Хирургическая тактика при обструктивной ГКМП: миосептэктомия или митральное протезирование?

Цель работы. Сравнить гемодинамическую и клиническую эффективность миосептэктомии (МСЭ) и митрального протезирования в устранении обструкции и сопутствующей недостаточности митрального клапана (МК) у пациентов с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).

Материал и методы:

83 последовательных пациента (55,4% мужчин, средний возраст 49,8±14,5 лет), оперированных с декабря 2007 г. по октябрь 2015 г. Средняя величина пикового систолического градиента (ПСГ) в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) составила 80,7±22,3 мм. рт. ст. 70% пациентов находились в III и IV ФК NYHA. Выраженная (3+ - 4+ ст.) митральная регургитация (МР) выявлена у 75,9% пациентов. Феномен SAM МК регистрировался в 86,7% случаев. В группу 1 вошли 47 пациентов, которым выполнялась МСЭ +/- пластика МК (из них 23 – изолированная МСЭ). Группу 2 составили 36 пациентов, которым выполнялось протезирование МК +/- МСЭ (из них – 8 случаев изолированного протезирования МК).

Результаты:

Контрольные эхо-исследования показали достоверное (p=0,001) снижение ПСГ в ВТЛЖ (14,9±9,6 мм рт. ст. в группе 1 и 11,3±9,5 мм рт. ст. в группе 2), митральной регургитации (≤ 2+ cт.) в обеих группах без достоверных различий между ними как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдалённые сроки. В послеоперационном периоде не регистрировалось значимого (> 1 cт.) SAM. Изолированная расширенная МСЭ (n=39) явилась эффективной в 59% случаев (n=23); в 41% потребовалась повторная остановка сердца для выполнения вмешательства на МК. Достоверно меньшая масса (Me=1,3 гр.) иссечённого миокарда (p=0,003) регистрировалась у пациентов группы 2 (исключая случаи протезирования МК без МСЭ) в сравнении с группой 1 (Me=5,5 гр.). Недостаточно радикальная МСЭ может приводить к неполному устранению обструкции ВТЛЖ и потребовать дополнительно протезирования МК (n=6). Период наблюдения – 41,6±25,8 мес. (min. 4; maх. 98). 90,1% пациентов находятся в I-II ФК NYHA (p<0,001). Кумулятивная 7-летняя выживаемость достоверно ниже (p=0,005) в группе 2: 77% против 100% в группе 1. Все летальные исходы (n=7, из которых 2 госпитальных и 5 от- далённых) произошли в группе 2 (у двух пациентов смерть наступила по протезозависимой причине). 12 случаев нефатальных протезозависимых осложнений зарегистрировано в отдалённом (или госпитальном, n=2) периоде у 11 пациентов этой группы. В группе 1 в отдалённом периоде у 2-х пациентов развились признаки возврата обструкции ВТЛЖ. Первый из них реоперирован через 4,5 года в связи с выраженными клиническими проявлениями обструкции ВТЛЖ. Одна пациентка группы 1 повторно оперирована в связи с развившейся через 1 год после расширенной МСЭ недостаточностью аортального клапана вследствие выраженного фиброзирования створок.

Заключение:

Как радикальный метод хирургического лечения обструктивной ГКМП, протезирование МК ставится под сомнение значительным числом осложнений, реализующихся главным образом в отдалённые сроки, поэтому показания к нему должны быть строгими, а техника выполнения первичной МСЭ – прецизионной. Митральное протезирование показано ряду пациентов с сопутствующей МР дегенеративного характера, когда пластика не может быть проведена вследствие выраженных морфологических изменений клапана, либо в случаях, когда первоочередные хирургические процедуры не приводят к разрешению обструкции ВТЛЖ. Сохранение нативного МК позволяет избежать протезозависимых осложнений и улучшает отдалённую выживаемость. Изолированная расширенная МСЭ ассоциирована с отличной отдалённой выживаемостью и отсутствием необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии.

I177I