Характеристика системы гемостаза при дистракционном остеосинтезе

Автор: Аранович А.М., Трофимова Е.В., Базарный В.В.

Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii

Статья в выпуске: 4, 2004 года.

Бесплатный доступ

В статье проанализирована динамика изменений показателей системы гемостаза при дистракционном остеосинтезе у пациентов с субъективно недостаточным ростом. Выявлено, что дистракционный остеогенез характеризуется фазными изменениями гемокоагуляционного потенциала.

Дистракционный остеосинтез, гемостаз, тромбоциты

Короткий адрес: https://sciup.org/142120751

IDR: 142120751

Текст научной статьи Характеристика системы гемостаза при дистракционном остеосинтезе

Сокращение сроков лечения ортопедических больных является одной из основных задач практической медицины в настоящее время, решить которую возможно при наличии надежных критериев качества репаративного остеогенеза, способных дать лечащему врачу возможность прогнозировать его течение и вводить соответствующие корректировки на этапах лечения. В этой связи исследовалось большое количество биохимических, клинических, иммунологических показателей [1, 2, 4].

Комплексных исследований системы гемостаза при удлинении конечностей методом чреско-стного дистракционного остеосинтеза (ЧДО) ранее не проводилось, хотя в 80-х годах прошлого века в лаборатории экспериментальной травматологии и ортопедии РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова были выполнены работы по изучению изменения коагулологических показателей в процессе удлинения костей у животных [8]. Интерес к гемостазиологическим исследованиям возрос в последнее время, когда расшири- лись представления о процессе свертывания крови, основанные на приоритете взаимодействия активаторов и ингибиторов коагуляции, больше стало известно о структуре, синтезе и функции факторов свертывания, деградации фибрина, роли тромбоцитов [3, 6, 7, 11, 12]; были пересмотрены взгляды на механизм ответа системы гемостаза на воспалительный процесс [5] и механическую травму [9]. Внедрение в широкую практику стандартизированных коагулологических методик, а также возросший методологический уровень исследований позволяет более полно изучить изменения, происходящие в системе гемостаза при дистракционном остеосинтезе, оценить их взаимосвязь с остеогенезом, а также использовать новые способы прогнозирования течения репаративного остеогенеза, основанные на гемо-стазиологических тестах.

Цель настоящей работы - оценить динамику изменений показателей системы гемостаза при дистракционном остеосинтезе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 16 соматически РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова по поводу здоровых пациентов обоего пола, находившихся в субъективно недостаточного роста с целью его уве- личения. Средний возраст пациентов составил 27,3±8,1 года, величина среднего удлинения, которое осуществляли методом ЧДО - 6,7±1,8 см.

Исследование крови проводили при поступлении пациента в клинику, на третьи-пятые сутки после операции, на 10-14-е сутки дистракции и через месяц после начала фиксации.

Использовались следующие методы исследования системы гемостаза:

1. Тромбоцитарный гемостаз: определение времени кровотечения (по Шитиковой); подсчет количества тромбоцитов в крови на гематологическом анализаторе «Медоник Са-470» (Швеция) и фазовоконтрастным методом; исследование агрегационной функции тромбоцитов (в качестве индуктора агрегации использовали аденозиндифосфат (АДФ) в концентрации 0,5 мкМ и 5 мкМ, адреналин - 10 мкг/мл, коллаген - 20 мг/мл, рис-томицин 10 мг/мл, а также оценивали спонтанную агрегацию) и определение фактора Виллебранда на автоматизированном анализаторе агрегации «Биола-230 LA» (Россия) - классическим по Борну и методом лазерной индикации размеров формирующихся агрегатов.
2. Коагуляционный гемостаз: определение времени свертывания цельной крови по Сухареву, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), определение содержания фибриногена в плазме по Клауссу (коагулометр Start-4 фирмы Roche, Германия).
3. Определение маркеров внутрисосудистого свертывания – ортофенантролиновый тест по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту.
4. Физиологические антикоагулянты: определение активности антитромбина III по Abil-gaard, скрининг нарушений в системе протеина С («Парус»–тест).
5. Исследование фибринолитической системы: Х11а - зависимый эуглобулиновый лизис, эуглобулиновый лизис при активации стрептокиназой, определение плазминогена с применением хромогенного субстрата.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исследование показало отсутствие различий в количестве тромбоцитов на всех этапах лечения, при этом наблюдалось изменение их функциональной активности, связанное с оперативным вмешательством. Так, в послеоперационном периоде наблюдалось повышение спонтанной и 0,5 Мкм АДФ индуцированной агрегации тромбоцитов - наиболее чувствительного показателя функциональной способности тромбоцитов. Значения указанного параметра возвращались к дооперационным на 10-14-й день дистракции. Эти данные согласуются с результатами других авторов [10].

Использование в качестве индукторов агрегации больших доз АДФ, адреналина, коллагена, ристомицина не привели к изменению агрегации тромбоцитов. Выявилось достоверное укорочение длительности кровотечения на всех этапах лечения, что также связано с повышением функции тромбоцитов.

Уровень фактора Виллебранда, являющийся маркером повреждения сосудистой стенки, в течение периода наблюдения достоверно не изменялся.

В работе использовали реактивы фирмы "Roche Diagnostics" (Франция) и "Технология-Стандарт" (Россия).

Пробы венозной крови получали утром натощак из локтевой вены в пластиковые пробирки с антикоагулянтом. Кровь стабилизировали 0,11М цитрата натрия в зависимости от величины гематокрита. Богатую тромбоцитами плазму получали центрифугированием при 1000 об/мин (160 g) в течение 7 мин., бедную - центрифугированием при 3000 об/мин (1400 g) в течение 15 мин. Для исследования активности тромбоцитов на двухканальном лазерном анализаторе агрегации готовили суспензию тромбоцитов с фиксированным количеством тромбоцитов, равным 2,5 x 10 5 клеток в 1 мкл. Исследование проводили в течение двух часов от момента взятия крови.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием модуля "Непараметрическая статистика" к программе Excel. Динамику показателей оценивали по критерию Вилкок-сона-Манна-Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ

Оперативное вмешательство и последующая дистракция, продолжающаяся 2,5-3 месяца в зависимости от величины удлинения, закономерно вызывали активацию внутрисосудистого свертывания крови, о чем свидетельствовало значительное повышение уровня растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в послеоперационном периоде, на этапе дистракции и постепенное его снижение, но не восстановление на этапе фиксации.

Исследование коагуляционного звена гемостаза показало достоверное и длительное повышение уровня фибриногена в послеоперационном периоде и периоде дистракции, что отражает как острофазовую реакцию организма на механическое повреждение и длительное раздражение, так и изменение коагуляционного потенциала. Указанные сдвиги возвращались к исходному уровню лишь на этапе фиксации, когда завершались активные процессы остео- и коллагеногенеза.

Тромбиновое время - один из наиболее чувствительных тестов, заметно удлинялся относительно контроля на этапе фиксации, что корре- лировало и с другими тестами – АПТВ и ПВ. Это связано, возможно, с некоторым истощением факторов свертывания в процессе дистракционного остеосинтеза.

Динамическое наблюдение за физиологическими антикоагулянтами в процессе ЧДО показало снижение в послеоперационном периоде функциональной активности антитромбина III в связи с его потреблением в результате оперативного вмешательства и восстановление ее к 10-14-м суткам дистракции. Скрининг нарушений в системе протеина С не выявил изменений в сравнении с дооперационными значениями на протяжении всего периода наблюдения.

При исследовании фибринолитической системы наблюдали удлинение в послеоперационном периоде XIIа - зависимого эуглобулинового лизиса и снижение индекса резерва плазминогена; эти показатели не вернулись к доопера-ционным значениям на протяжении всего периода наблюдения. Определение плазминогена с применением хромогенного субстрата на всех сроках исследования не отличались от доопера-ционных значений. Это некоторое противоречие в полученных результатах объясняется разным методологическим подходом к оценке фибринолитической системы.

Таблица 1

Показатели гемостаза при дистракционном остеосинтезе

Показатели, сроки исследования	Медиана	25-й процентиль	75-й процентиль	*p
длительность кровотечения, сек
до операции	120	60	157,5
3-5-е сутки после операции	60	37,5	60	0,030
10-14-е сутки дистракции	52,5	41,25	67,5	0,007
1 месяц фиксации	45	30	60	0,003
спонтанная агрегация, опт. ед.
до операции	0,71	0,6125	0,97
3-5-е сутки после операции	1,93	0,855	2,805	0,011
10-14-е сутки дистракции	0,47	0,355	1,165	0,359
1 месяц фиксации	0,69	0,395	2,045	0,076
АДФ, 0,5 мкМ, опт. ед
до операции	2,015	1,625	2,5125
3-5-е сутки после операции	3,44	3,14	4,31	0,030
10-14-е сутки дистракции	1,875	1,6625	2,37	0,275
1 месяц фиксации	2,565	1,58	4,4875	0,250
фибриноген, г/л
до операции	2,66	2,44	3,1	4,45x10^-5
3-5-е сутки после операции	5,6	4,2	6,15	4,45x10^-5
10-14-е сутки дистракции	3,9	3,25	3,9	0,001
1 месяц фиксации	3	2,825	3,25	0,096
РФМК, х10^-2мг/мл
до операции	3	3	3	2,24х10^-6
3-5-е сутки после операции	16	10,5	18	2,24х10^-6
10-14-е сутки дистракции	6	4,75	7,25	1,19х10^-5
1 месяц фиксации	3,75	3	5,625	0,016
антитромбин III,%
до операции	109	100	115
3-5-е сутки после операции	89	82	109	0,02
10-14-е сутки дистракции	100	91	109,5	0,144
1 месяц фиксации	97,5	85	117,75	0,192
плазминоген, %
до операции	74,95	59,55	85,775
3-5-е сутки после операции	84,2	75,8	96,4	0,132
10-14-е сутки дистракции	73,9	67,725	103,5	0,318
1 месяц фиксации	77	70,975	91,8	0,96
Х11а-зав. эуглобул. лизис, мин
до операции	5	5	5	1,76х10^-6
3-5-е сутки после операции	13	11	23	1,76х10^-6
10-14-е сутки дистракции	13	10	21	2,78х10^-6
1 месяц фиксации	9	7	11	4,97х10^-5
Индекс резерва плазминогена, %
до операции	100	94	100	1,14х10^-5
3-5-е сутки после операции	75	71	80,25	1,14х10^-5
10-14-е сутки дистракции	83,5	72,25	87	6,22х10^-5
1 месяц фиксации	81	79,25	84,25	0,003

Примечание: * - значение p приводится в сравнении с дооперационными значениями.

Таблица 2

Показатели, cроки исследования	Медиана		25-й процентиль		75-й процентиль		*p
Показатели, cроки исследования	К	П	К	П	К	П	*p
АПТВ, сек до операции	38	38	36,5	36	39	43	0,33
3-5-е сутки после операции	37	36	36	33,5	39,25	38	0,14
10-14-е сутки дистракции	39	38	37	33,5	40	40,5	0,21
1 месяц фиксации	38	40	35	37	39,5	40	0,07
ПВ, сек до операции	12,6	12,3	12	12	15	14,6	0,33
3-5-е сутки после операции	13	13	12,2	12,5	13,6	13,8	0,34
10-14-е сутки дистракции	13,4	13,5	12,2	13	14,5	14,3	0,28
1 месяц фиксации	12,6	13	12,5	12,6	14	14,7	0,09
ТВ, сек до операции	14,3	14,5	14	14	15	15	0,31
3-5-е сутки после операции	14	14	14	14	14,5	15	0,5
10-14-е сутки дистракции	14,3	15	14	14	14,5	15	0,17
1 месяц фиксации	14	15	14	14,5	14,3	15,5	0,008

Примечание: * - значение p приводится в сравнении с данными контроля; К - контрольное время; П - время образования сгустка у пациентов.

Показатели коагуляционного звена гемостаза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, дистракционный остеогенез характеризуется фазными изменениями гемокоагуляционного потенциала. В частности, особенностью послеоперационного периода является стереотипная острофазовая реакция. Пери- од дистракции сопровождается активацией процесса свертывания крови. Практически полное восстановление гемостазиологических показателей происходит во время фиксации.

Статья научная