Характеристика микрофлоры пациентов онкологического профиля с постоперационными инфекционными осложнениями

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), – это любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, которые поражают больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки [Тутельян, Акимкин, Марьин, 2019]. Особенно остро проблема ИСМП стоит в отделениях хирургического профиля. В Пензенской обл. в 2020 г. зарегистрировано 837 случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, из них 37.8% – в хирургических стационарах [О состоянии …, 2021].

Бактерии обладают высокой пластичностью и способностью быстро приспосабливаться к различным условиям обитания. В медицинских учреждениях различного профиля возможно формирование определенного микроценоза, представители которого способны вызывать инфекционные осложнения у пациентов. На формирование микроценоза лечебных учреждений влияет микрофлора пациентов, сотрудников лечебных учреждений и объектов окружающей среды. Необходимо учитывать, что в отделениях разной направленности формируется определенный набор микроорганизмов, зависящий от вида хирургического вмешательства [Правосудова и др., 2016; Кудлай и др., 2022]. Кроме того, микрофлора лечебных учреждений постоянно подвергается воздействию антимикробных препаратов. В связи с этим микробный пейзаж отделения, устойчивость бактерий к антимикробным препаратам могут меняться. Мониторинг микрофлоры в отделениях лечебных учреждений является обязательным методом профилактики ИСПМ [Светличная и др., 2014; Захватова и др., 2022].

Цель настоящей работы - анализ микрофлоры пациентов с постоперационными инфекционными осложнениями.

Материал и методы исследований

Работа выполнена на базе отделения абдоминальной онкологии Онкологического диспансера г. Пензы. С 2017 по 2021 г. было зарегистрировано 83 случая послеоперационных осложнений в этом отделении. У пациентов были изучены мазки из ран, брюшной полости, трахеи и дренажей.

Посев клинического материала проводили на плотные питательные среды (кровяной агар, агар Эндо, Сабуро, ЖСА, ЦПХ-агар) и в среды обогащения (глюкозный бульон, полужидкую модифицированную среду СКС-199).

Оценку биологических свойств и антибактериальную чувствительность выделенных бактериальных штаммов осуществляли по общепринятым методикам, регламентирующим работу микробиологической лаборатории [Определение чувствительности …, 2015, 2018]. В процессе идентификации штаммов использованы наборы реагентов «Пластина биохимическая, дифференцирующая энтеробактерии (ПБДЭ)» (ООО «НПО «Диагностические системы», Россия), «Пластина биохимическая, дифференцирующая стафилококки (ПБДС)» (ООО «НПО «Диагностические системы», Россия) и микробиологический анализатор VITEK 2 – compact («bioMérieux», Франция). Определение чувствительности к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом проводили на среде Мюллера–Хинтона с помощью аппарата для определения стандарта мутности бактериальной взвеси (DensiChek plus «bioMérieux», Франция) и дисков с антибиотиками (BIOANALYSE, Турция и Mast Group Ltd., Великобритания).

Статистическую обработку данных выполняли, используя ᵪ2.

Результаты и их обсуждение

Распределение различных групп микроорганизмов в патологическом материале у пациентов отделения абдоминальной онкологии в течение 2017-2021 гг. представлено на рис. 1. В указанный период в патологическом материале преобладала грамотрицательная микрофлора (р<0.05). Повышение числа выделенных штаммов микроорганизмов в 2018 г. связано не только с ростом количества пациентов с постоперационными осложнениями (ПОИ) (см. рис. 1), но и c формированием полиинфекций (таблица).

Количество случаев послеоперационных осложнений и полиинфекций в 2017-2021 гг. [The number of postoperative complication and polyinfection cases in 2017-2021]

Показатель	2017	2018	2019	2020	2021
Количество случаев ПОИ	18	25	11	7	22
Количество полиинфекций	5	17	6	3	11

Рис. 1. Распределение микрофлоры (%) в патологическом материале у пациентов отделения абдоминальной онкологии в течение 2017-2021 гг.

[Distribution of microflora in 2017-2021]

В обследованном материале грамотрицательные бактерии были представлены следующими видами: Acinetobacter baumannii , Citrobacter braakii , Enterobacter asburiae , E. cloacae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , P. putida , Proteus mirabilis , Serratia liquefaciens , Stenotrophomonas maltophilia . В 2017 г. доминировали представители Kl. pneumoniae (35%, р < 0.01) и E. coli (23%, р < 0.01), в 2018 г. – Kl. pneumoniae (47%, р < 0.01) и E. coli (34%, р < 0.01), в 2019 г. – E. coli (40%, р < 0.01) и A. baumannii (20%, р < 0.01), в 2020 г. – E. coli (31%, р < 0.05) и Kl. pneumoniae (25%, р < 0.05), в 2021 г. – E. coli (45,5%, р < 0.01) и A. baumannii (18%, р < 0.01).

Грамположительная микрофлора в 2017-2021 гг. была представлена в основном энтерококками ( E. faecalis , E. faecium и E. gallinarum ) и стафилококками ( S. hominis , S. haemolyticus , S. sciuri , S. epidermidis , S. aureus ) (рис. 2). Кроме того, были выделены Corynebacterium xerosis , Streptococcus parasangunis .

Формирование микробиоценоза в отделении абдоминальной хирургии объясняется тем, что при операциях на брюшной полости представители нормальной микрофлоры кишечника (энтерококки, энтеробактерии) могут выйти за пределы своего обычного ареала. Присутствие Kl. pneumoniae ассоциировано прежде всего с аппаратами искусственной вентиляции легких, и представители данного вида встречаются у пациентов, переведенных в отделение реанимации.

Полученные за пять лет данные позволяют предположить, что в дальнейшем ведущими патогенами у пациентов этого отделения могут стать грамотрицательные микроорганизмы из семейства Enterobacteriaceae .

На формирование микроценозов в лечебных учреждениях влияют различные антибактериальные препараты, которые используются как для лечения, так и для профилактики инфекций. Главной чертой госпитальных штаммов бактерий является множественная резистентность к различным группам антимикробных препаратов [Сухорукова и др., 2019]. В связи с этим нами был проведен анализ чувствитель- ности к антимикробным препаратам у штаммов E. coli, которые выделялись у пациентов этого отделения в течение каждого года.

Рис. 2. Распределение грамположительной микрофлоры (%) в патологическом материале у пациентов отделения абдоминальной онкологии в течение 2017-2021 гг.

[Distribution of gram-positive microflora (%) in 2017-2021]

На рисунке 3 представлено количество резистентных штаммов (в %) к определенному антибактериальному препарату. В анализ включены препараты из группы цефалоспоринов (цефтазидим, цефтази-дим/авибактам), пенициллинов (ампициллин, амоксициллин/клавуланат), карбапенемов (меропенем), сульфаниламидов (триметоприм/сульфаметоксазол), тетрациклинов (тайгециклин) и фторхинолонов (ципрофлоксацин).

■ 2017 132018 12019 Я2О2О 02021

Рис. 3. Количество (%) выделенных штаммов E. coli , резистентных к антимикробным препаратам [Number (%) of E. coli strains resistant to antimicrobials]

В течение изученного периода сохранялась чувствительность выделенных штаммов E. coli к цефтази-диму/авибактаму, представляющим собой комбинированное антибактериальное средство, сочетающее антибиотик – цефтазидим и ингибитор бета-лактамаз – авибактам. Синтез бета-лактамаз – ферментов, которые разрушают бета-лактамное кольцо антибиотика и инактивируют его, является наиболее часто встречающимся механизмом антибиотикорезистентности [Осипов и др., 2013]. Кроме того, у выделенных штаммов E. coli сохранялась чувствительность к тайгециклину и меропенему. Соответственно, эти препараты рекомендованы для лечения и профилактики постоперационных осложнений в отделении абдоминальной онкологии.

Выводы

• 1.    В отделении абдоминальной онкологии в течение 2017-2021 гг. из патологического материала от пациентов с послеоперационными осложнениями преимущественно выделялись грамотрицательные бактерии.

• 2.    Представители Kl. pneumoniae , E. coli и A. baumannii являлись ведущими патогенами.

• 3.    Выделенные штаммы E. coli были резистентны к воздействию цефтазидима, ампициллина, амокси-циллина/клавуланата, триметоприм/сульфаметоксазола, ципрофлоксацина и чувствительны к тайгецик-лину, меропенему и цефтазидим/авибактаму.

• 4.    Для профилактики постоперационных осложнений в отделении абдоминальной онкологии необходимо продолжить микробиологический мониторинг, усилить контроль за грамотрицательной микрофлорой (так как предполагается, что она будет оставаться ведущим этиологическим агентом ПОИ в этом отделении) и использовать для лечения и профилактики послеоперационных осложнений, вызванных E. coli , тайгециклин, меропенем и цефтазидим/авибактам.