Хирургическая коррекция митральной недостаточности из миниторакотомии

Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального клапана (МК). Особого внимания среди них заслуживает пролапс митрального клапана (ПМК), являясь патологией лиц молодого трудоспособного возраста. Хотя стандартным доступом при операциях на МК является срединная стернотомия, все больше кардиохирургов проявляют интерес к миниинвазивной коррекции данной патологии.

Материал и методы:

С января 2013г. по июнь 2017г. в нашем центре прооперировано 105 пациентов по поводу недостаточности МК. Большинство пациентов – мужчины (n=55, 52%), средний возраст – 45,3±11,4 лет. Степень митральной недостаточности перед операцией составляла 3,35±0,5. Фракция выброса (ФВ) 61±6,9% без исходного нарушения локальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). Средний предоперационный функциональный класс сердечной недостаточности (ФКСН) по NYHA 2,36±0,56. У пациентов исходно не отмечалось случаев печеночной либо почечной недостаточности, в анамнезе не было сахарного диабета. Степень операционного риска по шкале EuroSCORE2 в среднем составила 2,04±3,3%. Все пациенты оперированы в условиях комбинированной анестезии (общая и продлённая односторонняя паравертебральная на уровне хирургического доступа). Интубация левого главного бронха выполнялась двухпросветной эндобронхиальной трубкой типа Роберт-Шоу. Оперативный доступ осуществлялся в 4-м межреберье справа через перед-нее-боковую миниторакотомию (средняя длина разреза 5,2 ± 1,1см.). Подключение аппарата искусственного кровообращения производилось через бедренные артерию и вену в правой паховой области (открытое выделение, средняя длина разреза 2,9 ± 0,9см.) и правую внутреннюю яремную вену (пункционная канюляция по Сельдингеру). Пережатие аорты осуществлялось зажимом Chitwood (Scanlan International, Inc, St Paul, MN, USA). Кровяная холодовая кардиоплегия подавалась антеградно в корень аорты. Доступ для визуализации МК осуществлялся через левое предсердие (ЛП). Для профилактики воздушной эмболии в рану постоянно подавался углекислый газ со скоростью 2л/ мин. Деаэрация сердца проводилась через ЛП при его наполнении, а также через кардиоплегическую канюлю.

Результаты:

ПМК наблюдался у 94 из 105 пациентов (89%), подвергшихся ми-ниинвазивной коррекции недостаточности МК. Тот или иной вид пластики МК удалось произвести у 92 пациентов (87,6%). При этом, триангулярная резекция сегмента Р2 МК была выполнена 32 пациентам, 14 пациентам производилась пликация сегмента Р2. У 15 пациентов была выполнена имплантация искусственных хорд, 14 пациентам выпялась пластика МК по Alfieri («край-в-край»), а 7 пациентам - пластика МК по Alfieri с имплантацией нео-хорд. Во всех случаях пластика МК дополнялась имплантацией жестких колец. Использовались кольца Sorin, Edwards, Medtronic, SJM (средний размер имплантированного кольца составлял 34мм). Операции протекали стандартно. Общее время операции составило 201,1±22,3 мин., время искусственного кровообращения (ИК) - 97,2±25,8 мин., время ишемии миокарда – 59,4±15,9 мин. Среднее время искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) после операции составило 72,6±53,1 мин., объем отделяемого по дренажам - 165,1±79,8 мл., а средняя продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии – 24,2±9,5 часа. На 5-6 сутки после проведения миниинвазивной коррекции недостаточности МК по данным эхокардиографии достоверно уменьшились конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ, размеры ЛП. Достоверно снизился ФКСН по NYHA (исходно - 2,36±0,56, на 6 сутки – 1,51+0,4). Осложнений со стороны торакотомной раны не было. Летальность составила 0%. Средняя продолжительность нахождения в стационаре после операции 6,8±3,5 дня.

Заключение:

Как показывают полученные нами результаты в раннем послеоперационном периоде, выполнение пластики МК из правосторонней миниторакотомии в условиях ИК - это безопасная и эффективная процедура лечения недостаточности МК. Она позволяет сократить продолжительности ИВЛ и время пребывания в отделении интенсивной терапии, уменьшить кровопотерю и необходимость гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде, несмотря на относительно продолжительное время ИК и время ишемии миокарда, а также общее время операции. После миниинвазивной хирургии МК не было летальности. При этом, отмечалось относительно небольшое количество осложнений на фоне превосходного косметического эффекта и более быстрого возвращения пациентов к нормальной физической активности.