Характеристика и типы реакции иммунной системы у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным синдромом диабетической стопы

Сахарный диабет (СД) относится к одной из основных глобальных медико-социальных угроз для здоровья человека и общества XXI века. Количество больных сахарным диабетом растет с каждым днем. По данным Российского государственного регистра на декабрь 2017 г., общая заболеваемость СД составила 3,06%, т.е. зарегистрированных больных СД на 2017 г. в Российской Федерации было 4 498 955 человек [1‒4, 8]. К инвалидизации и смертности больных СД чаще всего приводят микроангиопатии и нейропатии, развивающиеся у больных с синдром диабетической стопы. Синдром диабетической стопы (СДС) ¾ поражение конечности с высоким риском ампутации, ведущей к существенным экономическим затратам на лечение и медико-социальную реабилитацию [4, 9]. Частота ампутаций у больных СД, согласно данным Государственного регистра, колеблется от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 пациентов, из них от 48,9 до 60% это большие ампутации, при которых послеоперационная смертность достигает 50% [3‒5]. Все это доказывает актуальность проблемы, необходимость выявления предикторов развития СДС, важность ранней диагностики поражений нижних конечностей и требует организации специализированной помощи больным СД с высоким риском [6]. Гнойно-некротические изменения нижних конечностей у больных СД чаще всего вызывает периферическая нейропатия или ишемия нижних конечностей, с формированием в последующем анатомо-функциональных изменений костномышечной основы стопы [7]. Многие исследователи считают, что развитие и тяжесть гнойно-некротических процессов у больных СД обусловлена иммунологическими нарушениями [5]. Пусковым фактором в образовании трофических нарушений мягких тканей стопы до настоящего времени считалась гипоксия тканей в результате нарушения микроциркуляции и нейрорегуляции, но современная медицина все больше внимания уделяет состоянию иммунного статуса у больных СД [9]. По мнению ряда авторов, патология иммунной системы у больных СД играет важную роль в развитии воспалительно-деструктивных процессов в тканях нижних конечностей больных СД.

Существует мнение, что при СДС выявляются совершенно не однозначные разноплановые изменения в иммунной системе. Уменьшается как количественная, так и функциональная активность Т-лимфоцитов, изменяется как клеточный, так и гуморальный иммунитет [7]. Иммунная система у больных СД продолжает исследоваться, но некоторые вопросы клеточного иммунитета и неспецифической резистентности организма, имеющие весомое практическое значение, у этой категории больных, до настоящего времени изучены недостаточно.

Поэтому мы поставили перед собой цель оценить состояние иммунной системы у больных с осложненными формами СДС на основании гемограмм, обработанных с помощью компьютерных программ.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 332 больных с СД 2 типа, которые получали лечение в эндокринологическом и хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД » г. Красноярск» и хирургическом отделение № 2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», г. Красноярск. Больные были в возрастной группе от 38 до 82 лет, средний возраст больных составил 60 (37; 69) лет. Из них 25 (7,5 %) больных находились в возрасте до 45 лет, 112 (33,7%) больных были в возрасте 46–70 лет и 195 (58,7%) пациентов были старше 70 лет. По половому составу больные были распределены следующим образом: 144 мужчины и 188 женщин. Практически у всех больных сахарным диабетом 2 типа имелась сопутствующая патология. Ретинопатия выявлена у 37% больных, нефропатия — 37%, полинейропатия — 80%, избыточная масса тела и ожирение диагностировано у 60% обследованных больных, у 40% больных выявлены сердечно-сосудистые заболевания, включающие гипертоническую болезнь, хронический облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, церебральный атеросклероз, ишемическую болезнь сердца. Таким образом, не вызывает сомнений необходимость согласованного комплексного и персонифицированного подхода к лечению пациентов с СДС с привлечением широкого круга специалистов (эндокринологов, неврологов, подиатров, ортопедов, ангиохирургов, кардиологов и т.д.) на базе многопрофильного лечебного учреждения с широкими диагностическими и лечебными возможностями. Обследовано 265 (79,8%) больных с нейроишемической формой СДС и 50 (15%) больных с нейропатической формой СДС, с ишемической формой СДС было 7 (2,1%) больных. По давности заболевания сахарным диабетом больные распределены на группы: до 5 лет — 41 (12,3%) больной; до 10 лет было 112 больных (33,7%); более 10 лет — 179 (53,9%).

С целью определения формы СДС проводили анализ жалоб (оценивали интенсивность болей, наличие перемежающейся хромоты, парестезий, слабости, утомляемости); обращали внимание на внешний вид стопы (состояние кожи: цвет, температуру, наличие гиперкератозов, натоптышей, наличие язвенно-воспалительных процессов и микотических изменений); определяли степень нейропатии по шкале нейропатического симптоматического счета (НСС) путем оценки вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности, пальпаторно и с помощью УЗДГ артерий нижних конечностей оценивали ишемический компонент.

У 123 (37%) больных имелись трофические язы стоп. Хирургические вмешательства требовались 19 больным с поражениями нижних конечностей: у одного пациента (0,3%) была выполнена ампутация на уровне пальцев стопы; ампутация по Шапару выполнена у 7 (2,1%); на уровне нижней трети бедра у 2 (0,65%); на уровне верхней трети бедра — 9 (2,7%).

У больных с сахарным диабетом, осложненным СДС, исследованы типы реакции иммунной системы и её характеристики на основе интерпретации развёрнутого анализа крови с помощью компьютерной программы «РАКИ» Данная программа позволяет предварительно определить состояние иммунной системы и уровень реактивности врождённого и адаптивного иммунитета. При введении показателей лейкоцитарной формулы крови программа выполняет перерасчёт процентных показателей в абсолютные и определяет такие показатели, как тип реакции (ТР) иммунной системы: активация адаптивного иммунитета (АА); активация врождённого иммунитета (АВ); инертность адаптивного иммунитета (ИА); ареактивность иммунной системы (Т); угнетение иммунной системы (ИД); характеристика типа реакции (ХТР) иммунной системы: активация лимфопоэза (АЛ), ассиметричная стимуляция гранулопоэза (НЛ), нормореакция (Н), недостаточная активация лимфопоэза (АГ), декомпенсированный лейкопоэз (Д). Характеристику типа реакции определяли как соотношение процентного и абсолютного количества лимфоцитов в крови пациента. Этот показатель свидетельствует о характере иммунной системы и механизме реакции костного мозга, формирующего соответствующее состояние иммунной системы (цитировано, по методическим рекомендациям «Развёрнутый анализ крови, иммунология»; авторы: Борисов А.Г., Савченко А.А., Навицкий А.И., Регистрация заявки программу ЭВМ №2017616414 от 26.03.2017).

Для статистической обработки данных использовали метод вариационной статистики. Параметрические данные были в виде M±σ, непараметрические — Ме (25%; 75%). Относительные частоты представлены со стандартной ошибкой доли (% ± S). Для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий χ² или (при необходимости) двусторонний критерий Фишера. Значимость (p) различий считали достоверным при Р равным или меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

У 332 больных СД 2 типа, осложненным СДС, установлено 4 типа реакции иммунной системы. У 158 (47,9±4,6 %) больных определена активация врожденного иммунитета (АВ). Данная реакция иммунной системы считается нормальным или физиологическим типам реакции; у 129 (38,8±4,2 %) больных определено угнетение иммунной системы (ИД); у 42 (12,6±2,5 %) больных — активация адаптивного иммунитета (АА); и у 3 (0,9±0,33 %) больных определена ареактивность иммунной системы (Т). Такой тип иммунитета определяется как патологический фатальный.

При анализе связи соотношений типов реакции иммунной системы и их характеристик с полом, сочетание типа реакции «активация адаптивного иммунитета» с характеристикой «ас-симетричная стимуляция гранулопоэза» определяется только у женщин (p = 0,008), а сочетания типа «активация врождённого иммунитета» с характеристикой «ассиметричная стимуля- ция гранулопоэза» и типа «угнетение иммунной системы» с характеристикой «декомпенсированный лейкопоэз» чаще выявлена у мужчин (что, однако, не является статистически значимым при данном объёме выборки; p = 0,206 и p = 0,096, соответственно) (табл. 1).

Таблица 1

Исходные характеристики и типы реакции иммунной системы у больных с СД 2 типа, осложненным СДС, в зависимости от пола

ТР	ХТР	Количество сочетаний	Женщины	Мужчины
Абс (%±S)
АВ 132 (39,7%±4,6)	НЛ	60 (18,0%±3,7)	30 (9,0%±2,4)	30 (9,0%±2,4)
	Д	72 (21,7%±3,8)	36 (10,8%±2,7)	36 (10,8%±2,7)
АА 90 (27,1%±4,2)	АЛ	90 (27,1%±4,2)	45 (13,5%±2,6)	45 (13,5%±2,6)
Т 2 (0,6%±0,1)	НЛ	2 (0,6%±0,1)	2 (0,6%±0,1)	0
ИА 110 (33,1%±4,7)	ЛГ	110 (33,1%±4,7)	73 (21,9%±3,8)	37 (11,1%±2,5)
Все 332 (100,0)		332 (100,0)	188 (56,6%±7,8)	144 (43,4%±6,2)

Таблица 2

Исходные характеристики и типы реакции иммунной системы у больных с СД 2 типа, осложненным СДС, в зависимости от давности заболевания

ТР	ХТР	До 5 лет	От 5 до 10 лет	Более 10 лет
Абс (%±S)
АВ 132 (39,7%±4,6)	НЛ	1 (0,3%±0,1)	6 (1,8%±0,6) *	26 (7,8%±2,4)*
	Д	15 (4,5%±1,3)	38 (11,4%±2,9) *	46 (13,8%±4,4) *
АА 90 (27,1%±4,2)	АЛ	7 (2,1%±0,7)	30 (9,0%±2,4) *	53 (15,9%±3,7) *
ИА 110 (33,1%±4,7)	АГ	12 (3,6%±0,6)	38 (11,4%±2,9) *	60 (18,0%±3,7) *
Т 2 (0,6%±0,1)	НЛ	1 (0,3%±0,1)	0	1 (0,3%±0,1)
Все 332 (100.0)		36 (10,8%±2,7)	112 (33,7%±5,2)	186 (56,0%±5,7)

Примечание: *различия достоверности по сравнению с больными

СД с давностью заболевания до 5 лет, при р<0,05.

При исследовании типа реакции иммунной системы у больных СД 2 типа, осложненным СДС, в зависимости от давности заболевания у большинства пациентов была выявлена активация врожденного иммунитета, наиболее выраженная у больных с давностью заболевания более 10 лет. Ассиметрич-ная стимуляция гранулопоэза статистически значима была выше у больных с давностью заболевания больше 10 лет. Обращает на себя внимание, что у 99 больных с активацией врожденного иммунитета выявлен декомпенсированный лейкопоэз, значимо больше больных с декомпенсированным лейкопоэзом выявлено в группе больных с манифестацией заболевания больше 10 лет. У 110 больных СД определена инертность адаптивного иммунитета и у двух больных — ареактивность иммунной системы, причем у всех больных выявлена инертность адаптивного иммунитета с недостоверной активацией лимфопоэза. Таким образом, при сравнении подгрупп в зависимости от давности заболевания, выявлено патологическое состояние иммунной реакции у пациентов в группе с давностью заболевания более 10 лет, что составило 186 пациентов (56%) (табл. 2).

При исследовании типов реакции иммунной системы у больных СД II типа, осложненным СДС, в зависимости от формы СДС у 28 больных нейропатической формой СДС выявили инертность активации иммунитета, сочетающегося с недостаточной активацией лимфопоэза. Больше всего больных с таким типом иммунитета было в группе больных с нейрои-шемической формой СДС (табл. 3).

Таблица 3

Исходные характеристики и типы реакции иммунной системы у больных с СД 2 типа, осложненным СДС, в зависимости от формы СДС

ТР	ХТР	Ишемическая форма	Нейропатическая форма	Нейро-ишемическая форма
Абс (%±S)
АВ 132 (39,7%±4,6)	НЛ	1 (0,3%±0,1) *	1 (0,3%±0,1) *	48 (14,5%±3,4)
	Д	3 (0,9%±0,3) *	5 (1,5%±0,5) *	74 (22,3%±8,7)
АА 90 (27,1%±4,2)	АЛ	1 (0,3%±0,1) *	16 (4,8%±1,2) *	73 (21,9%±8,2)
ИА 110 (33,1%±4,7)	АГ	2 (0,6%±0,1) *	28 (8,4%±2,9) *	80 (24,0%±8,8)
Т 2 (0,6%±0,1)	НЛ	0	0	2 (0,6%±0,1)
Все 332 (100.0)		7 (2,1%±0,7)	50 (15,0%±2,2)	265 (79,8%±6,7)

Примечание: *различия достоверны по сравнению с больными с нейроишимической формой СДС, при р<0,05.

Заключение

Таким образом, активация врожденного и активация адаптивного иммунитетов определена в 86,7±2,8 % из всех типов реакции. У больных СД 2 типа, осложненным СДС, определены реакции в виде «угнетения иммунной системы» в количеств 33,1±4,7 % от всего числа исследуемых пациентов. По всей видимости, это один из важных моментов, полученных в ходе предварительной оценки состояния иммунной системы больных СД.

Доказано что у больных с СД 2 типа, осложненным СДС, иммунная система страдает, а интерпретация развернутого анализа крови при помощи компьютерной программы «РАКИ» дает возможность определить у больных с сахарным диабетом, осложненным СДС, индивидуальный тип реакции иммунной системы. Безусловно, при определении на основе развернутого анализа исходного типа реакции в виде ареактивности иммунной системы требует детального исследования состояния иммунной системы, топической иммунодиагностики и персонифицированной коррекции иммунитета у больных СД. Методика предварительного определения типа реакции иммунной системы и их характеристик при СД, осложненным СДС, проста в использовании, не требует дорогостоящего оборудования и может быть использована для прогноза заболевания и планирования хирургической тактики.