Хирургическая реабилитация пациента с ложным суставом большеберцовой кости на фоне хронического остеомиелита (клиническое наблюдение)

Проблема лечения хронического остеомиелита имеет выраженную социальную значимость, обусловленную длительной потерей трудоспособности, значительными материальными затратами на лечения каждого пациента, большинство которых – это лица трудоспособного возраста. По данным различных авторов, данная патология является причиной выхода на инвалидность у 50-60% пациентов [1, 2, 3].

Инфекционный неспецифический воспалительный процесс костной ткани занимает одно из лидирующих положений в структуре осложнений у пациентов травматолого-ортопедического профиля. По данным литературы, до 31% случаев откры-

• ^a E-mail: koctas1976@mail.ru

• ^b E-mail: sergos83@rambler.ru

• ^c E-mail: yubarabash@yandex.ru

• ^d E-mail: о andreevich2009@yandex.ru

• ^e E-mail: pasha.zuiev@mail.ru

тых переломов конечностей осложняются развитием остеомиелита. Среди неблагоприятных исходов хирургического лечения закрытых переломов и других патологий опорно-двигательной системы послеоперационный остеомиелит достигает 22,4%. Необходимо отметить, что у 15–45% пациентов остеомиелит принимает хроническую форму течения заболевания [4, 5, 6, 7].

Литературные данные свидетельствуют о том, что длинные трубчатые кости нижних конечностей являются наиболее частым объектом поражения остеомиелитическим процессом. По данным клинических наблюдений, в 35% случаев остеомиелит диагностировался в бедренной кости, а в 33% случаев – в большеберцовой кости [8, 9, 10].

В лечении больных с хроническим остеомиелитом преобладает комплексный подход, сочетающий в себе хирургический дебридмент остеомиелитического очага, системную этиотропную антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, а также различные методы физической медицины [2, 3, 4, 8, 9].

Для хирургической реабилитации пациентов с несросши-мися переломами и ложными суставами большеберцовой кости на фоне хронического инфекционного воспаления наибольшее распространение получил чрескостный остеосинтез, который обеспечивает прочную внеочаговую фиксацию сегмента конечности, и при необходимости дает возможность выполнить замещение дефекта кости после радикальной хирургической санации [11, 12, 13]. В последние десятилетия в практику внедряется интрамедуллярная фиксация инфицированных ложных суставов с использованием специальных стержней с антибактериальным покрытием [14, 15]. Внутрикостная фиксация может использоваться в комбинации или последовательно с аппаратом внешней фиксации [16, 17], однако при использовании внутренних конструкций сохраняется высокий риск рецидивов инфекции в зоне ложного сустава [18].

В современной травматологии вопрос выбора способа фиксации сегмента при лечении хронического остеомиелита остается открытым, в настоящее время отсутствует единое мнение об универсальной методике оперативного лечения данного заболевания.

Цель – демонстрация возможности использования монола-терального стержневого аппарата внешней фиксации при выполнении билокального чрескостного остеосинтеза при радикальном хирургическом лечении длительно существующего ложного сустава большеберцовой кости, осложненного хроническим остеомиелитом.

Клиническое наблюдение

Приводим клиническое наблюдение пациента Р., 47 лет, который обратился в отделение гнойной хирургии НИИТОН СГМУ в 2015 году с ложным суставом правой большеберцовой кости на уровне границы средней и нижней трети диафиза, свищевой формой хронического остеомиелита большеберцовой кости в стадии обострения. Пациент дал информационное добровольное согласие на обработку и публикацию персональных данных.

Анамнез. В результате ДТП в 2007 году пациент получил травму правой голени. По месту жительства был диагностирован закрытый перелом диафиза правой большеберцовой кости на уровне границы его средней и нижней трети со смешением отломков, перелом малоберцовой кости на уровне средней трети со смешением отломков, в связи с чем было проведено оперативное вмешательство – открытая репозиция перелома с фиксацией отломков накостной пластиной. Послеоперационный период осложнился глубокой периимплантной инфекцией. Повторно был оперирован по месту жительства, после удаления конструкции выполнялись неоднократные ревизионные операции с удалением патологических фрагментов большеберцовой кости и некротических тканей. Перелом большеберцовой кости не сросся, инфекционный процесс перешел в хроническую форму с периодическими обострениями каждые 8-10 месяцев.

Ортопедический статус. При обращении в клинику пациент передвигался самостоятельно при помощи костылей, с частичной опорой на правую ногу. Правая нижняя конечность укорочена на 2 см за счет варусной деформации голени на уровне средней и нижней трети сегмента. По передней поверхности голени множественные грубые послеоперационные рубцы, свищевое отверстие на уровне нижней трети сегмента с умеренным количеством серозно-гнойного отделяемого. Пальпация голени вызывает боль, отмечалась тугая патологическая подвижность на уровне границы средней и нижней трети большеберцовой кости. Движения в коленном суставе в полном объёме, функция голеностопного сустава ограниченна из-за болевого синдрома.

Бактериологическое исследование. Микроскопия отделяемого свищевого хода показала наличие в ране метициллин-чувствительного золотистого стафилококка (MSSA) с диагностическим титром 105, данные антибиотикограммы свидетельствовали о чувствительности выявленной микрофлоры к большинству антимикробных препаратов.

Рентгенологические данные. По данным рентгенограмм правой голени, выполненных в двух стандартных проекциях, выявлен ложный сустав на границе средней и нижней трети диафиза большеберцовой кости с наличием костного дефекта, распространяющегося на 2/3 диаметра кости, заполненного плотными фрагментами (секвестрами); прилежащая костная ткань склерозирована. Корковый слой на данном уровне утолщен, с ровными, четкими контурами. В мягких тканях по медиальной поверхности мелкие тени костной плотности. Имеется варусная деформация большеберцовой кости в нижней трети диафиза с углом 11, открытым кнутри. В костной структуре средней и нижней трети диафиза следы от металлоконструкций. Определяется неправильно сросшийся перелом средней трети диафиза малоберцовой кости (Рис.1).

Рис. 1. Рентгенограммы костей правой голени в двух проекциях пациента Р. на момент обращения в НИИТОН СГМУ

Предоперационное планирование. Выбор методики хирургического лечения пациента был обоснован на данных анамнеза и результатах клинико-рентгенологических обследований. Учитывалось наличие у больного длительно существующего атрофического ложного сустава, осложненного рецидивирующим хроническим воспалительным процессом с массивным дефектом костной ткани на уровне границы средней и нижней третей диафиза большеберцовой кости, заполненного секвестрами, рубцовые изменения мягких тканей голени. Принято решение о выполнении радикального оперативного вмешательства: сегментарной резекции большеберцовой кости на уровне ложного сустава с последующим замещением дефекта большеберцовой кости путем формирования дистракционного регенерата. Для фиксации и последующего удлинения большеберцовой кости избрана система монола-теральной внешней фиксации с возможностью перемещения свободного фрагмента – Segment Transport MEFiSTO от компании DePuy Synthes.

Оперативное лечение. После необходимой предоперационной подготовки выполнено одномоментное оперативное вмешательство. Для доступа к ложному суставу правой большеберцовой кости выполнен разрез по передненаружной поверхности голени 8 см с иссечением свищевого хода. После обнажения патологической зоны произведена резекция большеберцовой кости на протяжении 6 см до кровоточащей кости, операционная рана и костные фрагменты обработаны системой пульс-лаваж с активным вакуумированием. В проксимальный отдел большеберцовой кости во взаимно перпендикулярных плоскостях введено 3 стержня Шанца, по 2 стрежня установлено в средней и нижней трети диафиза, чрескостные элементы закреплены на модульных элементах, смонтирован монолатеральный стержневой аппарат с исправлением варусной деформации сегмента. Из дополнительного разреза 4 см выполнена косая остеотомия большеберцовой кости на уровне верхней трети диафиза. Осуществлена одномоментная дистракция путем перемещения срединного модуля фиксированными к нему винтами Шанца по центральному резьбовому стержню с формированием диастаза 3 мм на уровне остеотомии большеберцовой кости. В результате выполненных манипуляций получен свободный фрагмент диафиза большеберцовой кости, предназначенный для формирования дистракционного регенерата с целью замещения дефекта большеберцовой кости. Раны ушиты послойно. В зоне резекции большеберцовой кости установлен активный дренаж. В ранние сроки после оперативного вмешательства проводились ежедневные перевязки послеоперационных ран с обработкой места установки чрескостных элементов, антибактериальная терапия согласно данным полученным при бактериологическом исследовании отделяемого свищевого отверстия, физиотерапевтические процедуры направленные уменьшение послеоперационного отека правой голени. Через 5 дней на фоне благоприятно протекающего послеоперационного периода была начата дистракция в зоне остеотомии большеберцовой кости по 0,25 мм 4 раза в день (Рис. 2 А).

А                                         Б

Рис. 2. Рентгенограммы костей правой голени пациента Р. в двух проекциях через 10 суток после выполнения оперативного вмешательства (А) и через 5 месяцев после выполнения оперативного вмешательства (Б)

При выписке из стационара пациенту рекомендовалось: передвигаться при помощи костылей, умеренно нагружая оперированную конечность в пределах 30-50% от массы тела, проводить туалет кожных покровов в области установленных винтов Шанца, а также заниматься лечебной физкультурой для восстановления движений в коленном и голеностопном суставе. При контрольных осмотрах с кратностью в 2 недели пациент периодически жаловался на усиление болевого синдрома, как правило, на фоне поверхностных воспалительных изменений мягких тканей в зоне установки чрескостных стержней. В этом случае дистракция приостанавливалась или замедлялась, проводились перевязки с раствором бетадина, УФО и УВЧ-терапия, назначались антибиотики широкого спектра действия с положительным эффектом.

Общий срок формирования дистракционного регенерата до стыка промежуточного отломка с дистальным составил 5 месяцев (Рис. 2 А). На данном этапе пациент был повторно госпитализирован в стационар для выполнения этапного оперативного вмешательства. Было выполнено удаление рубцовых тканей между отломками большеберцовой кости, вскрытие костно-мозговых каналов, реваскулярующая остеоперфорация концов отломков, одномоментная компрессия. Послеоперационный период без осложнений. Далее была продолжена поддерживающая дистракция по 1 мм в неделю с целью компрессии отломков большеберцовой кости в зоне резекции. Пациенту рекомендовано передвигаться с дополнительной опорой на костыли, полностью нагружая оперированную конечность. Через 10 месяцев после оперативного вмешательства на контрольных рентгенограммах костный регенерат выражен хорошо, отмечались признаки парциального заживления костной раны между дистальным и промежуточным фрагментами большеберцовой кости (Рис. 3 А).

Аппарат внешней фиксации был демонтирован с правой голени через 14 месяцев после выполнения оперативного вмешательства на фоне удовлетворительной рентгенологической картины формирования костного регенерата, отсутствия болевого синдрома и патологической подвижности отломков при выполнении клинической пробы (Рис. 3 Б). В течение 2 месяцев после удаления конструкции пациент передвигался при помощи костылей, постепенно увеличивая нагрузку на правую ногу. Динамическое наблюдение за пациентом в течение 24 месяцев после операции подтвердило, что в результате проведенного хирургического лечения хронический воспалительный процесс большеберцовой кости был полностью купирован, восстановлена опорная функция правой нижней конечности с сохранением

А                                           Б

Рис. 3. Рентгенограммы костей правой голени в двух проекциях пациента Р. через 10 месяцев после выполнения оперативного вмешательства (А), и через 1 месяц после демонтажа аппарата внешней фиксации (Б)

Обсуждение . Применение радикальных методик в хирургическом лечении рецидивирующих длительно существующих инфицированных ложных суставов нижних конечностей позволяет добиться наилучших результатов медицинской и социальной реабилитации пациентов [8, 19].

Ампутация конечности, как вариант радикальной операции при хроническом остеомиелите, применяются в 16,75 % случаев [20]. Альтернативный органосохраняющий метод радикального хирургического лечения – это сегментарная резекция поражённой кости с последующим замещением сформировавшегося дефекта по методу Илизарова [13, 12, 21] .

Благоприятный исход лечения пациента Р. обеспечила агрессивная санация пораженного хронической инфекцией участка большеберцовой кости в виде сегментарной резекции на протяжении 6 см. Восстановление опорной функции конечности с сохранением ее длины было достигнуто за счет замещения сформировавшегося дефекта дистракционным регенератом. Для выполнения билокального чрескостного остеосинтеза, применён внешний фиксатор MEFiSTO. Аппарат имеет легкосплавную цельнометаллическую резьбовую основу, к которой с помощью модульных элементов прикрепляются чрескостные фиксирующие стержни. Устройство обеспечило стабильность сегмента на весь период формирования костного регенерата и заживление костной раны между дистальным и промежу- точным фрагментами большеберцовой кости за счет введения достаточного количества винтов Шанца. Возможность фиксации чрескостных стержней под разными углами на модульных элементах позволила установить их вне зоны рубцовых изменений мягких тканей по передненаружной поверхности голени. Достаточная простота конструкции обеспечила возможность пациенту самостоятельно выполнять дистракцию в аппарате при удлинении промежуточного фрагмента. Монолатеральная компоновка устройства обеспечила возможность восстановления практически полного объёма движений в коленном и голеностопном суставах в период фиксации в аппарате.

Заключение. Приведенное клиническое наблюдение подтверждает, что радикальный подход в лечение инфицированных ложных суставов длинных костей имеет высокий потенциал в реабилитации пациентов с данной патологией. Современные внешние монолатеральные стержневые устройства с возможностью формирования дистракционного регенерата удобны в клиническом применении, и создают достаточно комфортные условия для пациента в период их использования.

Работа выполнена в рамках темы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики травм и заболеваний опорно-двигательной и нервной систем» инициативного плана НИИТОН СГМУ (регистрационный номер АААА-А18-118060790019-0).

Гражданов К.А., Шпиняк С.П., Барабаш Ю.А., Кауц О.А., Зуев П.П., ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТА С ЛОЖНЫМ СУСТАВОМ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ) // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №3. С. 5-10. [Grazhdanov K.A., Shpinyak S.P., Barabash Y.A., Kautz O.A., Zuev P.P., SURGICAL REHABILITATION OF A PATIENT WITH FALSE TIBIAL JOINT AFFECTED BY CHRONIC OSTEOMYELITIS (CASE REPORT). Department of Traumatology and Orthopedics. 2020.№3. pp. 5-10]