторхизм ± m Группа контроля ± m 1-3 года 0,48 мл ± 0,11 0,7мл±1 4-6 лет 0,4мл ±0,22 2,7 мл ± 0,31 7-9 лет 1,8 мл ± 0,3 6,1 мл ± 0,44 10-12 лет 3,1 мл ± 0,31 7,4 мл ± 0,21 13-15 лет 6,9 мл ± 0,23 10,5 ± 0,32 m- средняя ошибка средней арифметической