Характеристика изменений артериального давления и нарушений сердечного ритма у больных с метаболическим синдромом

ЛВ мировой популяции населения около 25% или 1,7 млрд. человек страдают лишним весом, а более чем у 312 млн. человек отмечается выраженное ожирение [1, 2]. Общепризнанно, что ожирение выступает в качестве фактора риска множества заболеваний [3]. Полагают, что масса тела является значимым фактором, влияющим на функциональное состояние организма, способствующим, в частности, развитию вегетативной дисфункции. В значительной мере это относится к лицам относительно молодого возраста с метаболическим синдромом (МС), поскольку известно, что в период полового созревания нередко развиваются нейроэндокринные нарушения с разви- тием синдрома вегетативной дисфункции [4-6].

В качестве одного из частых проявлений патологии сердечно-сосудистой системы при МС выступают изменения артериального давления (АД) и нарушения ритма сердца, что было продемонстрировано в ряде исследований [7, 8]. Показано, что ожирение является фактором, предрасполагающим к развитию фибрилляции предсердий (ФП) [9-12].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения особенностей колебаний АД и нарушений сердечного ритма у пациентов с избыточным вестом. При этом, как известно, оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) предоставляет возможность охарактеризовать признаки дисбаланса активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Применение такого подхода позволяет определять адаптивные резервы и стрессоустойчивость организма, а также выявлять больных с высоким риском сердечнососудистых осложнений, осуществлять контроль эффективности и безопасности назначаемой терапии.

Цель работы – анализ суточных уровней артериального давления и вариабельности сердечного ритма у больных с признаками метаболического синдрома.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе учебно-терапевтического корпуса Азербайджанского медицинского университета. В период с 2013 по 2016 гг. проспективно обследовано 364 пациента в возрасте от 20 до 80 лет (200 мужчин и 164 женщины) с впервые диагностированным МС. Больные были разделены на группы в соответствии с возрастом от 20 до 40 лет – 104 пациента, 41-60 лет – 131 больной, 61 год и старше – 129 пациентов. Для изучения особенностей течения МС у этих категорий больных было проведено клиническое обследование с изучением жалоб и анамнеза пациентов, использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов обследования.

В исследование включали пациентов с различными проявлениями МС: избыточным весом и/или ожирением разной степени, абдоминальным ожирением (АО), артериальной гипертонией (АГ), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и/ или сахарным диабетом второго типа (СД2), дислипидемией (ДЛП). Критериями исключения пациентов из исследования являлись: симптоматические гипертензии, нестабильная стенокардия, фибрилляция предсердий, наличие признаков сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, хронические неспецифические заболевания легких, заболевания почек и печени. В исследование также не включали больных, получающих постоянную медикаментозную терапию по поводу гипертонической болезни, стенокардии напряжения или СД 2 типа, а также принимающих глюкокортикоиды, пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, употребляющих более 50 г алкоголя ежедневно.

Для диагностики метаболического синдрома использовали определение Международной Федерации Диабета (2005), согласно которым для диагностики МС в качестве главного компонента рассматривается абдоминальное ожирение:

• •    абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см, в сочетании с двумя и более компонентами из нижеперечисленных:

• •    артериальная гипертензия: уровень САД >130 мм рт. ст. и/или ДАД >85 мм рт. ст.;

• •    гипертриглицеридемия, при концентрации триглицеридов >1,7 ммоль/л;

• •    низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности <1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин;

• •    гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л.

С целью диагностики аритмии, гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия (ЛП), электрической нестабильности миокарда оценивали следующие параметры:

• •    интервалы RR, PQ, QRS, QT, QTC;

• •    амплитуду и полярность зубцов Р, R, S и Т;

• •    нарушение фазы реполяризации конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и альтернация зубца Т).

Интервал QTс, корригированный с частотой сердечных сокращений (ЧСС), определяли по формуле Базетта:

QTC = QT / корень квадратный из RR (1)

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру производилось с помощью системы «Cardiomax» (США) по стандартной методике с целью диагностики пароксизмальных форм аритмии, нагрузочной и безболевой форм ишемии. Регистрировались отведения V2, V5 и avF. Учитывались средняя, минимальная и максимальная ЧСС в дневной, ночной период и за сутки, циркадный индекс, основной ритм и нарушения ритма: наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность с градацией степеней по Lown-Wolff, динамика ST-T в период покоя и на фоне нагрузки, диагностически значимые изменения сегмента ST ишемического типа, эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Циркадный индекс (ЦИ) рассчитывали как отношение средних значений дневного ЧСС в минуту к среднему значению ночного ЧСС в минуту. Циркадный индекс является достоверным прогностическим показателем состояния гемодинамики, отражающим влияние симпато-адреналовой системы на сердце.

В рамках суточного мониторирования ЭКГ изучали вариабельность сердечного ритма (ВСР) по методу спектрального анализа вариационной пульсометрии Баевского P.M. с построением динамического ряда кардиоинтервалов (тахограмма) с последующей оценкой параметров временного (интервало-грамма) и спектрального анализа ВСР (спектрограмма) [13].

Анализ показателей ВСР позволил оценить вегетативный тонус и наличие дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), поскольку известно, что развитие МС сопровождается снижением вагусной активности и нарушениями баланса влияний ВНС на синусовый ритм в пользу симпатического отдела. Эти изменения соответствуют таковым, наблюдающимся в ранние сроки развития ИБС и НТГ/СД 2 типа [14].

ВРС оценивали по коротким 5-минутным интервалам на суточной записи в состоянии бодрствования и в период сна, при этом рассматривали следующий параметры:

• •    SDNN – стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R;

• •    PNN50 – различия между очередными интервалами R-R, превышающие 50 мс, в%.

Также изучали параметры спектрального анализа ВСР с расчетом спектра мощности колебаний в трех частотных диапазонах: 0,004-0,08 Гц (очень низкие частоты – VLF); 0,09-0,16 Гц (низкие частоты – LF); 0,17-0,5 Гц (высокие частоты — HF). Диапазон очень низких частот отражает функциональное состояние надсегментарных структур; диапазон низких частот – активность симпатического отдела, диапазон высоких частот – активность парасимпатического отдела ВНС на сегментарном уровне.

Оценку показателей проводили с учетом плотности мощности спектра каждого частотного диапазона (VLF, LF, HF), их относительных (нормализованных) значений и коэффициента отношения мощности спектра низких и высоких частот (K=LF/ HF), характеризующего соотношение симпатических и пара--------------------------------------------------1 31 I симпатических влияний на синусовый ритм.

Оценивая результаты инструментальных методов диагностики, использовали следующие диагностические критерии поражения сердца:

• 1.    ЭКГ критерии нарушения сердечного ритма и электрической нестабильности миокарда (31):

• •    ЧСС менее 60 и более 90 ударов в минуту;

• •    признаки аритмии (нарушение автоматизма, проводимости, возбудимости);

• •    нарушение фазы реполяризации QRST (конечной части желудочкового комплекса – депрессия сегмента ST и альтернация зубца Т).

• 2.    Критерии вегетативной дисфункции, оцениваемые с помощью суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и с помощью вариационной пульсометрии:

• • изменения параметров временного и спектрального ана-

• Таблица 1. Уровни показателей артериального давления у пациентов с МС в различных возрастных группах M (SD)

Показатели	Возраст
	20 – 40 лет n = 104	41 – 60 лет n = 131	61 – 80 лет n = 129
АДс, мм рт. ст.	130,4±2,6	145,2±5,6 *	156,9±3,5*#
АДд, мм рт. ст.	86,6±1,7	89,3±3,7	96,2±4,1*#

Примечание:

• * - различия достоверны (при р<0,05) по критерию Манна-Уитни по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 20-40 лет;

• #    - различия достоверны (при p<0,05) по критерию Манна-Уитни по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 41-60 лет.

лиза с учетом времени суток и возраста пациента;

• •    величина ЦИ менее 1,24 и более 1,38.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ STATISTICA 10 (США). Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ 2(хи-квадрат) для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей для независимых выборок после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения (критерий Колмогорова-Смирнова) и применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень при проверке статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты оценки среднего значения АД за сутки у пациентов с МС разного возраста, а также показатели АД в разное время суток приведены в таблице 1. Максимальные средние значения суточного систолического и диастолического АД зафиксированы у больных возрастной группы 61-80 лет: систолическое АД – 156,9±3,5 мм рт. ст., диастолическое АД – 96,2±4,1 мм рт. ст. Уровни этих показателей были значимо выше, чем у обследуемых первой и второй групп (р<0,01).

Распределение больных МС с различными вариантами реак-

Таблица 2. Распределение пациентов с МС в зависимости от уровней артериального давления

Варианты суточных ритмов АД	Возрастные группы
	20 – 40 лет n = 104		41 – 60 лет n = 131		61 – 80 лет n = 129
	абс	%	Абс	%	абс	%
Dipper	77	74,0	42	32,0*	28	21,7*
Non-Dipper	11	10,6	68	51,9*	51	39,5*#
Night-Peakers	5	4,8	16	12,2*	50	38,8*#
Over-dippers	11	10,6	5	3,8	-	-

Примечание:

• *    - различия достоверны (при р<0,05) по критерию χ ² по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 20-40 лет;

• #    - различия достоверны (при p<0,05) по критерию χ ² по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 41-60 лет.

ции АД представлены в таблице 2. Всего у 71 пациента (19,5%) выявлена извращенная реакция АД – ночное увеличение (Night-Peakers), при этом максимальное количество таких пациентов было в группе 3 – у больных старше 61 года (38,8%). Значение этого показателя было достоверно выше, чем в группах 1 – 4,8% и 2 – 12,2% (р<0,05).

Другие типы нарушений АД – Non-Dipper наблюдались достоверно чаще у пациентов второй группы (51,9%) по сравнению с соответствующей частотой у больных первой и третьей групп, где значение этого показателя составило соответственно 10,6% (p<0,05) и 39,5% (p<0,01).

Нормальная динамика артериального давления – Dipper была выявлена у абсолютного большинства пациентов младшей возрастной группы – в 74% случаях, доля таких обследуемых была достоверно выше, чем во второй и третьей группах, где значения этого показателя составили соответственно 32,0 и 21,7% (p<0,05).

Результаты анализа данных холтеровского мониторирования у пациентов с МС представлены в таблице 3. Выявлен ряд достоверных отличий значений временных и частотных показателей в зависимости от возраста больных. Так, в старших возрастных группах отмечено увеличение участков ритмо-граммы с малой вариабельностью интервала RR и уменьшение участков с нормальной вариабельностью RR-интервалов, о чем свидетельствовало снижение значений PNN50 и SDNN (отражающих циклические компоненты, ответственные за вариабельность сердечного ритма в течение периода записи).

У пациентов старшей возрастной группы уровень PNN50 составил 17,8±3,1%, что было значимо выше, чем во второй группе (p<0,05), а значение SDNN составило 50,9±18,7 мс и было достоверно ниже соответствующих показателей первой и второй групп (р<0,001). Уровни этих показателей у обследуемых старше 60 лет были ниже по сравнению с таковыми у пациентов в возрасте 41-60 лет (соответственно 59,3±15,5 мс и 15,9±2,6%) и у больных первой группы, соответственно 61,8±19,3 мс и 17,9±3,0% (р<0,05). Выявленные различия па-

Таблица 3. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ пациентов с МС в различных возрастных группах M (SD)

Показатели	Возраст	1	2
	20 – 40 лет n = 104	41 – 60 лет n = 131	61 – 80 лет n = 129
Ps днем, уд/мин	75,4±8,4	79,0±9,0 *	82,7± 6,3 *#
Ps ночью, уд/мин	60,6±6,2	66,5±4,1 *	69,1±10,8 *#
Циркадный индекс (ЦИ)	1,20±0,11	1,19±0,13	1,15± 0,14 *#
VLF, мс2	1332,6±198,0	1368,3±328,4	1210,4±250 *#
LF, мс2	643,7±97,5	581,9±63,6*	479±70,4 *#
HF, мс2	395,9±61,9	226,3±41,6*	129,8±35,3 *#
TP, мс2	2422,4±252,9	2035,7±331,8*	1836,5±185,8 *#
LF/HF	1,76±0,06	2,67±0,08*	2,97±0,5 *#
NLF,%	28,6±1,3	27,9±4,9	29,4±0,5
NHF,%	16,4±1,9	10,5±1,2*	7,1±1,2 *#
SDNN, мс	61,8±19,3	59,3 ±15,5	50,9±18,7 #
PNN 50,%	17,9±3,0	15,9±2,6*	17,8±3,1 #

Примечание:

• * - различия достоверны (при р<0,05) по критерию Манна-Уитни по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 20-40 лет;

• # - различия достоверны (при p<0,05) по критерию Манна-Уитни по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 41-60 лет.

раметров ВСР свидетельствуют о снижении доминирования парасимпатического отдела вегетативной нервной системы над симпатическим в старших возрастных группах пациентов с МС по сравнению с более молодыми обследуемыми. Как известно, значительное снижение уровней PNN50 и SDNN свидетельствует о неблагоприятном дальнейшем прогнозе заболевания и повышенной вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений.

Подтверждением снижения активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы лиц с МС в старших возрастных группах явилось как уменьшение показателя мощности волн высоких частот (HF), так и повышение значение показателя «симпато-парасимпатического» баланса (LH/HF). У пациентов третьей группы значения HF оказались значимо ниже (126,0±30,2 мс2), а соотношение LH/HF – выше (3,8±0,1), чем у обследуемых первой и второй групп (р<0,001), что свидетельствовало о более выраженном превалировании тонуса симпатического звена ВНС у больных в возрасте 61-80 лет по сравнению с более молодыми обследуемыми. У пациентов второй группы с МС мощность волн высоких частот (HF) была значимо ниже (226,3±41,6 мс2), а отношение LH/HF – выше (2,67±0,08), чем у пациентов первой группы (р<0,001).

У пациентов третьей группы также было снижено значение показателя, отражающего гуморальные влияния на сердечный ритм - величина мощности спектра очень низких частот (VLF) (1175±169 мс2). У этих больных был достоверно ниже, чем в первой и второй группах показатель полной мощности спектра

Таблица 4. Распределение пациентов с МС разных возрастных групп по вариантам отклонений показателей холтеровского мониторирования ЭКГ

Варианты ВРС	Возрастные группы
	20 – 40 лет n = 104		41 – 60 лет n = 131		61 – 80 лет n = 129
	абс	%	абс	%	абс	%
Еs/п	33	50,1	86	65,6*	95	73,6*
Es/ж	9	8,6	85	64,9*	122	94,5*#
L-W I	7	6,7	48	36,6*	51	39,5*
L-W II	2	1,9	29	22,1*	53	41,1*#
L-W III	-	-	7	5,2*	11	8,5*
L-W IV	-	-	1	0,8	7	5,4
ST seq. 1.5 мм Снижение.	4	3,8	54	41,2*	97	75,2*#

Примечание:

• * - различия достоверны (при р<0,05) по критерию χ ² по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 20-40 лет;

• # - различия достоверны (при p<0,05) по критерию χ ² по сравнению с соответствующими показателями в группе обследуемых в возрасте 41-60 лет.

TP (выступающий в качестве суммарного критерия нарушений ВРС), его значение составило 1783±170 мс2. Аналогичная тенденция наблюдалась у пациентов второй группы: значения VLF и TP составили, соответственно, 1368,3±328,4 и 2035,7±331,8 мс2, и были значимо ниже таковых у более молодых обследуемых – пациентов первой группы, где их значения составили, соответственно, 1332,6±198 и 2422,4±252,9 мс2 (р<0,001).

Оценка среднего значения пульса в дневное и ночное время показала более высокие значения этих показателей у обследуемых третьей группы, составив Ps днем – 80,0±7,9 уд/мин и Ps ночью – 70,0±10,5 уд/мин, что было достоверно выше соответствующих показателей у пациентов первой и второй групп (р<0,001).

Известно, что снижение значения ЦИ этого показателя ниже 1,2 является неблагоприятным изменением, наблюдающимся при заболеваниях, связанных с вегетативной «денервацией» сердца, и сопряжено с плохим прогнозом, особенно у больных группы риска, в том числе при МС, синдроме удлиненного интервала QT, прогрессирующей сердечной недостаточности, диабетической вегетопатии и др. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение циркадного индекса выше 1,5) связано с повышенной чувствительностью сердечного ритма к симпатической стимуляции и отмечается у больных с идиопатической суправентрикулярной и желудочковой тахикардией, при первичной легочной гипертензии и ряде других заболеваний.

Анализ показал, что значение ЦИ у пациентов старшей возрастной группы было значимо ниже (1,14±0,12), чем у больных первой и второй групп, составив, соответственно, 1,2±0,11 и 1,19±0,13 (р<0,001). Сравнение значений ЦИ у обследуемых групп 1 и 2 не выявило значимых отличий. При этом отмечено повышение уровней дневного Ps и ночного Ps (до 79,0±9,0 и 66,5±4,1 уд/мин) у пациентов второй группы по сравнению с обследуемыми первой группы, где значения этих показа телей составили, соответственно, 75,4±8,4 и 60,6±6,2 уд/мин (р<0,001). Выявленные изменения сердечного ритма больных МС свидетельствуют о неблагоприятных изменениях вегетативной регуляции сердечной деятельности с увеличением их возраста.

Отмечено, что у значительной доли пациентов с МС наблюдаются экстрасистолы, особенно, желудочковые. Оценка их характера и частоты показала статистически значимое увеличение частоты как предсердных, так и желудочковых экстрасистол, во второй и третьей группе по сравнению с соответствующими показателями у пациентов первой группы (р<0,001). При этом у обследуемых третьей группы частота желудочковых экстрасистол была выше, чем во второй группе, значения показателя составили, соответственно, 122,0±94,5 и 85,0±64,9 (р<0,001).

Следует отметить, что с повышением возраста обследуемых наблюдалось увеличение частоты прогностически неблагоприятных желудочковых экстрасистол. Так, в третьей группе относительное количество желудочковых экстрасистол третьей и четвертой градаций (L-W III и L-W-IV) составило соответственно 11 (8,5%) и 7 (5,4%) случаев (табл. 4). У пациентов второй группы указанные экстрасистолы отмечены, соответственно, в 7 (5,3%) и 1 (0,8%) случае. В первой группе экстрасистолы высоких градаций не наблюдались ни в одном случае. Экстрасистолы низких градаций (L-W I и L-W II) чаще выявлялись в старших возрастных группах. В третьей группе относительная частота желудочковых экстрасистол L-W I и L-W II составила, соответственно, 39,5% и 41,1%, эти значения были достоверно выше чем у пациентов первой группы, соответственно – 6,7 и 1,9% (р<0,01). При этом у обследуемых второй группы частота указанных экстрасистол (L-W I и L-W II) была выше, чем в первой группе (р<0,05).

Другой особенностью данных, полученных в ходе суточного мониторинга ЭКГ обследуемых с МС, явилась частота эпизодов депрессии сегмента ST более 1,5 мм. В третьей группе отмечено 97 таких случаев (75,2%), что было достоверно выше, чем у пациентов второй и первой групп, где значение этого параметра составило, соответственно, 54 (41,2%) и 4 (3,8%) случая (р<0,05).

Таким образом, при оценке показателей суточного мониторирования ЭКГ у обследуемых можно сделать заключение, что с увеличением возраста пациентов с МС неуклонно возрастает частота выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность метаболического синдрома во многих странах мира приобрело характер эпидемии [15]. Показана высокая вероятность развития у больных с МС структурных изменений сердца [6]. Известно, что у таких пациентов с высокой частотой наблюдаются нарушения ВРС, исследование которой позволяет оценить активность различных отделов вегетативной нервной системы. Изменения ВРС выступают в качестве прогностического маркера летальных исходов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [16-19]. В то же время дискутируется вопрос, изменения какого вида активности (симпатической или парасимпатической) выступают в качестве определяющих в развитии дисфункции ВНС при МС.

Проведенный в рамках нашего исследования анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с МС показал, что с увеличением возраста больных возрастает частота выявления факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе нарушений ритма сердца. Полученные нами данные согласуются с результатами ряда авторов. Так, в работе Кратнова А.Е. и др. была изучена вариабельность ритма сердца у 131 мужчины с МС в возрасте от 29 до 60 лет без ишемической болезни сердца. Авторы показали, что наличие метаболического синдрома у мужчин сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы со снижением симпатических влияний на сердце (уменьшение показателей LF и VLF) [6].

В исследование Казидаевой Е.Н., Веневцева Ю.Л. было включено 103 молодых человека 16-27 лет (средний возраст 18,5±0,3 года), из которых 49,5% имели нормальную массу тела, 21,4% - повышенную, 14,6% – ожирение. В группе с ожирением циркадианный индекс ЧСС был значимо ниже на фоне снижения вариабельности ритма сердца за счет волн всех трех диапазонов, при этом чаще встречались нарушение процессов реполяризации и синдром апноэ сна [5].

В целом исследователи сходятся в том, что на сегодняшний день использование новых биоинформационных методов позволяет применять системный подход с целью идентификации нарушений нейровегетативной регуляции сердечной деятельности, что в полной мере относится к больным с проявлениями метаболического синдрома. Интегративные характеристики ВРС указывают на наличие ряда выраженных нарушений вегетативной регуляции у таких пациентов, при этом маркерами изменений ВРС выступают показатели TP, VLF, LF.

ВЫВОД

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения больных с признаками метаболического синдрома с проведением регулярных обследований на предмет выявления у них признаков нарушений состояния сердечно-сосудистой системы, в частности артериального давления и сердечного ритма. Вышеизложенное подтверждает необходимость проведения дальнейших углубленных исследований по выявлению факторов, влияющих на изменения ритма сердца у пациентов с избыточным весом.

Раскрытие конфликтов интересов. Автор заявляет об отсутствии финансовых или других потенциальных конфликтов интересов.