Характеристика агрегационной способности тромбоцитов у пациентов с инфарктом мозга при выраженном стенозе церебральных артерий

Адрес: 223040, Минская обл., Минский р-н, пос. Лесной, 31.

Тел.: +375 172954348, +375 291904395.

зультаты ранее проведенных исследований состояния cосудисто-тромбоцитарного гемостаза при остром ишемическом инсульте достаточно противоречивы [3, 6, 7].

Различия в данных, полученных отдельными авторами, обусловлены обследованием пациентов в разные сроки развития ишемического инсульта, несоблюдением требуемых условий взятия крови, использованием различных параметров агрегации и вызывающих ее индукторов. В Республике Беларусь первый опыт исследования тромбоцитарного звена гемостаза с помощью оптической агрегатометрии кровяных пластинок при остром ИГМ получен авторами настоящей публикации [8, 9].

Целью работы явилось изучение агрегационной способности тромбоцитов в динамике острого пери- ода ИГМ с использованием отечественного оборудования для оптической агрегатометрии при выраженной степени атеросклеротического стенозирования церебральных артерий.

Методы. В исследование включили 39 пациентов с ИГМ, госпитализированных в 1-е неврологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Минска в 2011-2012 гг Возраст пациентов был от 44 до 89 лет; средний возраст составил 73,9±8,3 года. Контрольную группу составили 18 здоровых добровольцев в возрасте от 45 до 72 лет; средний возраст 60,2±6,8 года.

У всех пациентов с ишемическим инсультом наблюдался стойкий неврологический дефицит. Признаки внутричерепного кровоизлияния по данным компьютерной томографии (КТ) и /или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга отсутствовали. В ходе исследования выясняли жалобы, анамнез, факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Проводили физикальное обследование пациентов с ИГМ с оценкой неврологического статуса и степени функциональных нарушений по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS), модифицированной шкале Рэнкина (МШР). Пациентам выполняли общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, 12-канальную ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, осмотр офтальмолога, терапевта.

Степень атеротромботического поражения магистральных артерий мозга устанавливали с помощью дуплексного исследования на аппарате Acuision Cy-pressTM, производитель Siemens Medical Solutions, USA, линейный датчик 3-7 МГц. Для оценки мозговой гемодинамики использовали транскраниальный допплер INTRA-ViewTM фирмы Rimed Ltd, применяли датчики 2 МГц и 4 МГц. По данным дуплекссономе- трии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии все пациенты имели выраженное атеросклеротическое стенозирование церебральных артерий, превышающее 50% просвета артерии по методике NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).

Исследование агрегации тромбоцитов пациентов с ИГМ проводили в 1-е сутки стационарного лечения; интервал времени от развития инсульта до взятия венозной крови составил 3-48 ч (медиана 23 ч). Методика определения функциональной активности тромбоцитов на оптическом агрегометре АР 2110 производства «СОЛАР» (РБ) с использованием в качестве индукторов агрегации растворов аденозиндифосфата (АДФ) в концентрациях 0,5 и 2,0 мкмоль/л и коллагена в конечной концентрации 2,0 мг/мл описана ранее [9].

Исследование одобрено локальным этическим комитетом РНПЦ неврологии и нейрохирургии. У всех пациентов или их представителей получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

При проведении статистической обработки данных сравнение частот проводили с помощью критерия хи-квадрат с поправкой Йетса. Непрерывные переменные, имеющие нормальное распределение, выражали как среднее значение ± стандартное отклонение и сравнивали с помощью критерия Стьюдента. Если полученные показатели не подчинялись нормальному распределению, их выражали в виде медианы и квартилей и сравнивали с помощью критерия Вил-коксона — Манна — Уитни. Сопоставление данных повторных измерений проводили с использованием критерия Вилкоксона для повторных измерений.

Результаты. Клинические параметры обследованных пациентов с ИГМ представлены в табл. 1. Ан-

Таблица 1

Демографические данные, клинические и лабораторные параметры пациентов с ИГМ (n=39)

Характеристики	«Стеноз > 50 %»
Возраст, годы	73,9±8,3
Количество мужчин	18 (46,2%)
Артериальная гипертензия 3 ст.	9 (23,0%)
Постинфарктный кардиосклероз	8 (20,5%)
Стенокардия	10 (25,6%)
Фибрилляция предсердий	16 (41,0%)
Сердечная недостаточность ≥ Н2а ст.	22 (56,4)
Патология периферических артерий	9 (23,1%)
Сахарный диабет	11 (28,2%)
Курение	1 (2,5%)
Злоупотребление алкоголем	1 (2,5%)
Инсульт или ТИА в анамнезе	22 (50,4%)
ИГМ в левом КБА	24 (61,7%)
ИГМ в правом КБА	13 (33,3%)
ИГМ в ВББ	1 (2,5%)
Мультифокальный ИГМ	1 (2,5%)
Прогрессирующий ИГМ	13 (33,3%)
Медиана оценки по шкале NIHSS при поступлении, баллы	8 {4;13}
Медиана оценки по шкале NIHSS при выписке, баллы	6 {3;12}

Окончание табл. 1

Характеристики	«Стеноз > 50%»
Медиана оценки по МШР при поступлении, баллы	4 {3;5}
Медиана оценки по МШР при выписке, баллы	4 {2;5}

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде: n (%), среднее значение ± стандартное отклонение или медиана {нижний квартиль; верхний квартиль}. ТИА — транзиторная ишемическая атака. КБА — каротидный бассейн артерий. ВББ — вертебробазилярный бассейн. NIHSS — шкала инсульта Национальных институтов здравоохранения. МШР — модифицированная шкала Рэнкина.

Показатели оптической агрегатометрии тромбоцитов у участников исследования

Таблица 2

Показатели

«Стеноз > 50%» 1-е сутки (n=39)

«Стеноз > 50%» 10-е сутки (n=39)

Контроль (n=18)

р 2-4

р 2-3

Индуктор АДФ в концентрации 0,5 мкмоль/л
Скорость агрегации, % в мин	37,8±9,2	39,9±12,9	27,7±3,2	<0,0001	НЗ
Степень агрегации, %	68,5±13,6	63,9±17,3	51,1±3,5	<0,0001	НЗ
Время агрегации,	5,33±1,55	4,81±2,15	4,0±0,81	0,001	НЗ
мин
Индуктор АДФ в концентрации 2,0 мкмоль/л
Скорость агрегации, % в мин	39,9±11,8	41,1±14,3	31,2±3,5	0,004	НЗ
Степень агрегации, %	72,3±12,9	71,0±14,7	58,2±2,9	<0,0001	НЗ
Время агрегации,
мин	6,45±1,55	7,39±1,67	4,03±0,86	<0,0001	НЗ
Индуктор коллаген в конечной концентрации 2,0 мг/л
Скорость агрегации, % в мин	37,5±14,3	35,6±12,1	36,3±2,63	НЗ	НЗ
Степень агрегации, %	72,5±14,3	76,1±20,3	57,2±3,3	<0,0001	НЗ
Время агрегации,	7,01±1,91	7,32±2,23	4,29±0,56	<0,0001	НЗ
мин

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Сравнение данных проведено с помощью t -теста Стьюдента для независимых групп. НЗ — различия статистически незначимы.

тиагрегантную терапию препаратами ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-125 мг в сутки проводили у 91,7% больных. Антикоагулянтную терапию нефрак-ционированным гепарином получали 53,8% пациентов. Проведенный анализ показал, что у пациентов с выраженным стенозом церебральных артерий отмечается инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе, преобладает локализация очага острого ИГМ в левом каротидном бассейне артерий (КБА), также для них характерна тяжелая степень функциональных нарушений на момент выписки из стационара.

Показатели скорости, степени и времени агрегации тромбоцитов пациентов с ИГМ на 1-е и 10-е сутки лечения представлены в табл. 2.

При поступлении больных в стационар проведение АДФ-индуцированной агрегатометрии кровяных пластинок в двух разведениях (0,5 и 2,0 мкмоль/л) выявило достоверное повышение всех параметров агрегации по сравнению с контрольными данными (р<0,05). Так, степень агрегации тромбоцитов достигала 68,5±13,6 и 72,3±12,9% соответственно, что превышало нормальные значения в 1,3 и 1,2 раза (p<0,0001). Скорость агрегации тромбоцитов увеличилась на 36,0 и 28,0% соответственно по сравнению с нормальным уровнем (p<0,001). Данные изменения отражают выраженную тромбогенную реакцию, о чем убедительно свидетельствует регистрация у пациентов с ИГМ гиперагрегационных типов кривых агрега- ции тромбоцитов на АДФ-индукцию низкой и средней концентрации, представленных на рис. 1 и 2.

Все параметры оптической агрегатометрии тромбоцитов на 10-е сутки лечения значимо не отличались от аналогичных показателей, измеренных в 1-е сутки госпитализации (табл. 2). После курса фармакотерапии наблюдалась незначительная тенденция к снижению степени агрегации по сравнению с начальными значениями при использовании АДФ в двух концентрациях, в то время как скорость агрегации имела тенденцию к повышению.

На агрегатограммах, полученных при использовании в качестве индуктора невысоких доз АДФ, волнообразная кривая отражает начальную агрегацию тромбоцитов, обусловленную введением извне стимулятора этого процесса (рис. 1). На поверхности тромбоцитов АДФ связывается с рецепторами, что приводит к изменению формы тромбоцитов, экспозиции на их мембране комплекса гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa для фибриногена и первичной Са2+-зависимой агрегации. Использование в качестве индуктора оптической агрегатометрии раствора АДФ низкой концентрации (0,5 мкмоль/л) позволило обнаружить выраженную активацию первой фазы тромбоцитарного гемостаза (обратимая агрегация под влиянием введенного в плазму извне индуктора) (рис. 1). Вторичная агрегация тромбоцитов опосредована внутриклеточной передачей сигнала через G-белки с повышением внутриклеточной концентра- ции Са2+ под влиянием АДФ средней концентрации. Происходит активация простагландин-тромбоксановой системы, развивается секреция из α-гранул β-тромбоглобулина, тромбоспондина, фибронектина и других активных компонентов. Применение раствора АДФ средней концентрации (2,0 мкмоль/л) позволило выявить нарушения второй фазы агрегации тромбоцитов (фазы необратимой агрегации и полной дегрануляции), когда отмечается патологический мо-нофазный тип кривой — слияние двух фаз агрегации, что указывает на ускорение реакции высвобождения.

Рис. 1. Нормальная агрегатограмма и агрегатограмма пациента с ИГМ до лечения. Индуктор АДФ 0,5 мкмоль/л

После проведенного лечения агрегатограмма сохранила гиперагрегационный характер в виде монофазной кривой (рис. 2), что свидетельствует об отсутствии влияния курса лечения на степень индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем. Это свидетельствует о необходимости проведения мониторинга индивидуальной чувствительности пациентов к антитромботической терапии. Данные результаты подчеркивают важность дальнейших исследований для повышения эффективности диагностики и лечения нарушений состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных в остром периоде инфаркта мозга.

Рис. 2. Агрегатограммы пациента с ИГМ до и после лечения в сравнении с нормой. Индуктор АДФ 2,0 мкмоль/л

Применение в качестве индуктора агрегации коллагена ведет к выбросу из тромбоцитов адениновых нуклеотидов, что использовано в нашем исследова- нии для оценки секреторной функции тромбоцитов. Результаты, представленные в табл. 2, характеризуют усиление реакции высвобождения кровяных пластинок в первые 48 ч острого инфаркта мозга, о чем свидетельствует увеличение по сравнению с контролем степени и времени коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов (р<0,0001).

Обсуждение. Известно, что в основе острого ишемического повреждения нервной ткани при церебральном инфаркте находится сложный каскад взаимодействия различных факторов, в том числе нейронов, эндотелия сосудистой стенки, гемостатических агентов и форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов. В исследовании Е.Г. Смертиной (2009), посвященном изучению состояния вторичного гемостаза в остром и восстановительном периодах ишемического инсульта, установлено, что индуцирование агрегации тромбоцитов раствором АДФ высокой концентрации (≥5,0 мкмоль/л) не позволяет диагностировать нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена свертывания крови в остром периоде ИГМ, так как степень агрегации в группе пациентов с ИГМ либо соответствует уровню показателей группы контроля, либо даже ниже такового [6]. Данный факт можно объяснить тем, что у больных ишемическим инсультом тромбоциты обладают низкой чувствительностью к высоким дозам индуктора АДФ вследствие истощения запасов энергетических субстратов [10].

В опубликованных работах рассматриваются патогенетические механизмы гемостатической активации при основных подтипах ИГМ [1, 6]. В единичных исследованиях определено состояние АДФ- и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов в первые 7 суток инсульта при стенозах низких (до 50% просвета брахиоцефальной артерии) и высоких (более 50%) градаций [2]. Наше исследование, выполненное на достаточном количестве пациентов со 100%-ным охватом современными методами нейровизуализации (КТ или МРТ, ультразвуковое исследование артерий), демонстрирует значительные изменения параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в остром периоде ИГМ у пациентов с выраженным стенозом брахиоцефальных артерий при отсутствии позитивной динамики под влиянием проводимой терапии, что может быть следствием глубоких нарушений гемореологического профиля крови у таких пациентов и нарушения компенсаторных реакций их организма.

Заключение. Таким образом, в остром периоде ИГМ при выраженном стенозе церебральных артерий в 1-е и 10-е сутки пребывания пациентов в стационаре выявлены значительные нарушения в системе тромбоцитарного гемостаза на уровне первой и второй фаз агрегации, а также реакции высвобождения тромбоцитов. Полученные данные свидетельствуют о необходимости мониторинга индивидуальной чувствительности пациентов к антитромботической терапии при проведении вторичной профилактики ишемических инсультов с помощью оптической агре-гатометрии тромбоцитов с комплексом индукторов.